冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病

患者的护理心内科1课程内容一、概述

定义、临床分型、危险因素二、心绞痛患者的护理三、心肌梗死患者的护理

定义、病因及发病机制、临床表现、实验室检查、治疗要点、护理2一、概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

统称冠状动脉性心脏病

亦称缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病3一、概述1、无症状性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死1979年WHO冠心病临床分型4一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死病理基础：不稳定的粥样斑块由于其不稳定的粥样斑块破裂、局部血栓形成而导致管腔闭塞，从而导致急性心肌梗死5一、概述40岁以上男性脂质代谢异常高血压糖尿病吸烟主要危险因素肥胖缺少体力活动遗传因素A型性格进食过多动物脂肪、糖、钠盐次要危险因素6二、心绞痛患者的护理定义:

冠状动脉供血不足，导致心肌急剧、暂时的缺血、缺氧所产生的临床综合征分型：劳力性心绞痛、自发性心绞痛根据自然病程

分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛7二、心绞痛患者的护理发病机制：管腔狭窄或部分堵塞→血流量减少

→

不能满足心肌代谢需求

→心肌急剧、暂时的缺血、氧→产生过多酸性物质→刺激心脏神经→传导大脑→产生疼痛

病因冠状动脉粥样硬化劳累情绪激动饱餐受寒吸烟8二、心绞痛患者的护理临床表现1.症状：发作性胸痛部位：胸骨体中段或上段，常放射性质：压迫、发闷、紧缩、烧灼诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷

吸烟、心动过速、休克、排便持续时间：3-5min缓解方式：休息或含服硝酸甘油

9二、心绞痛患者的护理2.体征平时一般无异常体征心绞痛发作时：

面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快心尖部可闻及第四心音奔马律10二、心绞痛患者的护理实验室及其他检查心电图

ST段压低（≥1mv）及（或）T波倒置11二、心绞痛患者的护理实验室及其他检查

运动负荷试验试验目的：通过运动增加心脏

负荷而诱发心肌缺血分级活动平板、踏车试验负荷目标：按年龄预计可

达到的最大心率阳性：运动中出现典型心绞痛，

心电图ST段压低，持续2分钟12二、心绞痛患者的护理治疗要点

目标：缓解急性发作，预防再发作休息：立即休息，停止活动后症状会消除药物治疗：首选硝酸酯制剂硝酸甘油片剂0.3-0.6mg舌下含服，1-2分钟缓解，30分钟后作用消失硝酸酯制剂作用：（舌下含服）扩张冠状动脉，扩张外周血管，减轻心脏负荷，缓解疼痛禁忌症：青光眼、低血压急性发作13二、心绞痛患者的护理PTCA（经腔内冠状动脉成形术）CABG（冠状动脉旁路移植术）（冠脉搭桥术）14常见护理诊断/护理问题、护理目标二、心绞痛患者的护理护理诊断/护理问题护理目标疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关患者能避免各种诱因，疼痛缓解活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关患者活动后无异常焦虑：与心绞痛反复发作有关患者焦虑情绪缓解或消失知识缺乏：缺乏预防心绞痛的知识患者学会避免心绞痛的诱发因素潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死患者不出现并发症15护理措施二、心绞痛患者的护理1健康指导2病情观察3心理护理在掌握心绞痛临床表现的基础之上与心绞痛的诱因和缓解方式相关。16疾病知识：避免诱因，需陪护携带硝甘出院：掌握缓解方式，学会自我监测，门诊随访休息与活动：适当体力活动，避免竞争性运动饮食：四低一高，多食蔬菜水果，戒烟戒酒排便：食富含纤维食物，多饮水，防止便秘二、心绞痛患者的护理护理措施——健康指导17发作时：含服硝甘3-5分钟，连含3次疼痛超过15-30分钟，

应警惕！随时携带，棕色瓶子保存，每6个月更换平卧含服，必要时吸氧观察用药疗效注意不良反应：面部潮红、头晕、心动过速频发发作：硝甘静滴，控制滴速，监测血压心率变化二、心绞痛患者的护理健康指导——用药指导

18二、心绞痛患者的护理护理措施部位、性质、程度和持续时间心电监护监测心率、心律、血压的变化病情观察予以安慰，增加安全感消除紧张情绪，减少耗氧量心理护理19概述临床表现：

可有持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶增高以及特异性的心电图改变,常发生心律失常、心源性休克和心力衰竭在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死三、心肌梗死患者的护理20导致粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因1.心排血量下降，冠状动脉灌流量骤减：（休克、脱水、出血、便秘、心律失常）2.心肌需氧量剧增，冠脉供血不足：（饱食、重体力活动、情绪激动）3.晨6时至12时交感神经兴奋，冠脉张力增高三、心肌梗死患者的护理21前数日乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、恶心呕吐、腹泻……初发型或恶化型心绞痛最突出ST段一时性明显抬高或压低、T波倒置或增高三、心肌梗死患者的护理临床表现先兆22症状疼痛（最早出现、最突出）典型：常发生于安静或睡眠时性质呈压榨性、窒息感、烧灼感、恐惧及濒死感严重而持久的胸痛体息及服硝酸甘油不缓解不典型：疼痛不明显或马上表现为休克三、心肌梗死患者的护理23部位性质与程度持续时间诱发因素缓解因素心绞痛胸骨后和心前区阵发性压榨样痛3-5分钟，很少超过15分钟体力劳动、情绪激动、饱餐、受冷、吸烟等休息或含服硝酸甘油可缓解急性心肌梗死相似程度加剧、伴有濒死感可持续数小时或数天无明显诱因休息或含服硝酸甘油无效学会区分心绞痛与急性心肌梗死疼痛三、心肌梗死患者的护理24全身症状：发热至38℃、WBC↑、血沉增快胃肠道症状：恶心、呕吐低血压和休克表现：心源性休克心衰：主要为急性左心衰三、心肌梗死患者的护理症状25心律失常：室性期前收缩（24小时内多见）警惕室颤：是心梗早期的死因室颤先兆——室早频发5次/分以上、多源、成对出现、

短阵室速、呈RonT现象三、心肌梗死患者的护理症状前壁心梗易发生室性心律失常下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过速26乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞（起病后1-2周出现，左心室附壁血栓脱落）心室壁瘤心肌梗死后综合症（心梗后数周或数月出现）并发症三、心肌梗死患者的护理27特征性改变ST段抬高呈弓背向上病理性Q波T波倒置三、心肌梗死患者的护理心电图28Ⅰ

aVRV1Ⅱ

aVL

V3ⅢaVFV5前间壁：V1-V3前壁：V3-V5广泛前壁：V1-V5高侧壁：Ⅰ、avL、V8下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：V7-V9三、心肌梗死患者的护理心肌梗死定位诊断29治疗原则：尽早使心肌血液再灌注

挽救频死的心肌缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能处理并发症，以防猝死三、心肌梗死患者的护理30治疗要点三、心肌梗死患者的护理一般治疗对症处理溶栓治疗介入治疗消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗31一般治疗

急性期绝对卧床休息；吸氧；心电监护

口服阿司匹林对症处理

止痛：杜冷丁、吗啡、可待因

止吐：胃复安三、心肌梗死患者的护理32溶栓治疗三、心肌梗死患者的护理目的：12小时内溶解血栓，重创通路，使心肌再得以灌注，拯救坏死心肌或缩小坏死范围熟悉适应症和禁忌症常用溶栓药物：尿激酶150~200万U（30）链激酶150万U（60）33PTCA及冠脉内支架植入术三、心肌梗死患者的护理34利用血管造影剂通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或右手桡动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。冠状动脉造影术35

这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗）冠状动脉造影术36冠状动脉造影术37做好术前解释工作，减轻病人思想负担以配合手术正常进行。训练床上大小便，嘱病人备尿壶、便盆。皮肤准备。备皮范围：双侧腹股沟及会阴部。嘱患者术前正常进食、进药。造影术前准备38碘试验(静脉法)

先让患者平卧予测量血压，然后取含碘造影剂1ml静脉注射后，嘱患者静卧30分钟后，再测量血压一次，并听取患者有无不适反应。期间密切注意观察患者有无反应，比较前后血压变化，差比不超过30mmHg。造影术前准备39

手术过程示意图40观察患者的生命体征变化，测血压至平稳。测双足背动脉搏动是否对称，双下肢的温、湿度比较。如经桡动脉穿刺者，应督促医生每2小时放松压束带，观察术侧肢端血液回流情况，肢端的颜色、温度及肢端有无肿胀。造影术后护理41卧床休息，穿刺侧患肢伸直并予约束带妥善固定制动，伤口沙袋压迫6－8小时，如有患肢酸胀、渗血、血肿应立即通知医生处理，防止急性栓塞。待沙袋取下后，可在床上适当翻身。鼓励患者多饮水，有利造影剂

的排泄。24小时后可下床活动，减少下

肢静脉血栓。造影术后护理42坚持服用抗血小板的药物

拜阿司匹林（长期服用）

氯吡格雷（建议服用18个月）改善饮食结构，少油腻，多清淡，不宜饱餐改善生活习惯，纠正不良行为戒烟戒酒适当的体育锻炼一旦发生胸闷复发的情况，应立即到医院就诊。建议半年到一年后复查造影。在医生指导下，严格控制冠心病的易发因素。支架术后的自我管理43控制心律失常

这是引起病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室早演变为室速或室颤的可能.常用药：利多卡因治疗心力衰竭

以左心衰为主，选用吗啡、利尿剂

急性心梗后24小时内避免使用洋地黄药物三、心肌梗死患者的护理44其他治疗

抗凝：肝素或低分子肝素、阿司匹林

受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂ACEI：卡托普利

极化液疗法：10%GS500ml+KCL1.5g+RI10u(7-14天)

恢复心肌细胞膜极化状态，

改善心肌收缩功能，减少心律失常三、心肌梗死患者的护理45常见护理诊断/护理问题、护理目标护理诊断/护理问题护理目标疼痛：胸痛，与心肌缺血、有关患者主诉疼痛减轻或消失活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关患者主诉活动耐力增强，活动后无不适感有便秘的危险：与减少进食、缺乏活动、不习惯床上排便有关患者未发生便秘潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克患者未出现并发症三、心肌梗死患者的护理46护理措施三、心肌梗死患者的护理健康指导病情观察对症护理心理护理47健康指导三、心肌梗死患者的护理饮食疾病知识休息活动排便讲解诱发因素、性质和治疗方法学会自我观察积极治疗原发病保持心情开朗定期门诊随访48健康指导三、心肌梗死患者的护理饮食疾病知识休息活动排便掌握休息的原理发病12小时内，绝对卧床保持安静，避免探视24小时后可坐床边椅5-7天可在病室内行走、室外散步49健康指导三、心肌梗死患者的护理饮食