医院食管贲门失弛缓症临床路径及表单

食管贲门失弛缓症临床路径一、食管贲门失弛缓症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ICD10：K22.001）（二）诊断依据。参照经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识（《中华胃肠外科杂志》，2012，15（11）:1197-1200）、2013ACG临床指南：贲门失弛缓症的诊断和治疗（《AmericanJournalofGastroenterology》，2013，108（8）:1238-1249）。1.临床表现:吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻2.食管X线检查有以下表现均支持贲门失弛缓症诊断：食管扩张；食管胃结合处（EGJ）狭窄，呈“鸟嘴征”；食管蠕动消失；食管钡餐排空功能差。3.食管测压提示存在贲门失弛缓症表现。4.胃镜下有贲门失弛缓症表现：（1）食管内残留有中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；（2）食管体部扩张，并有不同程度扭曲变形；（3）管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；（4）贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。5.相关检查已排除器质性狭窄或肿瘤。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：K22.001贲门失迟缓症的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。3-7日（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查、上消化道钡餐造影、食管测压；2.根据患者病情进行的检查项目超声胃镜、胸腹部CT、心脏超声和肺功能（高龄或既往有相关病史者）；（六）治疗方案的选择。1.应根据患者年龄、意愿及当地医疗机构水平，指导初治方法的选择。2.对于有手术适应证且同意接受手术的患者，食管气囊扩张术（PD）、经口内镜下肌切开术（POEM）和腹腔镜下肌切开联合部分胃底折叠术可作为初治方案。PD、POEM和外科肌切开术均应在具备相应医疗条件的手术中心进行。3.对于无明确的PD、POEM和外科肌切开手术治疗适应证的患者，推荐使用肉毒杆菌毒素。4.对于不愿意或不能接受PD、POEM和外科手术以及肉毒杆菌毒素治疗失败的患者，推荐使用药物治疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号附件）执行。1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类抗菌素；2. 预防性用药时间为术前30分钟；如手术时间超过3小时，术中应追加一次。3.一般用药时间不超过24小时。（八）手术日。术前检查完善后，排除手术禁忌，术前签署知情同意书，术前流质饮食2d。手术当天行内镜检查，确认食管内无内容物潴留。（九）术后恢复。根据患者术中、术后情况进监护室。禁食，制酸、止血、营养支持等对症支持治疗，必要时抗生素抗感染；术后2天可进饮水，术后3天可进流食。（十）出院标准。体温平24小时，无呕血、黑便，可进食流质。（十一）变异及原因分析。1. 既往疾病及手术史，可影响治疗方法的选择。2. 因手术后继发并发症，导致术后住院时间XX与费用增加，严重可导致死亡。3. 住院后伴发其它疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间XX。

二、食管贲门失弛缓症临床路径表单适用对象：第一诊断贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）；行术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第１天住院第２-３天诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估上级医师查房汇总辅助检查结果，重点了解贲门梗阻及上段食管扩张状态。完成必要相关科室会诊初步确定手术方式和时间完成病历书写签署手术知情同意书、授权委托书、自费用品协议书向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：消化科护理常规流质饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）胸片、心电图、腹部超声、食管测压、胃镜其他项目（酌情）：超声胃镜、胸腹部CT、心脏超声和肺功能长期医嘱：消化科护理常规禁食临时医嘱：明行内镜手术（PD或POEM）抗生素术中带药必要时术前行胃肠减压护理工作三级护理介绍病房环境、设施和设备入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估）指导患者流质饮食入院宣教三级护理必要时胃肠减压护理术前宣教及嘱术前禁食心理护理变异□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）术前术后住院第5天（手术后第1天）住院第6天（术后第2天）诊疗工作对患者进行术前检查宣教，做好术前准备安排手术接送和术中用药带药上级医师查房，观察有无并发症检查及分析化验结果术者完成手术记录住院医生完成术后病程，注意观察有无并发症上级医师查房向家属交待病情及术后注意事项上级医师查房，确认是否开放饮食确定患者是否可以出院向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：消化科二级常规禁食临时医嘱：今行内镜手术（PD或POEM）若有，拔除胃肠减压管长期医嘱：消化科护理常规禁食静脉止血+抑酸+营养支持酌情抗生素治疗临时医嘱：必要时止吐、止痛等对症处理酌情查胸片、胸部CT等酌情复查血常规、血气分析等长期医嘱：消化科护理常规禁食必要时吸氧必要时心电监护静脉止血+抑酸+营养支持酌情抗生素治疗临时医嘱：静脉止血+抑酸+营养支持酌情抗生素治疗必要时胃肠减压长期医嘱：消化科护理常规凉流质饮食抑酸及粘膜保护剂治疗临时医嘱：明出院出院带药：抑酸及粘膜保护剂护理工作二级护理术前宣教（告知患者手术目的/注意事项/胃肠道准备）配合医生拔除胃肠减压管准备术中带药一级护理嘱患者禁食，必要时胃肠减压护理生命体征平稳后，协助患者取半卧位鼓励患者早期下床活动有利于肠功能恢复术后并发症的观察术后疼痛评估及护理术后心理护理一级护理嘱患