髋关节假体周围骨折的诊治课件

髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治1（优选）髋关节假体周围骨折的诊治（优选）髋关节假体周围骨折的诊治233假体翻修医、患、假体发生率：逐年上升2005~2030髋关节翻修需求增长约167%约572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.假体翻修医、患、假体4关节不稳>脱位>假体松动>感染>股骨假体周围骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假体松动>股骨假体周围骨折（PFF）>感染>假体脱位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因关节不稳>脱位>假体松动>感染>股5WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&BonelossWhyPrimaryTHAincrease6股骨假体周围骨折

PeriprostheticFemoralFractures7股骨假体周围骨折

PeriprostheticFemor危害早期文献高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：33%康复困难、并发症多危害早期文献8发病机制外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥骨缺损…）假体松动-骨溶解骨质疏松手术发病机制外伤9发病率确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999发病率确切的发病率很难统计—BerryDJOrtho10分型文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

分型文献上存在着很多种分型系统11Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型Vancouver分型由Duncan和Masri1991年12温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：13治疗14治疗14非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征：

假体稳定、没有移位的骨折

有手术禁忌症的患者非手术治疗适应征：15非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）16非手术治疗-1

1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

非手术治疗-11994年Mont等对文献上26篇文章17Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter稳定—保守治疗？Vancouver分型A型：大小粗隆稳定—保守治疗？18非手术治疗-21yearlater非手术治疗-21yearlater191yearlater非手术治疗-3M68yrs1yearlater非手术治疗-3M68yrs20非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs21Nowdays?22Nowdays?22AG型骨折通常为稳定骨折移位小于2cm，保守(牵、外展)移位超过2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不稳定钢缆环扎假体翻修TreatmentprinciplesAG型骨折通常为稳定骨折Treatmentprincip23Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚负重卧床制动ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！24Intraoperation(5.6%)Postopera手术治疗25手术治疗25除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治26髓内固定：（一）髓内针

C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折Rush氏钉和Ender氏钉Tips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中髓内固定：（一）髓内针

C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假27髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B3型）原则：尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B28假体翻修假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）假体翻修假体的选择29TipsRevision：

Stem:Long>Short30TipsRevision：30Case1B2，cement31Case1B2，cement31Case2B3cementallograft

Case2B3cementallograft32合理选择假体根据假体自身力学特征股骨残余骨量33合理选择假体根据假体自身力学特征33假体翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因，注意“臼杯”34假体翻修Tips：34术中发现：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术术中发现：翻修术35髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，36环扎固定环扎固定37环扎固定环扎固定38髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉39髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无40内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端toomuch软组织剥离4.Tooshortplate长钢板+宽螺距+联合固定内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定41髓外固定：（三）异体皮质骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997髓外固定：（三）异体皮质骨板—ChandlerHP，JBJ42髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板>长柄无异体骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月43同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板44同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板45Case1Case146文献回顾47文献回顾47强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠翻修术（骨水泥骨缺损…）5cm/碎/nonunion/Pain/外展受限——ORIF翻修术（骨水泥骨缺损…）2016Apr;98-B(4):468-74.Emerson：在8.Lockedorunlockedscrew术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1内衬磨损介导溶骨反应？JBJS,2015,94(4):317-325.40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.1969~2014强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性48PFFin32644THA术中骨折多见于65岁以上老年女性术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1假体周围骨折发生率：术中≈术后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.PFFin32644THA术中骨折多见于65岁以上老年49PFFinRevisionTHA术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1假体周围骨折发生率：术中≈术后Intra-operativefracturesoccurmostin：旧假体移除>试模>植入新假体PFFinRevisionTHA50生物力学研究尸体骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrew

nodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!51生物力学研究尸体骨研究：51Prevalenceandriskfactors曾经历过同侧膝关节置换或者THA翻修的患者假体周围骨折发生率较高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)

(应力集中？骨量？)

—Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-11152Prevalenceandriskfactors曾经历总结治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动一般原则：移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨总结治疗目标：53身体健康，学习进步！身体健康，学习进步！髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治55（优选）髋关节假体周围骨折的诊治（优选）髋关节假体周围骨折的诊治56573假体翻修医、患、假体发生率：逐年上升2005~2030髋关节翻修需求增长约167%约572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.假体翻修医、患、假体58关节不稳>脱位>假体松动>感染>股骨假体周围骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假体松动>股骨假体周围骨折（PFF）>感染>假体脱位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因关节不稳>脱位>假体松动>感染>股59WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&BonelossWhyPrimaryTHAincrease60股骨假体周围骨折

PeriprostheticFemoralFractures61股骨假体周围骨折

PeriprostheticFemor危害早期文献高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：33%康复困难、并发症多危害早期文献62发病机制外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥骨缺损…）假体松动-骨溶解骨质疏松手术发病机制外伤63发病率确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999发病率确切的发病率很难统计—BerryDJOrtho64分型文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

分型文献上存在着很多种分型系统65Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型Vancouver分型由Duncan和Masri1991年66温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：67治疗68治疗14非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征：

假体稳定、没有移位的骨折

有手术禁忌症的患者非手术治疗适应征：69非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）70非手术治疗-1

1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

非手术治疗-11994年Mont等对文献上26篇文章71Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter稳定—保守治疗？Vancouver分型A型：大小粗隆稳定—保守治疗？72非手术治疗-21yearlater非手术治疗-21yearlater731yearlater非手术治疗-3M68yrs1yearlater非手术治疗-3M68yrs74非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs75Nowdays?76Nowdays?22AG型骨折通常为稳定骨折移位小于2cm，保守(牵、外展)移位超过2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不稳定钢缆环扎假体翻修TreatmentprinciplesAG型骨折通常为稳定骨折Treatmentprincip77Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚负重卧床制动ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！78Intraoperation(5.6%)Postopera手术治疗79手术治疗25除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治80髓内固定：（一）髓内针

C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折Rush氏钉和Ender氏钉Tips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中髓内固定：（一）髓内针

C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假81髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B3型）原则：尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B82假体翻修假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）假体翻修假体的选择83TipsRevision：

Stem:Long>Short84TipsRevision：30Case1B2，cement85Case1B2，cement31Case2B3cementallograft

Case2B3cementallograft86合理选择假体根据假体自身力学特征股骨残余骨量87合理选择假体根据假体自身力学特征33假体翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因，注意“臼杯”88假体翻修Tips：34术中发现：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术术中发现：翻修术89髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，90环扎固定环扎固定91环扎固定环扎固定92髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉93髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无94内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端toomuch软组织剥离4.Tooshortplate长钢板+宽螺距+联合固定内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定95髓外固定：（三）异体皮质骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997髓外固定：（三）异体皮质骨板—ChandlerHP，JBJ96髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板>长柄无异体骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月97同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板98同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板99Case1Case1100文献回顾101文献回顾47强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠翻修术（骨水泥骨缺损…）5cm/碎/nonunion/Pain/外展受限——ORIF翻修术（骨水泥骨缺损…）2016Apr;98-B(4):468-74.Emerson：在8.Lockedorunlockedscrew术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1内衬磨损介导溶骨反应？JBJS,2015,94(4):317-325.40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperipros