重复经颅磁刺激对脑卒中后失语症康复治疗中的研究进展

重复经颅磁刺激对脑卒中后失语症康复治疗中的研究进展〔〕:

摘要：重复经颅磁刺激〔rTMS〕作为一种无创的脑刺激技术，通过兴奋或抑制大脑皮层的兴奋性，可以到达一定的治疗效果，较多用于神经系统疾病的康复治疗。近10年来，rTMS被越来越多的研究人员应用于急性脑卒中及其并发症，包括失语症。本文在此简述重复经颅磁刺激这一技术的原理，并对其在治疗脑卒中后失语症康复治疗中的研究进展进展综述。

关键词：重复经颅磁刺激；运动诱发电位；治疗；脑卒中；失语症

本文引用格式：李敏莹,孙伟鹏,王琳,等.重复经颅磁刺激对脑卒中后失语症康复治疗中的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2022,18(78):55-57.

TheResearchProgressontheRehabilitationofPost-strokeAphasiabyRepetitiveTranscranialMagneticStimulation

LIMin-ying,SUNWei-peng,WANGLin,XUNeng-gui,XUMin-dong

(GuangzhouUniversityofChineseMedicine,GuangdongGuangzhou)

ABSTRACT:Asoneofthetechnologiesofnon-invasivebrainstimulation,repetitiveTMSmainlyactivateorconstrainpartsofcorticalfunctionsbychangingitsstimulationfrequencies.RepetitiveTMSisalwaysusedinthefieldofneurologicalrehabilitation.Intherecent10years,repetitiveTMShasbeenusedbymoreandmoreresearcherstocurestrokeanditsplications,includingaphasia.Inthisarticle,wewillintroducethetheoriesofrepetitiveTMSbrieflyandsummarizereviewsofprogressionsinrehabilitationofaphasiaafterstroke.

KEYWORDS:Rehabilitation;RepetitiveTMS;MEP;Post-stroke;Aphasia

1概述

1.1失语症概述

失语症是脑卒中的常见并发症，由于脑损伤导致口语表达、文字表达和领悟才能丧失的疾病，研究发现，在中国的脑卒中患者里，失语症的发病率约为25%，34.2%的急性脑血管病患者有言语障碍，约56%~69%的慢性脑血管病患者有言语障碍【1】。

1.2重复经颅磁刺激原理

重复经颅磁刺激(Repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)通过连续刺激大脑皮质数分钟或数小时来调节大脑皮质的兴奋性。低频率的rTMS(频率≦1Hz)可以抑制皮层兴奋性，能使运动诱发电位(Motorevokedpotentials，MEP)阈值升高而波幅下降，高频率的rTMS(频率ge;5Hz，最大频率不超过50Hz)可以兴奋大脑皮层，使MEP阈值下降而波幅升高，而其它特殊形式的重复经颅磁刺激，例如TBS(Thetaburststimulation)或QPS(Quadripulsestimulation)等，其详细形式不同，对大脑皮层的兴奋或抑制作用也不同【2】。

1.3重复经颅磁刺激治疗疾病的作用机制

重复经颅磁刺激治疗疾病的作用机制主要有以下三个方面：

①大脑左右半球之间的抑制效应影响大脑皮质的兴奋性，半球间兴奋性的平衡状态，有助于受损大脑皮质的再生或修复，最后机体功能得到改善。

②目的区域和互相作用大脑区域的血流量被改变，神经元得到兴奋【3】。

③有助于增加葡萄糖摄入量，增加脑代谢，恢复脑卒中导致的缺血再灌注损伤后的大脑功能，继而修复神经功能【4】。至今为止，刺激频率仍然是rTMS相关研究的中最重要的研究参数，低频刺激〔le;1Hz〕抑制大脑皮层的兴奋性，而高频〔ge;5Hz，最大频率不超过50Hz〕那么可促进相关脑区的物质代谢，增加皮层兴奋性。

1.4重复经颅磁刺激治疗失语症的机制

生理状态下，双侧大脑半球间存在一种互相抑制效应，这意味着双侧大脑皮层间兴奋性的平衡。脑卒中破坏了双侧大脑半球间的这种平衡，对侧半球增强了对受影响半球的抑制作用，而受影响的半球对安康半球的抑制作用减弱甚至消失。大脑半球间的失衡状态会阻碍患侧半球功能的恢复，例如，左半球是语言优势半球，左半球的损伤将导致它对右侧半球抑制降低，结果可能会激活右侧大脑皮质，加强其对左侧半球皮质兴奋性的控制，阻碍语言优势半球语言功能的恢复【5】。不少的研究已说明使用rTMS可改善这种大脑半球间失衡状态，其机制为：rTMS利用自身的感应磁场，穿透头部组织，皮质中神经细胞的动作电位发生了变化，从而进步神经系统的反响性。不同频率的rTMS在神经组织起到作用是不同的，可以是兴奋，也可以是抑制【6】。日本学者Kakuda曾通过功能性磁共振成像〔fMRI〕技术，对2例非流利型失语症患者进展研究，对兴奋性最高的右侧半球Wernicke区进展1Hz低频rTMS发现，这2名患者在自发性言语、复述、书写等方面均有不同程度的改善，而且这种改善至少持续了四个星期【7】。该研究显示半球间的去抑制效应，不利于双侧大脑半球中负责语言的神经网络恢复，而rTMS可以改善这种半球间的去抑制效应，帮助功能恢复[8]。研究证实，高频rTMS作用于患侧脑区，即左半球，及低频rTMS作用于健侧脑区，即右半球，有助于脑卒中后失语症的康复[9-10]。由于局部神经细胞在高频rTMS作用下促进大脑皮层的兴奋性增强，低频rTMS抑制局部神经细胞，降低大脑皮层的兴奋性，大脑皮层的可塑性改变的使语言功能的恢复成为可能。

2失语症的病症、类型及恢复机制

2.1失语症的分类

①Broca失语：19世纪60年代，法国外科医生埃尔保罗-布罗卡在对1例失语症患者进展解剖尸检时，发现左额下回存在病变，然后把该病变部位命名为Broca区[11]。Broca失语临床病症主要表现为明显的口语表达困难，但听力理解尚存；

②Wernicke失语：病灶部位在语言优势半球的颞上回后部，病症为较多的错语，理解障碍明显，但表达障碍较轻[12]。

③传导性失语：病变部位在左缘上回皮质及皮质下，约2/3累及Wernicke区，病症主要表如今复述别人的话时比拟困难[12]。

④经皮质运动性失语：病灶累及Broca区及或上，患者不能自主讲话[12]。

⑤经皮质感觉性失语：病灶多累及左颞、顶或颞顶分水岭区、左外侧裂后端角回区，患者体力理解困难[12]。

⑥经皮质混合性失语：病变部位大多累及左大脑半球分水岭区，患者在听理解、命名、等方面均有严重困难[12]。

⑦完全性失语：由优势半球的额、颞、顶叶广泛病变引起，患者所有语言功能受损严重[12]。⑧命名性失语：是由优势半球角回和脑部弥散性病变引起，病症突出表如今命名障碍[12]。

2.2失语症康复的主要机制

功能代偿和功能重组学说是目前失语症康复的主要学说，功能代偿学说是指某些受损的神经细胞功能被其他神经细胞代偿，功能重组学说是指利用其他神经传导通路，通过这些途径来完成被破坏的神经构造所承当的功能[13]。

3rTMS对卒中后失语症的康复治疗国内外研究现状

3.1高频rTMS应用于失语症患者康复的研究

3.1.1高频rTMS干预失语症患者左侧大脑半球康复治疗的国内研究

胡雪艳等在研究中将左脑卒中后完全性失语症患者随机分为三组：高频rTMS干预组〔10Hz〕，低频rTMS干预组〔1Hz〕和对照组，每组包括10名患者，所有患者都需要承受定期的医疗和适当的语言培训，在此根底上，rTMS治疗组的患者承受rTMS干预右侧大脑半球Broca区的镜像区，每天一次，每个疗程二十天，共计两个疗程[14]。在治疗前和治疗完毕后，及治疗完毕后1个月应用西方失语症成套检查量表(WAB)对纳入研究的患者进展语言评估，包括自发言语、听理解、命名、复述等，评估后研究者需要观察总结不同组间的语言功能的改善情况[14]。结果说明，高频rTMS〔10Hz〕应用于右半球Broca区镜像区，治疗左侧大脑动脉中梗死后完全性失语症患者后，对语言功能有较大改善,其机制可能为高频rTMS促进健侧大脑皮层语言功能重组[14]。但在国内的相关研究中，不少研究人员采用低频率rTMS，高频刺激与低频刺激的对照研究相当缺乏。

3.1.2高频rTMS干预失语症患者左侧大脑半球康复治疗的国外研究

在Szaflarski等的研究中，八名慢性失语症患者的左半球Broca区给予50Hz，强度为80%运动阈值〔motorthreshold,MT〕，每周5天，共两周的TMS干预。同时，训练言语功能并在左半球Broca区结合功能磁共振成像(fMRI)研究[15]。研究结果显示其中六位患者言语流利度有一定程度的改善，比照rTMS前后的fMRI观察结果，显示左半球额颞顶叶语言相关功能区活动增强。另外，Allendorfer等学者利用高频rTMS对8例卒中后失语症患者的左半球进展干预，并利用弥散张量成像技术〔diffusiontensorimaging,DTI〕，在研究完毕后发现左半球被刺激部位周围白质整合增加，可能与高频rTMS增加了突触间联络有关，进而调节皮质功能[16]。

3.2低频rTMS干预失语症患者康复治疗的国内外研究

Martin等研究人员用低频rTMS干预4例脑卒中患者的Broca区，结果显示患者Broca区的皮层兴奋性下降，且患者图像命名测验评清楚显进步，该研究说明，对急性脑卒中后患者进展早期rTMS干预右侧半球语言镜像区，治疗完毕后治疗组BDAE分级明显进步，但对照组无明显改善[17]｡大脑功能的可塑性为rTMS这一无创脑刺激促进语言功能恢复的根底，而突触的可塑性又是大脑功能可塑性的根底，研究人员推测rTMS通过促进突触再生和芽生,影响大脑功能网络重组,促进语言恢复的这一过程为rTMS急性脑梗死后失语症康复治疗的机制[18]。程亦男等认为局部失语症患者，在慢性期其右侧大脑皮质兴奋性增加，阻碍语言功能的恢复，而失语症康复的过程就是使双侧半球兴奋性恢复平衡状态的过程，最后重组语言功能网络。临床上，主要通过应用低频rTMS抑制右侧额下回三角部治疗或康复脑卒中后失语症，不仅能改善图命名才能，进步准确率，还可以缩短反响时间[19]。同时，李欣等人的研究说明，rTMS作用于大脑皮质运动区，兴奋可以不以可以传递到大脑皮质运动中枢，还可以兴奋从皮质脊髓束到骨骼肌的整个运动系统[20]。采用低频rTMS结合康复训练可以显著进步急性脑卒中患者的运动功能恢复，有效率可达95%[21]。程亦男等的研究除了对患者进展常规的康复治疗训练外，还结合应用rTMS对脑卒中后失语症患者进展言语康复治疗和综合训练，也获得了较好的效果[22]。研究纳入的十位患者在进展言语常规治疗两个星期后语言功能无明显好转，经过两周的低频rTMS作用于右侧额下回后部结合语言治疗后，患者的视图命名才能得到进步，命名的反响时间缩短，比照应用低频rTMS治疗前，差异均有统计学意义(P

4rTMS对脑卒中后失语症康复治疗的缺乏与展望

rTMS作为一种无创的脑刺激治疗手段，被越来越多研究人员将其与影像学技术结合起来，对脑卒中后失语症的康复治疗作用机制进展研究，指导rTMS刺激部位及有效刺激频率，不仅可以更加精准确定刺激部位，还可以更深化比照rTMS干预前后相关功能脑区的活动，从而进步rTMS在脑卒中后失语症康复中的疗效。rTMS应用于脑卒中失语症康复治疗的疗效是确切存在的，但是如何使rTMS发挥更大的作用那么需要进一步的研究。

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