支气管扩张伴咯血中西医结合治疗

支气管扩张伴咯血一、概述支气管扩张是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。多起病于儿童及青年时麻疹、百日咳后的支气管炎，迁延不愈的支气管肺炎等。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的临床应用，已使本病的发病率大为减少。支气管扩张伴咯血属于祖国医学“咳血”的范畴。二、西医诊断（一）病因支气管扩张发生的病因较多，包括支气管肺部感染和支气管阻塞两大类，两者之间存在相互影响，最终导致支气管管壁结构破坏而发生支气管扩张。（二）病史多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升；咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，有些病者因反复咯血，平时无咳嗽、脓痰等呼吸道症状，临床上称为“干性支气管扩张”。慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时，劳动力明显减退，稍活动即有气急、紫绀、伴有杵状指（趾）。（三）体格检查早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部较粗的湿啰音；结核引起的支气管扩张多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干湿啰音。（四）辅助检查X线检查，早期轻症患者胸部平片示一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗现象；典型的X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。体层摄片还可发现不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。CT检查显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。根据反复咳痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出诊断。支气管造影能确诊，并可明确支气管扩张的部位、性质和范围，以及病变严重的程度，对治疗尤其对于考虑外科手术指征和切除范围提供重要参考依据。通过纤维支气管镜检查，或作局部支气管造影，可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗，取得冲洗液作涂片革兰染色、细胞学检查，或细菌培养等，对诊断和治疗也有帮助。三、辨证分型（一）燥热伤肺证喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥或有身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。（二）肝火犯肺证咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦燥易怒，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。（三）阴虚肺热证咳嗽痰少，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌红，脉细数。四、治疗方案（一）治疗原则支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道的反复感染,其关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物的治疗，控制大咯血，治疗并发症，必要时手术治疗。（二）西医治疗1、保持呼吸道通畅通过祛痰剂稀释脓痰，再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。（1）祛痰剂：可服氯化铵0.3-0.6g，澳已新8-16mg等。亦可用澳已新8mg溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸入使痰液变稀，必要时可加用支气管舒张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，再作体位引流，以提高其疗效。（2）体位引流：体位引流的作用有时较抗生素治疗尤为重要，使病肺处于高位，其引流支气管开口向下可使痰液顺体位引流至气管而咳出。根据病变部位采取不同体位引流，每日 2-4次，每次15-30min。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出发生窒息，亦应注意避免过分增加患者呼吸和循环生理负担而发生意外。2、控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人常用的有青霉素类、头抱菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。另外也有全身用药配合局部给药的报道，可提高抗菌效果，可用庆大霉素于体位引流后雾化吸入，每日2—3次；经纤支镜局部灌洗后，注入抗生素也有显著疗效。3、手术治疗反复呼吸道急性感染或（和）大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局部性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄40岁以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。若病变很少，且症状不明显，或病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能严重损害的患者，则不宜作手术治疗。4、咯血的处理病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。要除外其他咯血原因如二类瓣狭窄、凝血机制障碍、肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病等。咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素缓慢静脉推注有效。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗。或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。支气管动脉造影发现出血灶后，向病变血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗。也可采用支气管动脉栓塞法治疗大咯血。反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚佳又无禁忌症者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。（三）辨证论治1、燥热伤肺证治法：清肺宁络方药：桑杏汤加减。桑叶杏仁栀子浙贝母南沙参茜草白茅根侧柏炭连翘仙鹤草等2、肝火犯肺证治法：清肝泻肺凉血法方药：泻白散合黛蛤散加减。桑白皮地骨皮海蛤壳粉青黛生地旱莲草白茅根黄苓栀子三七粉3、阴虚肺热证治法：养阴润肺宁络法方药：百合固金汤加减。生地阿胶珠玄参百合款冬花海蛤壳紫荒白芍浙贝母甘草4、其他可择机应用中成药如云南白药胶囊、百合固金口服液、百令胶囊等五、应用策略（一）支气管扩张伴咯血需要和其他伴有咳嗽、咳痰、咯血的疾病相鉴别。如肺结核、慢性支气管炎、肺脓肿、先天性肺囊肿等。（二）出血量较大，单纯中医治疗疗效欠佳，应以西医治疗为主，可中医辅助治疗以加强疗效，缩短止血时间。（三）出血量较小，特别是痰中带血，反复少量咯血，经久不愈者，中西医结合治疗有优势，可在分型论治的基础上，症见舌红口干咽燥明显者，可加用生地黄、百合、沙参、麦冬等清肺润肺养阴之品；胸闷胸胀剧者，可加栝楼、夏枯草、郁金等；痰黄难咯者，加用金养麦根、金银花、鱼腥草、贝母、天竺黄等。六、疗效评判支气管扩张的粘膜表面常有慢性溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞状化生或萎缩，管壁弹力组织、肌层以及软骨受损伤，由纤维组织替代，管腔变形扩张。扩张形态可分为柱状和囊状两种，亦常混合存在。柱状扩张的管壁损害较轻，随着病变的发展，破坏严重，变为囊状扩张。亦可经过治疗使病变稳定或好转。常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，可出现反复大量咯血。支气管扩张属于肺结构性改变性疾病，不能根治。本篇支气管扩张伴咯血的临床疗效评判以临床症状和体征的改善程度来判定。（一）显效：咳嗽、咳痰等症状消失，肺部罗音明显减