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健康状况登记表健康状况登记表健康状况登记表xxx公司健康状况登记表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度健康状况登记表填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度电话住址过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解

□正确□不正确全身状况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟嗜好爱好：嗜好：饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病用药情况用药1用药2用药3其他备注：表格说明：填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完

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