2022年医学专题-肝内瘀胆(沈阳肝病学会讲稿11.10)

肝内胆汁(dǎnzhī)淤积中国医科大学附属第一医院(yīyuàn)消化内科王炳元wangby@第一页，共五十四页。肝细胞内外(nèiwài)胆红素的转运bilirubin第二页，共五十四页。胆汁(dǎnzhī)转运机制血窦面胞膜Na+/K+ATP酶维持膜两侧电化学梯度Na无关转运蛋白-有机(yǒujī)阴离子胆汁酸和胆红素Na相关转运蛋白-甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸毛细胆管面胞膜有机阴离子转运蛋白-胆红素-葡萄糖醛酸化合物胆汁酸转运蛋白多重耐药蛋白(MDR)I–有机阴离子多重耐药蛋白(MDR)III–分泌磷脂第三页，共五十四页。胆红素的分类(fēnlèi)非结合胆红素血红蛋白形成的游离(yóulí)胆红素,间接胆红素脂溶性,与白蛋白配位结合在血循环中运输结合胆红素胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂,约占胆红素总量的75%。其中胆红素双醛糖酸脂占正常胆汁的70%-80%；胆红素单醛糖酸脂占20%-30%蛋白非结合型胆红素未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素

第四页，共五十四页。胆汁(dǎnzhī)转运机制肝细胞内胆汁酸转运(zhuǎnyùn)3--羟类固醇脱氢酶内质网膜微粒体内质网和Golgi体毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩远端小胆管细胞分泌碳酸氢盐主动交换吸收熊去氧胆酸第五页，共五十四页。排泌功能胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞临床生化(shēnɡhuà)应由胆汁排泄的物质排出受阻胆盐,胆红素,胆小管酶等在血液中积聚形态学肝细胞和胆管内胆汁积聚胆汁淤积(yūjī)

(Cholestasis)定义SherlockS,DooleyJ.DiseasesoftheliverandBillarySystem.9thEdit,1993第六页，共五十四页。肝细胞胆汁(dǎnzhī)炎症,药物酒精(jiǔjīng),胆酸激素…PSC,PFICBRIC,ICP

囊性纤维化PBC胆石肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积;BRIC:良性(liánɡxìnɡ)复发性肝内胆汁淤积;ICP:妊娠肝内胆汁淤积;第七页，共五十四页。病理(bìnglǐ)生理胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄：胆红素潴留—混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色胆盐—瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症（脂肪和维生素K吸收(xīshōu)）、骨质疏松或骨软化（维生素D吸收障碍）、高脂血症（胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍）脂质—不影响甘油三酯，但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。第八页，共五十四页。临床和实验室诊断提出了几个特别问题：溶血？单纯的胆红素代谢紊乱(不常见)？肝细胞疾病(常见)？胆道阻塞(zǔsè)(发生率居中)？确诊有肝胆疾病：慢性还是急性？原发、继发？病毒？酒精？药物引起的损伤？肝内胆淤积肝外胆汁淤积？手术(shǒushù)治疗？并发症？黄疸(huángdǎn)的诊断第九页，共五十四页。肝外胆汁郁积以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍肝内胆汁郁积参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞、胆小管形态(xíngtài)和功能完整性受到破坏长期肝外胆汁郁积或梗阻未能解除胆汁郁积(yùjī)

的分类第十页，共五十四页。检测指标肝内胆汁淤积肝外阻塞病因肝炎、药物、胆管炎等结石、癌肿等黄疸与症状关系症状缓解黄疸出现黄疸加重、症状也重肝脏轻～中度肿大中～重度肿大GPT、GOT升高升高不著ALP(AKP)升高不明显升高明显ALP同功酶ALP-Ⅱ增高ALP-Ⅶ增高GGT升高不明显升高明显5′-NT升高不明显升高明显LP-X增高<200mg增高明显>300mg总蛋白降低正常γ球蛋白升高正常血清铁升高正常或偏低凝血酶原时间Vitk不能纠正Vitk可以纠正B超肝内、外胆管不扩张肝内、外胆管扩张胆囊不大,可有肝、脾肿大胆囊可增大,可见结石或肿瘤皮质激素试验性治疗强的松30mg/d×7d血清胆红素降低40%～50%以上无反应表2肝内、肝外阻塞性黄疸(huángdǎn)鉴别第十一页，共五十四页。IHC的机制(jīzhì)肝细胞膜质膜脂类改变、膜流动性降低膜转运系统障碍Na+/K+ATP酶（胆小管内胆流必需的酶）/其他载体抑制微粒体羟化酶（受抑制）—可催化生成溶解度低的胆汁酸细胞骨架破坏:微管,微丝,连接(liánjiē)系统(运动功能)胆道内胆汁成分重吸收增加第十二页，共五十四页。质膜流动性取决于膜上磷脂/胆固醇之比,及磷脂动态流动;磷脂自膜内至膜外的流动变化(biànhuà)取决于磷脂甲基化的程度质膜流动性第十三页，共五十四页。Na+/K+ATP

酶活性下降(xiàjiàng)质膜流动性Na+/K+ATP酶活性膜电化学梯度改变胆汁酸等钠依赖性同向转运系统障碍胆汁流速减缓肝内胆汁郁积第十四页，共五十四页。

微管(wēiɡuǎn)破坏微丝破坏(pòhuài)连接(liánjiē)系统受损

肝细胞内转运胆汁流速胆小管收缩力

胆管与血窦之间连通细胞骨架结构受损第十五页，共五十四页。

肝功生化(shēnɡhuà)指标特征胆汁(dǎnzhī)淤积TBIL,DBIL均增高(zēnggāo)DBIL/TBIL>60%TBA增高ALP及γ-GT增高肝细胞损伤ALT及AST均增高AST>ALTAST/ALP>5，肝细胞损伤为主AST/ALP<2，毛细胆管损伤为主2<AST/ALP<5，混合性损伤第十六页，共五十四页。IHC的临床(línchuánɡ)特征酶黄分离TBIL显著增高,常>171mol/LALT、AST增高幅度相对较小ALT、AST峰值下降时,TBIL持续上升黄疸程度(chéngdù)与症状分离无肝性脑病黄疸达高峰时,消化道症状缓解黄疸程度与PT分离PTA>40%第十七页，共五十四页。与重型(zhòngxíng)肝炎的鉴别VitK依赖性凝血因子生成减少严重消化道症状,导致VitK摄入不足长期瘀胆,胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性VitK吸收不良VitK纠正试验予以(yǔyǐ)确认注射单剂维生素K110mg,24h后,PTA上升30%以上连续注射3d后PTA恢复正常凝血因子IIVIIIX和X等在肝细胞内合成,需由维生素K参与,通过细胞膜释放(shìfàng)至细胞外故当VitK缺乏时,将影响依赖维生素K凝血因子的生成第十八页，共五十四页。长期淤胆的潜在(qiánzài)危害细胞变性坏死潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡(diāowánɡ)和坏死抑制肝细胞再生局部炎症反应,门脉及其周围纤维化细胞免疫性损伤调控MHC-1在肝细胞上的表达上调潜在性肾小管损害作用“黄疸肾”,不同于肝肾综合症MHC-1:主要组织(zǔzhī)相容性抗原复合体I第十九页，共五十四页。IHC的常见病因病毒性肝炎淤胆型急性/慢性淤胆型肝炎纤维淤胆性肝炎药物性/中毒(zhòngdú)性肝炎酒精性肝炎/酒精性肝病自身免疫性肝炎妊娠期黄疸第二十页，共五十四页。淤胆型肝炎(ɡānyán)

Cholestatichepatitis以IHC为主要表现的病毒性肝炎又称“毛细胆管型肝炎”可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期发生率约占病毒性肝炎的3%病程(bìngchéng)长,恢复慢一般病程3-4个月，个别可迁延半年以上第二十一页，共五十四页。淤胆型肝炎(ɡānyán)急性(jíxìng)淤胆型HBV、HAV、HEV的发生率分别占36.5%、2.7-4.59%、0.19-20%

慢性淤胆型慢性肝炎、肝硬化发生率约32％、43％HBV80-87％、HCV6％、B+C10.8-15％第二十二页，共五十四页。纤维(xiānwéi)淤胆性肝炎

Fibrosingcholestatichepatitis,FCH定义：原指HBV感染的OLT受者中的一种特殊的重型病毒性肝炎，具有独特的临床和肝脏病理组织学表现，后来发现可见于各种原因引起的严重免疫状态，免疫抑制诱导暴发性肝衰竭别名：纤维溶细胞性肝炎fibrosingcyto1ytichepatitis、脂肪病毒或纤维病毒性肝炎Steatviral,Fibroviral病理：溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆；内质网肿胀和肝细胞退行性变，包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变特点：临床经过凶险、患者多于(duōyú)发病后数月甚至数周内因暴发性肝衰竭而迅速死亡第二十三页，共五十四页。发生(fāshēng)

FCH的各种免疫抑制状态慢性HBV感染肾,骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者终末期艾滋病患者原无HBV感染在移植围手术(shǒushù)期等过程中感染HBV、并接受免疫抑制治疗者HCV感染者在接受肝、肾、心脏移植后或在围手术期新感染HCV者第二十四页，共五十四页。FCH的发病(fābìng)和病程起病OLT术后1个月-数年内均可发生多于OLT术后4-23个月出现通常初始伴有明显的临床症状病程及预后多在3-4个月内,甚至2-6周内因(nèiyīn)肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡临床治愈长期存活仅属个别报道第二十五页，共五十四页。FCH的临床表现初期-出现进行性黄疸伴肝脏肿大恶心、乏力、黄疸和腹痛黄疸可突然出现并进行性加重肝脏不同程度肿大,可伴肝区隐痛或胀痛快速进展期-迅速发生肝功能衰竭凝血功能严重障碍低蛋白血症(32g/L)不同程度的肝性脑病、肝肾(ɡānshèn)综合征、继发感染多在数周至数月内死亡第二十六页，共五十四页。FCH实验室检查(jiǎnchá)高胆红素血症：TBil400μmol/L,DBil水平相对较高酶黄分离：ALT和AST一般仅轻至中度升高胆管酶增高：ALP和γ-GT显著升高,γ-GT可高达--4300U/LPT显著延长：可至50秒以上,PTA40%病毒标志物：HBsAg、HBVDNA、Anti-HBc、HCVRNA

不同患者(huànzhě)的标记物水平可以相差很大第二十七页，共五十四页。药物性肝病

Druginducedliverinjury在治疗剂量药物应用过程中,由于其毒性或过敏反应所致的肝脏损害(sǔnhài)全球总发生率3-9%，占急性或暴发性肝衰竭的20%药物导致肝损害的因素药物对肝脏的毒性，机体对药物的反应不可预测性代谢特异质(metabolicidiosyncrasy)过敏(guòmǐn)特异体质(hypersensitiveidiosyncrasy)机制(jīzhì)第二十八页，共五十四页。药物性肝病的诊断(zhěnduàn)

用药史：任何一例肝病患者均必须询问发病前3个月内服过的药物，包括剂量(jìliàng)、用药途径、持续时间及同时使用的其他药物。肝病史：有无病毒性肝炎和其他原因肝病的证据；原发病是否有可能累及肝脏；药物过敏史或过敏性疾病史：除用药史外，发现任何有关的过敏反应如皮疹和嗜酸性粒细胞增多对诊断药肝是十分重要的

第二十九页，共五十四页。药物过敏反应所致(suǒzhì)的肝病诊断标准具①④或①⑤者可以(kěyǐ)确诊；具①②或①③者可以拟诊在疾病早期进行肝活检有助于鉴别病变类型、了解损伤(sǔnshāng)程度①服药开始后1～4周，出现肝功能障碍；②首发症状主要为发热、皮疹、皮肤搔痒和黄疸等；③发病初期外周血嗜酸性细胞上升（达6%以上）或白细胞增加；④药物敏感试验（淋巴细胞培养试验、皮肤试验）为阳性；⑤偶然再次用药时可再引起肝病。第三十页，共五十四页。酒精诱导胆汁(dǎnzhī)淤积的机制既往认为(rènwéi)

肝细胞肿胀、肝内胆汁基团受压、胆小管通透性增加近来研究发现抑制肝细胞膜Na+-K+-ATP酶活性及改变质膜的组成和流动性，从而影响跨膜离子梯度和电位差，导致肝细胞Na+依赖性胆盐摄取过程受损，进而破坏胆汁的正常分泌。微管聚合减少、结构改变，微管蛋白与酒精的代谢产物——乙醛有很强的亲和力，两者一旦结合则使微管的组成和功能受损。酒精还可减少微管相关运动酶依赖性的胞内囊胞运动。通过抑制微管的功能可显著减少实验大鼠胆汁中脂质含量，但胆汁酸的分泌和胆汁流变化并不明显。

第三十一页，共五十四页。

妊娠期黄疸(huángdǎn)病毒性肝炎(ɡānyán)41%妊娠肝内胆汁(dǎnzhī)淤积21%妊娠剧吐

5%胆管梗阻(胆石症)6%其他*21%妊娠急性脂肪肝0.01%“黄疸ingravitate“*Drugs,AIH,PBC,PSC,Wilson‘sdisease,Budd-Chiari-S.,Dubin-Johnson-S.etc.Haemmerli.ActaMedScand1966;179(Suppl.):444妊娠高血压综合征(前兆)子痫6%Help综合征0.5%第三十二页，共五十四页。妊娠肝内胆汁(dǎnzhī)淤积症（ICP）

误区孕期皮肤瘙痒仅是皮肤病妊娠(rènshēn)肝内胆汁淤积症对母儿无不良影响诊断(zhěnduàn)标准参照1992年Reyes血清胆红素(BIL)轻中度升高。妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，并排除内科疾病及皮肤病者血清TBA升高,可超过正常值的100倍(正常值为20μmol/L)肝功能酶学试验显示ALT、AST轻中度升高(2～10倍)第三十三页，共五十四页。急性(jíxìng)妊娠脂肪肝肝衰竭症状出现前即有严重出血及肾功能损害黄疸深,尿胆红素阴性产后出血、DIC发生率高脑水肿少B超有鉴别诊断(zhěnduàn)价值第三十四页，共五十四页。IHC实验室检查的诊断(zhěnduàn)价值血清碱性磷酸酶—比较特异，但对阐明病因无意义（在肝脏合成(héchéng)增多比因排泄受阻更常见）血清胆红素—只能反映胆汁淤积的严重性而不是病因转氨酶—在很大程度上依赖于原发病因，但通常仅轻度增高；如果明显增高提示肝细胞疾病；但偶尔也见于肝外胆汁淤积，尤其是胆总管结石所致的急性梗阻时，转氨酶可明显增高。第三十五页，共五十四页。实验室检查(jiǎnchá)的诊断价值血清淀粉酶水平升高—肝外梗阻。凝血酶原时间延长得到改善（给维生素K处理后）—诊断肝外疾病，但也不能排除肝细胞病变(bìngbiàn)的可能。抗线粒体抗体—原发性胆汁性肝硬化的最有力的证据。第三十六页，共五十四页。影像(yǐnɡxiànɡ)检查胆道的影像检查十分必要，但有一定的局限性。它能可靠地显示因机械梗阻而引起的胆道扩张；没有胆道扩张不一定就是肝内胆汁淤积,特别是急性病例更是如此，此外,这两种检查还可提示梗阻的原因。超声—诊断胆囊结石可靠，诊断胆汁淤积时首选(shǒuxuǎn)。CT均无创伤性,诊断胰腺病更好。第三十七页，共五十四页。影像(yǐnɡxiànɡ)检查ERCP和PTC可直接提供胆管树的放射性摄影图像，对手术前确定肝外梗阻(gěngzǔ)及其部位特别有用。MRCP可直接显影胆管树,其能诊断胆道结石和其他胆管损伤,作为一个无创性检查正逐渐替代ERCP。第三十八页，共五十四页。肝活检(huójiǎn)肝活检通常可确诊肝内胆汁淤积（但易误诊）肝活检在大多数胆汁淤积病人是安全的,但对于严重或长期肝外梗阻的病人则比较危险.因此,活检前应作超声或CT检查以排除这种危险情况。除了化脓性胆管炎外，胆汁淤积并非急症(jízhèng)。如果超声检查显示胆道扩张不明显，很有可能是肝内病变，应考虑肝活检。

第三十九页，共五十四页。IHC的一般(yībān)治疗肝内淤胆的病人禁忌剖腹手术，主要针对原发病因治疗。激素低凝血酶原血症的病人在肌注维生素K15~10mg/d,2~3日后(rìhòu)即可改善。及时补充钙及维生素D、维生素A、中链甘油三酯等。

中医中药治疗（辩证：黄疸、胁痛、症积、鼓胀）第四十页，共五十四页。瘙痒症的治疗(zhìliáo)消胆胺(可在肠道内结合胆盐)4~16mg/d,分两次使用；考来烯胺（常规）：不吸收性阴离子交换树脂，降低血清胆固醇的水平。每日不超过16g。UDCA（不确定）:亲水性二羟基胆酸，替代肠肝循环中的内源性（疏水性）胆盐（竞争性抑制内源性胆盐的肠吸收），就餐时服用，开始时可有短暂加剧。13-15mg/kg/d。抗组胺制剂（不确定）肝酶诱导剂：苯巴比妥（不确定）、利福平（慎用）等阿片拮抗剂（试验(shìyàn)阶段）：纳洛酮、纳曲酮。0.002ug/kg/min开始，根据患者反应逐渐增加到0.8ug/kg/min，然后改为口服纳曲酮1/4片（12.5mg），注意个体化。S-腺苷蛋氨酸（试验阶段）中药治疗：“风瘙痒”疏肝利胆、清热利湿、疏风止痒，大柴胡汤和消凤散加减。第四十一页，共五十四页。激素应用的指征为TBIL>171μmol/L,D/T>50%，其方法为甲强龙120mg日一次静滴，第3天TBIL下降10%以上或第7天下降30%以上作为对激素有反应的指标(zhǐbiāo)，然后根据TBIL的水平改为口服强的松30-60mg，否则即时停药再寻找原因。第四十二页，共五十四页。项目ALT（u/l）ALP（u/l）GGT（u/l）TBA（µmol/l）TBIL（µmol/l）DBIL（µmol/l）治疗前257.25±212.45279.78±287.97298.59±363.0614.50±88.83265.28±169.39208.14±119.02三天160.26±157.17270.07±285.48290.94±362.8294.55±73.47200.66±147.13130.49±90.26七天192.43±198.43222.59±260.63338.77±424.2188.86±68.15179.59±171.65111.53±89.21两周139.00±115.33282.50±328.88419.21±639.6559.40±53.55155.60±83.06102.03±57.74T1值2.0650.1330.841.4031.5892.719P1值

0.0440.8940.9340.1750.1170.009T2值1.1200.7550.3731.3131.7552.948P2值

0.270.460.7110.1870.0860.005T3值2.470.290.8142.372.953.89P3值

0.0180.980.420.0350.0050.00T4值0.6510.6140.4410.170.460.69P4值0.5180.5420.6610.870.650.42T5值0.470.130.860.951.101.07P5值0.640.900.400.360.280.29第四十三页，共五十四页。病毒性肝炎(ɡānyán)淤胆型的治疗病因治疗(zhìliáo)抗病毒抗炎保肝治疗针对高胆红素血症的治疗皮质激素腺苷蛋氨酸抗氧化剂（甘草酸,多烯磷脂酰胆碱）中药制剂（川芎嗪+UDCAor茵栀黄or生大黄粉）人工肝血液净化第四十四页，共五十四页。妊娠肝内胆汁淤积治疗(zhìliáo)策略药物疗效及安全性熊去氧胆酸(UDCA)+腺苷蛋氨酸(思美泰*)+多烯磷脂酰胆碱(易善复*)地塞米松+–消胆胺(+)苯巴比妥?*SDFA批准的适应症:肝硬化前及肝硬化的肝内胆汁预计和妊娠(rènshēn)性肝内胆汁淤积.本药可用于妊娠(rènshēn)期和哺乳期第四十五页，共五十四页。急性妊娠(rènshēn)脂肪肝治疗终止妊娠人工肝血液净化无肝素化CRRT避免操作性出血补充(bǔchōng)凝血物质多烯磷脂酰胆碱为主的综合疗法UDCA、SAMe抗感染第四十六页，共五十四页。FCH的治疗(zhìliáo)核苷类似物LAM,ADV,ETK;PFA?L