心血管麻醉与体外循环-038.瓣膜病

038.瓣膜日期:2006-11-811:21:47浏览数:第三十八 ，1‰0.1‰，但在南美，亚洲，非洲许多发展中国家在1‰以上，有的高达10％－13‰，据估计在有些发展中国家，1500－20001‰以下，可见风湿热仍然是严重危害人类健康的疾病之一风湿热后可导致心脏瓣膜病瓣膜或其附属结95％－9820％－30％合并主动脉病变，5％合并，4－6cm23-3.5cm，约可通过成人三个手指，休息时约有5L血液在心脏舒张期通过此瓣口。由于风湿变使前后瓣叶交界处粘连、融合；瓣20％，血栓一般始于心耳尖部，沿心房外侧蔓延。（约2028Hg,肺静脉高先引起性肺脉压力升以后肺动脉痉挛这是一种偿机制但长,肺动脉干大右室肥扩大右房上升甚引相关闭不全致右心竭及外周静脉血另外于心肌或心肌维化也致右心功不全二瓣狭窄的左室功能大分保持常但13射血分低正常于右室能不或因间隔瓣环、腱索、肌、左房、左室，无论哪一部分发生改变都可发生二尖瓣关闭不全。、左室收缩时，除向主动脉排液外部分血液返流到左房，严重时多达100ml，通过液的来回分流，临床症状主要来自肺静脉高压和低心排血量。在慢程中，只要左心功能尖瓣关闭不全多由于腱索肌断裂或急性功能不全。腱索断裂可发生在原有瓣膜病基础上二尖瓣脱垂外伤及性心内膜炎肌断裂或功能不全可发生在冠心病供血不足，、>（5HgH1000力则充盈下降。动脉瓣窄，由于低排出量起系列床症状。60％－80％，主动脉瓣叶因炎症和肉芽组织形成而增厚，硬化，动脉瓣口漏缝面积只有正常瓣口面积的1/6（即0.5cm2），每分钟也有2－5L血液返流入左段时间内并不上升返流程度和返量多少取决于返流面积左室顺应性外周阻力大小，急性主动脉瓣关闭不全可由于性心内膜炎、主动脉根部夹层动脉瘤或外伤引起。五、狭合或缩短。性有闭锁或Ebstein畸形（下移）。由于瓣口狭窄，血液瘀积六、关闭不并有狭窄。多数为功能性关闭不全，继发于左心病变和肺动脉高压引起的右室肥大和环扩大右室扩大拉大了肌及腱索与瓣叶的距离使之不能闭合收缩期血液返流至右房，器质变在肺动脉高压或一些结缔组织疾病时形成肺动脉瓣环扩大和肺动脉主干扩张导VSD、PDA以及马凡氏综合症，特发性主肺动脉扩张等疾病。由于瓣环扩大，右心容量负 肥大发生相对性关闭不全这种情况下肺动脉瓣及瓣膜本身并无器质病变，第二 X线特X主要X1“”33多是相性关闭全或右心衰竭存4左室不或相对萎缩。5（一）X（一）X1、二尖瓣狭窄＋轻度关闭不全，X线主要或仅表现为二尖瓣狭窄，包括相应的肺循环高压不全存在的X线征象者，仅过半数，的限度更大。3、二尖瓣狭窄＋关闭不全，两组X线征象均较显著，如心脏呈“二尖瓣”型中度增大，（一）X强对检出钙化帮助较大。（一）X（13X常无相应的X线变化，时需着重参考杂音等临床体征。如发现主动脉瓣钙化，同时左七、损X高压反而减轻。但X线所见不能鉴别狭窄或关闭不全、器质性或相对性。较明显的右房增X当受累瓣膜－轻－重时X1、主动脉瓣病变为主心脏呈“主动脉－二尖瓣”型或近似“主动脉”型；如左室增大 3、二尖瓣和主动脉瓣病变均显著心脏呈“二尖瓣－主动脉”型，左心房和左、右心 ⒈MEF斜率减慢<50mm/s。前叶呈方形波，后叶与前叶呈同向运动所见特异性强，但属定性。①2DE二尖瓣口面积<2.0cm2但≥1.5cm2<1.5cm2但≥1.0cm2 大压差降低至一半时所需要的时间（pressurehalftimePHT）与二尖瓣狭窄的程度呈反比。PHTPHT法计算二尖瓣口面积的功能。 正常的双峰、充填，连续多普勒（CW）测通过瓣口血流速度增快，超声多 TEE可从多切面观察二尖瓣及瓣下结构的损害，观察瓣膜增厚、粘连、钙化及瓣膜弹性等。判定左房内血栓尤其左心耳部血栓常需TEE检查。2DE超声：大动脉短轴可辨认瓣叶数目，并可显示瓣膜的增厚，纤维化，钙化，可呈团块PGmean10-25mmHg时为轻度主动脉瓣狭窄PGmean25-50mmHg时为中度主动脉瓣狭窄PGmean>50mmHg时为重度主动脉瓣狭窄关闭不全的意义明显大于2DE，可作为确定的方法。2DE所显示的二尖瓣回声变化往往不明显，重症二尖瓣谱呈宽带型，顶峰园钝，充填，收缩期出现可持续全收缩期的负向频谱，CDFI可检出2DE检查无异常和看不到返流口的异常返流束，二尖瓣返流敏感度高于95％。CDFI在左房内探及起自二尖瓣环的收缩期射流，半定量方法即根据返流束宽度与左20％为轻度，20－40％为中度，⒈主动脉瓣不能合拢M型及二维超声都可显示瓣叶在舒张期不能合拢，不能合拢M型超声可清晰地显示这种图⒋Doppler频谱的异常改变在胸骨旁心尖五腔或胸骨上主动脉长轴图，取样容积置Doppler频谱来估测返流量。定 并呈双峰，第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。P波的电压多正常，有时可因肺动脉高压或狭窄而振幅增高。P波的电轴多在+45度至-30度之间，V1导联的窄患者心房颤动较常见，此时V1导联粗大的f0.1mV，也可提示左心房增大。生，与收缩压水平有关，在心电图发生肥厚的患者中，约有半数收缩压9.3－13.3kPa（70－100mmHg）之间，此时的心电图表现为额面电轴超过+80度，V1导联中R波与S波的比例大于1.0。如果压超过13.3kPa（100mmHg），心电图几乎总显示有肥厚的表现，此时平均额面电轴可超过+150度，右侧心前导联的QRS波群呈qRQR型，T波倒置或双向。度之间者，二尖瓣面积1.3平方厘米以上；电轴在+60度以上者，二尖瓣面积1.3650达因-秒-厘米-5者，电轴常超过+110度。与心电图表现相应，绝大多数患者心电向量图呈肥厚C型，上横面QRS环呈逆钟向运行，终末部位于右、后、上方。只有10％患者心电向量图呈肥厚A型，上横面QRS环呈顺钟向运行，环体主要居右前方，这种表现提示二尖瓣狭窄及肥厚的P向量环的初始部与终末部之间的夹角P向量环的终末部常指向后下方。TQRS环不同向。约50％患者有肥厚的心电图表现，约15％患者有肥厚的心电图表现，为粗大的房颤波。窦性心律患者可有左心房增大或房内传导延缓的表现（P波宽而有切迹，PV1呈双向）。轻度或急性二尖瓣关闭不全患者的心电图通常正常。QRS2.0mV。TQRS环不同向。心电向量图呈双侧心室肥厚或C型肥厚者并不多见，如果出现，则提示伴有严重的肺间壁心肌梗塞”（假性）。没有肥厚的心电图表现，不能除外主动脉瓣狭窄的存在。表现）。左侧心前导联ST段压低超过0.3mV，则提示存在严重的肥厚。严重的单纯性主动脉瓣狭窄患70％到80％有左心房扩大的表现，V1导联P波的负性部分增宽与心电图表相应，严重主动脉瓣狭窄患者的心电向量图常示上横面QRS环呈逆钟向运行，主要位居左后相限，振幅增大。右侧面QRS环位于后上方。IaVL导联以及V3－V6Q波，V1导联中r波相对较小。在疾病的早期，在左侧心前导联中的R波增高而T波多直立，至疾病后期，则T波多呈倒置，且伴有ST段的压低，有时可伴第一度传导阻滞。有症状的慢性主动脉瓣关闭可无肥厚的表现，但常示非特异性的ST段与T波改变。五、狭P波高怂而，在II、V1导联中振幅大于0.25mV，提示右心房扩大。右心房扩大的表现往往比肥厚的表现还突出。由于心房复极的影响（Ta），P－R段可能降低。伴有二尖瓣狭窄的患者，左、右心房都扩大，II、III、aVFP波高、宽、而有切迹，六、关闭不呈肥厚的心电图表现。 膜病中的应用显示明显特点，即由原来的二维图像通过SPECT与重建变成三维图像与态学的。应用门电路心血池断层在瓣膜病的定量测定有：心室容积测定、射血分数、由于门电路心血池断层显像提取的心脏信息是三维的，所以，测定该就更直接、23例心脏病患者的左室容积（包括舒张末期容量与收缩末期容量），并与X线左室造影对比，相关系数为0.91~0.95，与国外相似，本法的优点是无人无痛苦，方法简便。数EF已下降，EF可恢复正常。为了探讨一种能单一反映左室心肌收缩力的收缩末容量”ESP/ESV，特别适合于对瓣膜病心肌收缩力的评估。但测ESP，需要作左心导管，临床常规应用受到限制。Schuler等实验证明：可以用袖带ESPESP（动脉）/ESV，当静脉点滴升压ESP/ESV相关的斜率，当心肌收缩力下RI＝左室SV/右室 RF（%）＝（SV－右室SV）/左室SV×100表38－1 核素法与心导管法RI值对比特异性RigoBoughUrguharKressSorensen史蓉芳等 19561995879618.7%195619953140例，随着人工心脏瓣膜及球囊扩张介入治疗的开展，闭式二尖瓣扩张术日益减少，1991年至1995共做58例。90年以来仅占1.9％。19581995696例,占瓣膜手术7.9％。1976年开展第一例生物瓣替换术，19821995年心量逐年增长，1995727例。，改善全身状况，治疗呼吸道或局灶，纠正电解质紊乱，尤其血钾应调整至接近正常，强β3－7极化液，每天一次。如病情允许手术前一天停用洋地黄或β阻断剂持续用药至术，PaO2由于压力过负荷右室功能致衰药38－2可见心律紊乱对脑血流及冠状血流的影响表38－2 有的药物如对循环有兴奋作用，促使心脏收缩及血压升高，但它增加心肌氧动脉 常用肢体Ⅱ导联，主要观察心律，心率，ST段及T波变化 它变化比较敏感，发现有无缺氧发生剂用琥珀胆碱（司可林），箭毒及佛拉西地。70年代吸入麻醉剂除乙醚外有甲氧氟烷、氟烷、静脉药除硫喷妥钠外有、、γ－羟基丁酸钠（r－OH）、氟哌啶、芬太尼。80年代后将大量芬太尼用于心脏瓣膜手术，吸入淘汰了甲氧氟烷，应用安氟醚、异1986年观察12例双瓣替换手术，其中5例用常规硫喷妥钠诱导，4例发生低血80mmHg以下，1987212－3mg/kg，25％发生血压明显下降，因此瓣膜病诱导不宜采用硫喷妥钠。在异丙酚Ⅲ期临床研究中，1761个单位，1819位麻醉医生共观察24771例，18－血压及心动过缓者为1.2％，低血压发生率随增长而上升，并与心功能，肥胖，并用芬β阻滞剂等密切有关，因此瓣膜病诱导时慎用。第案适用于轻及中等病情，关于肌松剂根据具体情况调整，如心率不快可r－OH代替，芬太尼用量根据血压情况，一旦有下降趋势立即停止，肌松剂也根据情况，选用潘可罗林，卡肌宁，阿端等。可病情，引起血压严重下降或因冠状动脉缺血而发生心律紊乱，为避免加重心动过缓，静注小量维持一定心率，从而维持血压水平。。在一组（12例）瓣膜手术，采用气相色谱一质谱法检测血内芬太尼浓度，诱20μg/kg0.2mg/kg注入外周静脉，1分钟后测得血浆芬太尼浓度可达52.6ng/ml。芬太尼药效存在差异，但一般认为15－60ng/ml已达到有效药物浓度，如芬太尼浓度≥15ng/ml，高血压及心动过速发生率<50％的临床经验，如无其他辅助用药，20μg/kg一般都可达到平稳满意的诱导。。稳，关系到术中和术功能和的恢复。诱导过程，每用一种药都要密切注视用药后机12000以内，但心肌耗氧量明显增 芬太尼，苏芬太尼，。安定挥发性安氟醚，异氟醚，七氟醚。 1、单纯静脉麻醉80年代以来各国普遍应用大剂量麻醉性镇痛药辅以及肌松管系统无害，因而应用广泛。比较起来芬太尼镇痛效能>75－125倍，苏芬太尼>芬太尼5－10倍二者均优于是由于无组织胺不引起血管明显扩张，呼吸抑制作用有助于术后呼吸机的使用，术后延续镇痛作用有利于ICU内的。但如果无或吸入麻醉药的辅助则易有术中，呼吸的抑制作用增加了ICU工作量。2、单纯吸入麻醉在心功能较好的患者可采用吸入麻醉方法，药物有安氟醚、异氟3、静吸复合麻醉发挥麻醉性镇痛药和吸入二者的优点，克服其缺点，复合应用。氟醚，体外循环中可将供气管通过挥发罐吹入氧合器内。 5－10mg20μg/kg0.2mg/kg30μg/kg，10ml/kg1％安氟醚持续到体外循环开始，体外循环运转后停止吸1NORMAC浓度计。结果10.61%2小时，呼出气中安氟醚浓度平均0.71%0.12%16％，即体外841％安氟醚作用缓慢、浓度低、安全，EckenbrechtCPB50μg/kg27－30℃，血液Hct18－2945'±8.9'0.1%,与应用955.8'，9557'。可见应用不同种类人工肺对麻醉产生不同影响，应采取不择瓣膜替换术18例，24－49岁，体重41－70公斤，术前状态及体外循环方法，手术20μg/kg0.2mg/kg，诱导后用微量泵以10ml/kg10－12次/1：2－2.5PaCO230－40mmHg。CPBHct20－2528－301.8－2.4L/min/m2。芬太尼检测采用气相色谱－质谱法用HP－5890B气相色谱与HP5971B质量选择检测联用，平均动脉压明显上升。体外循环使芬太尼浓度下降的原因也进行了探讨，血液稀释是46.8％，但体外循环实测芬太尼浓度却下降7220ng/ml、120ng/ml、，38－3、4表 00表38－4 间38－320ng/ml1'、3'、5'测得芬太尼均为120ng/ml、240ng/ml机器自转后也明显下降。2例体外循环1'、2'、5'、20'取血标本测其中芬太尼浓度，结果见表（38－4），无论加入哪一种浓6例应用鼓泡式肺，6例应用膜肺，结果芬太尼浓度在用往往心功能严重受损，曾统计2年中47例，其中大于40岁占34％，心胸比例大于0.60占70％，许多心功能Ⅲ－Ⅳ级。麻醉用药要根据每例具体病理生理变化选择，心房起着辅助泵作用，每搏量的25％由心房收缩完成，因此影响较醉诱导时用药应100ml2mEq，同时输入硫酸镁增强钾离子的稳定，预防低钾性心律紊乱。1976年开展瓣膜替换术。1981年开始，因替换的瓣膜丧失功能而开展再个别急症入院。应减量。多数患者粘连严重，手术，1例当牵开器牵开切口时，采用股动脉插管灌注，有的静脉也无法阻断，有的由于，主动脉壁及组织脆弱易而首次替换的机械瓣，由于心内膜炎，主动脉根部膨出呈动脉瘤（直径5cm），内膜中层56.4%，除颤复苏也较顺利，有的患者由于粘连，心脏位置固定，安放除颤电极板，遇此情况，一个电极板放于左肩胛下，另一电极板放于心脏表面，用此法，201/3病例需安装心1800ml4200ml600－800ml，明显减少。。高，这种逐渐增多，心脏科医生50岁以上瓣膜手术，术前应进行冠状动脉造术时间要长，而心肌又存在明显缺血性改变，因此心肌保护至关重要物选择及麻醉。 变，心功能代偿程度。（2）选用适当的体外循环方法，既要创造良好术环境，又要保风湿性瓣膜都具有病程长、心功能明显受损特点。术前了解（1）36周以上。（4）营养状抗“O”、C反应蛋白、血沉、肝功能，注意有无传染性肝炎等等。（9）以下应予以充分重视：大于60岁；体质弱；全身一般状态差；合并有重要脏器功能不全如肾功能不全，肝功能不全、高血压、等；心功能Ⅳ级以上，心胸比例大于0.70；左室射血分数（EF）<30%75mm60mm；肺动脉平根据病情体重选择适宜的氧合器。对病情较重、手术时间长的采用血液破坏小、纤颤及左心房附壁血栓，在动脉端应常规安装微栓过滤器（20－40um），减少血衰水肿的准备体外循环开始后放血的管路。体重小、贫血等准备超滤装置。AD血球压在20％25％。常规充：乳酸林液，不充含糖；胶体“70”0.6－10.8B的在B前先全血在回内与预充分开或AD血内加肝素，2000100l500位件进行碱平衡电解质时监测转前则不充碳酸钠及钾、下腔插管，左心手术可用右房二级插管。再次手术粘连游离，难以阻断可采用带气囊静的患者可采用股动、静脉插管。左心是瓣膜手术的关键之一，尤其在主动脉瓣严重关闭不全时，应在体外循环前或心脏停搏前放置好，以保证左心的通畅，预防心室过度膨胀而损伤心肌，造成心脏复苏和低心排，左心还可减少术野血量，为手术创造有利条件，并在心脏复苏前排出心腔内残留的气体，预防气栓；复苏后持续既可达到排气的目的，又可减轻压力，辅助心功能的恢复等多种功能。（二） 持良好的动、静脉平衡，防止过渡或不足，阻断升主动脉前尽可能避免发生或缩短室颤时间，尤其在并行循环暂时不降温的病例。体外循环过程中灌注流量维持在2.0－2.8升/分/平方米，动脉平均压力维持在50－80mmHg左右，如果动脉压力高于90mmHg时应组织灌注情况，持续监测静脉血氧饱和度十分重要，静脉氧饱和度维持在65％－75％，表复差，可利用左心管及主动脉插管进行左心辅助循环，或在辅助循环下安装IABP。 始后，主动脉瓣关闭不全病例应在放置好左心管后才开始降温。降温过程应尽量均匀，双瓣降至26℃左右。同时行冠状动脉旁路移植术降至25℃左右。复温时，注意水温不宜高于血温10℃，温差过大产生微气栓。升主动脉开放前，血温达28℃以上，鼻咽温、直肠温分别达到37℃及35℃停机。3、电解质及酸碱平衡体外循环中钾离子的平衡至关重要，低血钾是最常见的并发症之一。瓣膜术前多已长期服用强心利尿剂，极易发生低血钾。低血钾可导致严重心律3.5－5.5mEq/L0.5mEq/kg分ACT应>750秒。压力。处理后如果灌注压力仍过低才考虑选用作用时间较短的升压药如、阿拉明、苯瓣膜手术心肌保护十分重要，直接关系到术功能的维持，体外循环过程心肌保左心可减低左室容量及左室壁张力，从而减少心室作功，降低氧耗，增加心内膜保证术野清晰。升主动脉开放后，复苏前做好充分左心，防止心室过度充盈，使心脏在预定标准。开放升主动脉钳后，心室纤颤，应尽快除颤，缩短心室纤颤时间。20℃左右。1、灌注途径通常经升主动脉根部灌注；主动脉瓣关闭不全者则切开主动脉后经左、2、种类含钾冷晶体停搏液和氧合稀释血冷停搏液。我院现采用含血冷停搏液（晶：1：4），也有人在停搏液中加入钙拮抗剂、氨基酸等药物，增加心肌保护作用。 氧合器引出的血液与含钾晶体液混合后降温至5－10℃，通过泵灌注到升主动脉根部或左、右冠状动脉，灌注压分别维持在250mmHg及150mmHg。灌注剂量首次为10－15ml/kg，每25－30分钟重复灌注一次，重症者开放升主动脉前可采用温第八 即当身的心瓣膜已重损害无进行修时则将病变膜切除将工心脏瓣））叶完全对合消除返流风湿性狭窄则可行交界切开分离术如下移或其他特殊部分折叠埋入肌内，腱索断裂可用人工腱索移植或用腱索转移术二尖瓣成形术一长，因而有较大的性，在麻醉或降温过程中应防止心律紊乱。“”“瓣”一般来机瓣耐久较好易致血需要终生凝治而生瓣则不植入不易形血栓但久性尚理想，常入１０年瓣膜完率约75。目前选用瓣膜一般原是老年没有凝条件或有倾向的多用物瓣而在６０岁下的年具较好医条件可保持久抗凝则选用械瓣人工的大过大可影响左流出道且有伤的潜在。 Hancock0.2％戊二醛处理后的猪主动脉瓣镶在金属支架上，瓣架无弹性，座环为 Trileaflet）。HancockModel250即为组合瓣并使用弹性架，有效瓣Carpentier－Edwards瓣这是目前世界上用量最大的生物瓣，瓣架弹性合金钢丝制▲Intact瓣其特点是用戊二醛处理过程中使瓣叶不受任何张力，在药物固定后瓣叶 ▲Ionescu－Shiley瓣Ionescu氏首先于1971年创用。此瓣是采用6月－18月的小牛弹性低瓣架，流体力学测试及疲劳试验均优于猪主动脉瓣。BN瓣：阜外医院的牛心包瓣与标准的Ionescu瓣相似，於 枚。十年随诊瓣完好率74.5%。Mitroflow,Edwards,Sorin等牛心包瓣，在防钙化等方面均明显 Bjork－Shily60℃。斜片式机械瓣由于碟片的最大截面已不完全阻挡瓣口中心的血流，故瓣1971年以后，该瓣的金属部分也改用同性碳作基本材料。1975年将碟片加入不透Ｘ线成份可以在植入后看到叶片的运动。Lillehei－Kaster8021mm的瓣▲Medtronic－Hall瓣，它在设计上完全改变了叶片翻动时的轴承机制，叶片不是卡70℃以上，是目前各国普遍应用的机械瓣之一。的支柱结构，减轻了血液涡流，称为"GK瓣"。临床应用3年余，结果满意。St.Jude1977与切口：通常仰卧位，至两侧腋后线以便必要时放胸腔管。胸骨正规经右肺静脉放置左心。一般不在左心尖作切口。。流管位置应适当，并避免过大，使管侧孔吸附于心腔内壁上管前端置于左。2.0cm左右，手术时切口下缘轻轻牵开即可。②主动脉根部较细者采用形斜切口，下端切至无冠瓣－右冠瓣交界处，必要最好的材料是Teflon毡片内衬自体心包，不仅易缝而且不会。10-15ml/kg，30分钟重复一次，心表面冷盐水浸泡，冰屑覆盖，心肌活动完全停止，左二尖瓣切除：以齿钳提起二尖瓣前叶，叶中点距瓣环3～5mm处用尖刀作切口，用弯剪刀沿此切口剪向前后交界，并剪断肌，然后切除后叶及肌。术中注意：（10劈胸骨时于前纵粘连撕右室或房造成者５例暂时或缝止血后快外循完成手均获成功前规使用摆锯未再出过类似情在游离心尖部与心面时可剥入心层而大目前对左心尖作部分离心膈掌握管自心外房，股脉常规插准备。形手术，目前很少同时将三个瓣（二尖瓣、、主动脉瓣）替换。气开放主动脉钳。右房切口均在开放循环后缝合。 1尼20μg/kg，潘可罗林0.2mg/kg，气管内插管。麻醉维持用芬太尼30μg/kg，放入50ml液体1％安氟醚。35cm处观察心电图形，当出现最大P波时为最佳位置，固定导管，将刺激仪与导管尾部连接，刺激脉冲。1窦房恢复时（NT）用比窦房结频稍快的激开始刺激强90101015170次1P<150毫秒。校正窦房结恢复时间（CSNRT）窦房结恢复时间与刺激前对照心率快慢有P－P间隔。正常<550毫秒。窦房结传导时间（SACT）<300判定时，以上三项指标中，凡有一项出现一次异常者为不正常。结果见表。麻醉不正常，体外循环后则全部均不正常，见表38－5表 CPB前CPB张×胡×李×苏赵×9095％。窦房结传导时间（SACT）是窦房传导总时间，表，。，来仍然输入芬太尼却恢复至正常。在同一时期在闭式二尖瓣扩张术也进行了电生2.5%硫喷妥钠及潘可罗林，未用芬太尼，结闭式分离后仍保持正常，可见硫喷妥钠也可使窦房结功能发生异常的结论是，。，。换瓣手术在我国心血管手术中仍占很大比例，1995727年手术总数的22.7%,占体外循环总数的25.6%多数是青壮年，提高医疗水平，保证手术后工作和生活质量至关重要由于传染性肝炎和的减少手术用库血或不用库方法是开展输自体血。曾对比，单瓣替换手术中，需用库血平均860ml，采用输自体血355ml505ml1260ml，采用输自体血后仅需库血405ml，减少855ml，效果非常明显。从至1994年五共在2339例体外循环手术中开展输自体血工作，成年共2116例，其中主要是瓣膜手术。放血过程中无一例发生不良反应或需药物处理。曾在12例换瓣手术，麻醉后体外循环前Swan－Genz导管观察放血前后血流动力学变化，1210869ml，平均每例放血PA，CVP，PCWP，SV，SVI，SW，SWI，CO，CIPVR变化明显，放出自体血后，1211PVR1例增加（P<0.05），肺血管阻力的下降对瓣膜是十分有利的。在另外78例换瓣手术，放自体血前后，用食道超声、动肝素化之前放出自体血，存于枸橼酸抗凝血袋内，置于室温下，CPB后由静脉输入体内。。野失血及体外循环机内余血，将这些血液收集经洗血球机（CELLSAVER）洗涤后，血细血及CPB机器余血术终经洗血球机洗细胞平均每例777±262ml，与未用此方法的换瓣52.5%，效果显著。颤或起搏器停止工作的严重并发症，现将发生病例于后以引起重视（见表38－6）表 13：1传导阻滞术表起搏22：1传导阻滞术表起搏153术表起搏4法乐氏术表起556术前有起搏P波，无QRS波，手换瓣手术，体外循环后安装心表起搏电极，每当用电烙时就发生心室纤颤，Shapiro等也报像，1977年报导经食道二维显像技术，1980年电子换能器的应用，食道超声得。用食道超声检查，随时掌握心功能变化，才合理处理。在瓣膜疾病中它更显示出特有的功能。阜外医院王国干报告在94例风湿性瓣膜病中，平面经食道超声能清晰地显示进行术中监测，术者根据超声结果及时校正手术，使手术达到理想的结果曾将食道超1μm的气栓。Calalang20CPB用食道超声仪，探头放于降主动脉处，结果检出微气栓发生率如外循环插管时100%，插管后试血流100％，CPB开始100％，机器内加入库血100％，CPB5－30'33.3%－47.1%，CPB75'16.7%94.7%CPB。七年代阜外医曾在不断主动脏跳动下行修复也曾19751991（T0.9319931994年在成人曾在临床进行了晶体和含血停跳液对比研究，20例择期换瓣患者随机分为两－3'30'500ml10例，晶体液与血液比为1420mEq/L10ml/kg40－50mmHg，2－3'12－135'、15'时，冠脉血乳酸摄取2小时、24小时、48小5'10'，取左房心肌组织电镜观察，晶体液组开放后10'线粒体基质微粒，嵴断裂或，有空泡样变化，部分膜破裂，出现电子致密10'，线粒体含量下降，肿胀，部分嵴溶解、空Flameng0、1级10'3、484％，而含血2、3822.90±0.832.01±0.78，差别显著。开44.9%60.4%，明显增多。组，每组5只，条件无差别，三组均在常规浅低温CPB下阻断心肌血流90'，心表冰屑，升主动脉灌注停跳液20ml/kg，灌注压8.0－9.3kPa（60－70mmHg）。Ⅰ组（对照组）4－6℃晶体停跳液诱导停搏，每30'重复灌注。Ⅱ组4－6℃晶体液诱导停跳，每30'重复灌注，主动脉开放前36－37℃血停跳液灌注。Ⅲ组，36－37℃血停搏液诱导停跳，立即灌注4－6℃晶体停跳液，每30'重复冷晶体停跳液灌注，主动脉开放前36－37℃血停跳液灌注。结果心开放后1小时Ⅱ、Ⅲ组高于Ⅰ组，Ⅱ、Ⅲ组间无差别。心肌组织二磷酸腺苷（ 动脉开放后1小时Ⅱ、Ⅲ组无变化，Ⅰ组明显降低。心肌组织一磷酸腺苷（AMP），在主1小时，Ⅱ、Ⅲ组高于Ⅰ组（P<0.05）,Ⅱ、Ⅲ组间无区别。心肌组织肌酸磷酸较好地保护心肌代谢、心脏收缩及舒张功能。在动物实验基础上在临床30例换瓣患者10例，Ⅰ组用单纯冷含钾晶体停跳液，Ⅱ组用冷含血停跳液，Ⅲ组是325'，心肌氧、乳酸摄取率Ⅲ组>Ⅱ组>4CKCK－MB漏出量Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组；10'，Ⅰ组损伤最重，Ⅱ组有10％、70％、100％。术后应用多巴胺>2μg/kg/min7、3、2例。以上结果证明含血停跳液优于晶体停跳液，开→冷→温，温→冷→温，在轻或中度病情，单个瓣膜替换时可采用第式；病情较重，阻断心肌血流时间较长（1.5－2小时），可采用第二种方式；病情危重、心功能差，阻断心肌血流>2小时，或同时进行搭桥手术可采用第三种方式。自1979年心脏手术中心室纤颤除颤电量大幅度减少，经临床连续100例摸第十 ICU特瓣膜除瓣膜病变引起的血流动力学改变以外，术前都存在不同程度的心肌功能受以及物的影响，会加重心肌功能损害。术后早期应注意心功能，使之平稳恢复。心脏巨大（甚至心胸比率>0.9）肺脏使之缩小。肺脏通能和换能受到不同程度6－24小时，持续监测患者血气变化，胶体渗透压，选择敏感抗菌素，控制肺部，以减少呼吸道物。100ml以防快速进入体内导致心脏停跳。四、液的观察及处鱼精蛋白。及时输血，补足量维持负压通畅，避免心包填塞。胸液量连续3小时>150ml/小时，无减少趋势，或血液颜色鲜红、温度高，怀疑有活动性，应及时二次左室后壁破裂的可能在快速备血的同时应迅速返回手术室立即建外循环进行修补，器衰竭而。抗凝过量有增加的，抗凝不足有血栓形成和栓塞的。所以换瓣术后及33－6个月，如无者凝血酶原时间（PTT）保持在正常值的1.5倍。活动度（PTA）保持在30－40％。国际标准化凝血酶原时间比率（INR）2.0－3.0。有高危因素者，PTT保2倍。PTA20－30％。INR3.0－4.0。一般首次剂量华佛林6mg，以后根据化验结果和有无征象调整用量。抗凝不足，应用抗生素，可导致菌群失调，引起霉菌，一旦发生很难存活，应注意预防。60次/分，可在手术室70次/654－290％以上为房颤心律，少数术后转为窦性心律也难以维持长，发生立即引起血液动力学的严重失调，常来不及抢救而。如不识别则无法救治，其主要靠观察的临床表现：突然晕厥。发绀，呼吸和无脉等急性循环障碍的征象，同时听诊心脏碟瓣声，或有心脏电活动而无血压。少数病例，经胸外按压、叩击或电除颤后，卡住的瓣叶可被弹开，心跳恢复，循环可缓解，但又重现，一旦， 段××女58岁47.5kg377年，劳累后感严重160次/X0.81，肺血多，心影高度增大；超声心动图示：左房、左1994年择期手术在芬太尼安氟醚静吸复合麻醉下行二尖瓣置换术成形术2400l1200mlH3528℃时阻断升主动脉，体外循环机泵经升主动脉根部1400ml28＃进口机械瓣替换，环缩成形。在开放升主动脉前经主动脉根部灌注32℃含血（血:液＝4:1）停跳液600ml。开放升主动脉脏自动复跳。心肌血流阻断48分钟，辅助循环30分钟，854μg/kg/min0.5μg/kg/min维持。手术历435分。到ICU监护，术后4小时清醒，16小时拔除气管插管，心肺功能平稳，术后一 男28岁65kg重体力劳动悸、气短四年，咳嗽，痰中带血丝，夜间呼吸，一个月来症状明显加重，伴有少尿、浮肿，夜间不能平卧。胸部X片示：心胸比例0.54，双肺淤血，肺动脉段突，左心房显著扩大，左心房食道压迹Ⅱ度。超声心动图示：闭不全、关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级。1995年12月择期手术。在芬太尼、安氟醚麻醉下行二尖瓣、主动脉瓣替换术。麻醉后放自体血400ml，存于室温，术后回输。 A膜式氧合器，国产滤器，常规预充。经升主动脉（24＃）、上、下腔静脉（32＃34＃）插管，建外循环，血液降温，鼻咽温29.4℃，阻断升主动脉，体外循环机泵经主动脉根部灌注含钾冷晶体停跳液750ml，但心脏停跳不满意，改用经左、右冠状动脉灌注氧合血三次，约30分钟左右一次，共1800ml，心电图呈直线。阻断心肌血流100分钟，切开右房、房间隔，切除病变二尖瓣，以27＃机械瓣替换。切除病变主动脉瓣，以23＃机械瓣替换，开放升主动脉后20ws除颤复苏，窦性心律，体外循环时间140分钟。主动脉根部，止血，当时体外循环机尚未手术次2800ml。第二次体外循环阻断心肌血流共100分钟。开放升主动脉后电击三次复苏，体外循环总液体量3750ml，用人工肾滤出体内液体共2100ml。辅助循环后顺利停机。关胸时再次发生，第三次紧急体外循环下止血，阻断心肌血流105分钟，灌注含钾冷停跳液三次共2500ml。剪下主动脉机械瓣，点补片，后重新置入原23＃机械瓣，顺利复苏，辅助循环后停机。体外循环时间158分钟。但主动脉壁吻合处仍有少量，无法再止血故用两块长纱垫止血，闭合胸骨并全层缝合皮肤，送ICU监护。三次体外循环共525分钟，心肌阻断循环共305分钟。手术历时21小时，术中输用库血共3600ml。525分钟（845分），305分钟（55分），21小时，抢救或术，体外循环机应在手术结束，情况平稳后才，这样才抢救118050ml4600ml。在长时间体外循环时不1996年在芬太尼安氟醚麻醉下行二尖瓣主动脉瓣， 选择Medtronic膜式氧合器，微栓滤器，机器预充：乳酸林格液1400ml，血定安1000ml，肝素2000μ常规经升主动脉插管灌注上下腔静脉插管血液降温最低鼻咽27℃，直肠温29℃，阻断升主动脉后，经主动脉根部机器泵灌注含钾冷氧合血1100ml，（晶:血为1:4），30分钟后经左、右冠状动脉灌注含血停跳液共700ml，心肌血流阻断共105分钟，阻断期间共灌注4次，停跳液2500ml回收。清除左房血栓，切除病变二尖瓣置入25＃机械瓣，切除病变主动脉瓣置入23＃机械瓣。开放升主动脉，20ws电击复跳，在心脏跳动并行循环下以29＃生物瓣行替换。辅助循环80分钟，顺利停机。安置起搏器，起搏心律90次/分，体外循环时间共200分钟。停机后以硝酸甘油1.0μg/kg/min，多巴胺3μg/kg/min到ICU监护，术后5小时清醒。术后一天拔除气管插管。无并发症，一个月康复出院。体量，需用其它方法排除多余水分，但应用含血停跳液，2500ml500ml，不但 男40岁57kg13年前无明显原因感劳累悸、气短症状逐渐加重，在当平卧。心电图示：心率110次/分，异位心律，心房纤颤，不正常心电图，完全性右束支传导阻滞；胸部X平片：双肺瘀血，左房右室增大；超声心动图示：二尖瓣增厚、钙化，交界部粘连，开放明显受限，关闭欠佳。瓣口面积0.8cm2，回声偏强，开放正常关闭脉右锁下静脉刺建立均动脉中心脉压在严密监下输入76500，乳酸林格液000780（血液降至鼻咽温27℃，温31℃，断升主脉，灌含钾冷晶体停跳液800。切开房及房隔切除变二尖，置入27进口机瓣，复室1μgkgnm（A）下辅助循环50量平动脉压持在70Hg利心肺机体外循总液量6000，357910到ICU监护，应用药，8小时清醒。主动脉球囊反搏辅助循环共48小时，IABP。无并发症，三周后康复出院。780ml8054分，时心病症状，但很可能合并冠心病，我院放射科观察100例50岁以上瓣膜术前常规冠状动脉造影，结果发现20.9%合并冠状动脉病变。因此中年以上瓣膜，术前应进行冠状动脉造影，即便在50岁以下，但术前有心绞痛等心肌缺血症状也应在术前进行冠状动脉IABP48小时，为术后度过严重心功能不全时期建立了功勋。姚××，男，32岁，38kg。活动悸、气短十年，加重两个月，双肺呼吸音粗，心律不尖部闻及双期杂音，主动脉闻及舒张期杂音。心电图示：不正常心电图，心房纤左心平凸，左、右房及右室大为主，二尖瓣前后叶回声增强。超声心动图示：左心增大10.7g25.816.4秒，凝血酶原活动度1995换术。ACT生理值107秒。体内400u/kg注射后5分钟查ACT400秒，追加肝素5000uACT3902500uACT3905000u400四次追加肝素1000uACT达到630秒才建外循环体外循环前肝素总用量28700单位，平均992u/kg。比一般超出一倍多。选用美敦力膜式氧合器，国产微栓滤器，