医院急诊急救深静脉穿刺置管技术

医院急诊急救深静脉穿刺置管技术在心肺复苏及危重病人救治时，需要快速有效地建立静脉通道，以达到快速补充有效循环血容量及使用心血管活性等救治药物的目的。但由于此时患者循环衰竭，四肢末X血流减少，周围静脉萎陷，往往静脉穿刺很困难。而且通过周围静脉给药到达心脏的时间大为延迟，影响救治效果。所以，目前临床上CPR过程中常应用粗大的深静脉进行穿刺置管，主要包括：颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉穿刺插管术。一、深静脉穿刺插管术的目的及适应症深静脉常有一定的体表解剖标志，临床上比较容易定位穿刺。此外，随着现代监测技术的发展，以及各种优质穿刺测压导管和监护仪的临床普及，深静脉穿刺插管术被广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中，主要适应证为：1，各科大手术的术中、术后监测；2，复合创伤及大面积烧伤病人的监测和治疗、输液的通道;3，各种原因引起的休克或心血管功能不稳定者的监测；4，急性心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、肺梗塞等内科急症；5，需大量输血输液，行持续动静脉血滤（CAVH）或血浆置换疗法的患者；6，全胃肠外营养（TPN）治疗，或需中心静脉输注某些高浓度、刺激性大的药物的患者；7，用于诊断和鉴别诊断心率快、少尿或低血压的原因，帮助判断心脏功能；8，指导血管活性药物、强心、利尿药等心血管药物的应用及监测疗效；9，多器官系统功能衰竭（MOSF）患者；10，．需行Swan—Ganz导管检查的患者；11，由于衰竭、全身水肿或静脉炎等外周静脉输液途径难以建立或保持者。可见，经深静脉穿刺中心静脉插管的指征几乎覆盖了所有的危重症。二、深静脉穿刺插管术的相对禁忌证由于操作简便，对机体损伤小和对临床诊断治疗的巨大帮助，实际应用中只要无禁忌，都可进行。相对禁忌证主要为严重止、凝血功能障碍（如血液病、DIC），因可致穿刺点流血不止，甚或在插管处形成巨大血肿，严重者可失血数百毫升以上。可在补充凝血因子，有效纠正凝血障碍的基础上谨慎穿刺，注意勿损伤动脉。对局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等情况下，不能在有病变的部位穿刺插管，可选择其它部位。此外，颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉各有其解剖位置的特点，因而各有具体的相对禁忌及注意事项，这一点会在后面的章节中详述。一般情况下，首选右侧颈内静脉或锁骨下静脉途径，上述途径穿刺插管不成功或有禁忌才选择股静脉。三、颈内静脉穿刺插管解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，与颈内和颈总动脉伴行。其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧；下段位于胸锁孔突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处，另有粗大的胸导管汇入，若行左侧穿刺，容易损伤胸导管，所以颈内静脉穿刺最好选右侧。在右侧的相同部位虽也有淋巴管汇人，但较细小，损伤机会相对较小。穿刺点和进针方向穿刺径路有前侧、后侧和中间径路三种，以中间径路最常用。中间径路：由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此处是穿刺置管的最佳部位。以三角间隙的顶点（锁节上缘上方3.5-4cm处）为穿刺进针点，针尖指向同侧乳头，与皮肤呈25º—30º夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针。前侧径路：穿刺点位于胸锁乳突肌前缘中点（锁骨上方5cm处），用左手示指和中指扪到颈动脉搏动并将其向内推开，在示指与中指问进针，与皮肤呈30º左右的夹角，针尖指向同侧乳头（或锁骨中内1/3交界处）。后侧径路：在胸锁乳突肌后缘中点（锁骨上方5cm处，或颈外静脉跨过胸锁乳突肌后缘的交点上方）进针，针尖指向骶尾部，针尾与颈纵轴呈30º～45º夹角，与皮肤呈25º～30º夹角。进针深度因患者颈长短及胖瘦而异，瘦小病人颈内静脉较表浅。—般进针1.5～4cm能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度，太深容易损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其它血管，如刺破锁骨上动脉而引起血胸或纵隔血肿。操作方法穿刺用具市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包，主要包括：穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、扩张管等。穿刺针13G，长5～10cm，导引钢丝30～50cm。深静脉导管为优质材料合成，有一定的柔韧性，表面标有刻度，可指示置管深度。导引钢丝为J形钢丝，其优点是易通过静脉弯曲处，粗细以顺利通过穿刺针为合适。此外，还应准备静脉穿刺包一个（其内包括有持针钳、1号缝线、弯盘、注射器和敷料等）、生理盐水、局麻药。体位病人去枕平卧，肩下垫一薄枕，使头低15º～20º，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。操作常规消毒、铺巾。消毒范围上自下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内齐对侧锁骨中线。用1％普X卡因（或利多卡因）3～4ml作好皮丘和局部浸润麻醉，并用局麻针试穿刺，以探明颈内静脉位置和深度。用生理盐水冲洗穿刺针后，接专用用5m1注射器并抽取生理盐水3～4ml，排尽空气。右手拇指和示指持穿刺针柄进行穿刺，左手可将穿刺点后方将皮肤稍向后绷紧，边进针边轻轻回抽。穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm（注意角度，避免对穿过静脉），检查回血好，证实确在静脉内后（回抽通畅，血流呈暗红色，压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出），左手固定穿刺针与注射器不动，右手将导引钢丝顺着注射器后X小孔送入静脉。右手固定钢丝末X，左手连同穿刺与注射器一并逐渐退出（注意不要将导引钢丝一并也退出）。将扩张管沿导引钢丝插入皮下一定距离后并退出扩张管，此时便可将静脉导管沿导引钢丝送入静脉，拔出导引钢丝并立即用拇指堵住静脉导管外口，防止空气进入。用生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适后连接输液。最后将导管在穿刺点附近用缝针固定于皮肤上。注意事项颈内静脉穿刺，一般病人进针1.5～3cm，胖者2～4cm，多能穿到静脉，若进针>4cm仍未抽到回血，可能是进针方向与角度不合适，或因静脉张力过低，被推扁后对穿过。此时不宜再盲目进针，而应徐徐退出，边退边回抽，退至皮下，调整方向或角度后再进针。有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，多因穿刺针与静脉间角度过大所致，若回血很通畅，可试插入针套，如插入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后重X穿刺。从穿刺点到右心房的距离成人为15～20cm，身材矮小、颈短者距离更短些。中心静脉插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，女性12～14cm，男性13～15cm，小儿5～8cm。插管太深而进入右心房甚或右心室，容易引起心律失常。但在插管操作时，宜先多插入数厘米，因为退针套时要随之退出一段导管，此外，若检查导管回血不畅（可因导管打折或转向所致），还需边回抽边慢慢退管，直至回血很好，调整好所需深度再固定。穿刺、置管过程中及导管插入后，都要注意避免空气进入静脉，特别是CVP很低的病人或深吸气时，空气很容易从敞开的穿刺针或导管进入，引起气栓。因此，穿刺时应连接注射器，移开注射器后立即用手指暂时堵住针尾，最好于病人呼气期插管，且插管时导管内应有管芯或帽塞，可防止空气进人。此外，对有横隔上升，纵膈移位等胸腔疾患、明显肺气肿及极度衰竭不能仰卧的病人列为相对禁忌。四、锁骨下静脉穿刺插管锁骨下静脉穿刺插管的优点是导管容易固定，不影响病人头颈活动。缺点是可能损伤胸膜顶而引起气胸；如刺破锁骨下动脉，因不易压迫止血而可能形成较大颈部或纵隔血肿，甚至血胸。因此，操作者要熟悉解剖结构，技术熟练和轻柔仔细，使并发症发生率降到最低。解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长约3～4cm，直径1～2cm。起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方跨过第1肋骨（在该肌后方为锁骨下动脉），在锁骨内1/3段的后方和第l肋骨的上前方之间行走，至胸-肋-锁关节的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。此外，在锁骨下动、静脉的后方，肋骨深面为胸膜顶，膈神经及胸廓内动脉等重要结构亦在附近，穿刺时要注意进针角度和深度，避免损伤之。穿刺点和进针方向锁骨下静脉穿刺插管有锁骨上法和锁骨下法两条径路，锁骨下法的穿刺点位于锁骨中点（或偏内1～1.5cm）下缘0。5～1cm处。刚进针时穿刺针角度可稍大些（约45º），进到锁骨后转为XX，针尖指向胸骨切迹（如未穿刺到静脉，再次进针时针尖指向可在胸骨切迹与喉结之间的范围内调整），针尾与胸廓夹角为15º～25º，进针3～4cm多能穿到锁骨下静脉。锁骨下法的操作方法及注意事项病人去枕平卧，上肢平放于体侧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者位于穿刺侧床边进行操作，器械物品准备和消毒范围与颈内静脉穿刺插管相同。穿刺针进到锁骨深面后，须立即凋整角度，使针尾与胸廓皮肤夹角<30º，边进针边回抽，不可垂直刺人或进针角度过大，以免刺破胸膜引起气胸或血气胸。若进针>4cm仍未穿到静脉，应将穿刺针退至皮下调整角度和方向再进针。穿到静脉后，按同样方法置入导引钢丝，于病人呼气期插人中心静脉导管。插管深度成人12～14cm，儿童5～8cm。操作过程中，穿刺针和导管均应连接注射器或导管内放入带帽塞的管芯，防止空气进入血循环而引起气栓。穿刺中若回抽到气体，或病人出现呛咳、胸部刺痛、气紧等症状，提示右胸膜肺损伤，应立即停止穿刺，退出穿刺针，密切观察病情，必要时摄胸片了解肺压缩情况或行胸腔闭式引流。锁骨下动脉位于锁骨下静脉的后上方，穿刺针角度过大可能穿人动脉，应尽量避免。万一穿破，术者可将双手拇指和其余四指分开，分别在锁骨的上、下缘加垫压迫，持续压迫5分钟以上方能松开。由于受锁骨的限制，压迫止血的方法常不易奏效，往往在颈根部了形成血肿，轻者可不影响呼吸，但使同侧再穿刺困难，可改行对侧穿刺。有凝血机制障碍的病人，血肿可能较大以至压迫、推移气管，或向纵隔及胸腔蔓延，对这类病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺，而以贵要静脉穿刺插管较为安全。插管困难的原因及处理：锁骨下静脉穿刺时，插管困难的发生率约为3％～5％，初学者可能更高，而在颈内静脉和股静脉穿刺却极少发生。这主要与锁骨下静脉及其周围的解剖结构特点有关，其次也取决于操作者的技术熟练程度。常见原因是穿刺针尖刚过静脉壁，而斜面尚未完全进入，虽然也能抽到回血，但插不进导引钢丝。由于受锁骨和骨性胸廓的限制，穿刺针与锁骨下静脉之间有一交角，而且穿刺到静脉后不易似颈内静脉和股静脉穿刺那样可将导引钢丝沿静脉走向送人。因此掌握好进针深度甚为重要，刺人过深可能对穿过静脉，过浅则不易插入导引钢丝和导管。一般以抽到回血后再将穿刺针顺着静脉送进0.5cm，以不超过0.8cm）为度，并检查回血通畅后，左手固定穿刺针和注射器位置，右手置入导引钢丝后再用扩张管扩张皮下后置入导管。遇插管有阻力时，不可盲目用力硬插，可根据导管上的刻度判断导管已插入的深度，一般情况下，多系扩张不充分或导引钢丝已滑脱出静脉，处理为重X扩张皮下，再送导管，或重X沿导引钢丝置入穿刺针和注射器回抽，如无回血，更证明导引钢丝不在静脉内，应重X穿刺。此外，导管前X在静脉内转向、折叠或打结，均可使插管阻力增加，且从管尾可抽不到回血，遇此情况，将导管徐徐后退，边退边回抽，直至回血通畅后调格方向重X插入。锁骨上法穿刺插管器械、病人体位与皮肤准备同颈内静脉插管。术者站立于病床头操作。摆好体位后消毒前作好胸锁乳突肌-锁骨三角间隙和锁骨头后缘画线标记。穿刺点选择在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方。针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头，针尾与失状面夹角约45º，与冠状面夹角约10º～15º。边进针边轻轻回抽，进针1～3cm（最深不要超过4cm）可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。用前述的方法通过穿刺针插人中心静脉导管，置管深度成人（右侧）为12～14cm。锁骨上法穿刺注意事项锁骨上法穿刺首选右侧，左侧有损伤胸导管的危险。锁骨上法穿刺与锁骨下法相比，穿刺插管成功率相似。但锁骨上法的操作更容易掌握，初学者首次穿刺可获90%的成功率。并发症（特别是胸膜损伤）发生率也相对较低。此外，在心肺复苏（CPR）的病人行锁骨上法穿刺插管成功率比锁骨下法为高操作中不需较长时间中断CPR，仅在进针时需暂时停止胸外按压（<10秒），而锁骨下法则与CPR操作相互影响较大。因此，许多学者推荐锁骨下静脉插管时首选锁骨上穿刺法。此外，对于有胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形、锁骨和肩胛带外伤、明显肺气肿及纵膈移位等胸腔疾患病人列为相对禁忌。五、股静脉穿刺插管股静脉穿刺插管由于部位距离会阴部近，容易受污染和引起经导管感染，因此不宜作为危重病人床旁监测的首选途径和长期保留，只能在其它穿刺插管途径失败或有禁忌证的情况下可考虑采用。解剖特点股静脉为掴静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5～2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。穿刺点和进针方向以腹股沟韧带下方3～4cm、股动脉搏动的内侧作为穿刺进针点，穿刺针轴与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为30º～40º，针尖指向剑突，进针2～4cm能穿到静脉。在休克、心跳呼吸骤停等情况下，股动脉搏动扪不清，可用下述方法确立股静脉位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界处，股静脉位于股动脉内侧1～1.5cm处。可在此点下方3cm处先用细针试穿刺，当抽到静脉回血后，再换成穿刺针穿刺插管。操作方法穿刺插管工具与颈内静脉插管相同，病人平卧，常规备皮（剃去阴毛，并用肥皂水和沾水擦洗局部），穿刺侧大腿外展、外旋30º～45º，自然屈膝或不屈膝，不能平卧者可取半卧位姿式穿刺。摆好体位后，触清股动脉搏动，分别在股动脉、股静脉走向和穿刺点皮肤上作好标记。消毒范围上自脐平面，下至大腿中部，两侧各到穿刺点外10cm以上。铺巾、局麻后用7号细针试穿刺，以探明股静脉的位置和深度。以右侧股静脉穿刺为例，术者位于病人右侧，用左手示、中指尖触及股动脉搏动，指示股动脉走向，右手持穿刺针靠近股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉。当针尾有回血时，反复回抽及推注2—3次，并观察血液颜色和压力，静脉血颜色暗红，压力低。如穿刺到动脉，则有高压力的血液自针尾喷出，或将注射器活塞向外推压，且血液颜色为鲜红色（有低氧血症者例外）。证实穿刺针在静脉内后，顺着股静脉走向送进导引钢丝后再用扩张管扩张皮下后置入导管。最后冲洗导管腔，将导管在穿刺点附近用缝针固定于皮肤上，连接输液。若行左侧股静脉穿刺，则术者站立于病人左侧，操作方法同上。注意事项穿刺前清洁会阴部、穿刺点及周围皮肤。插入静脉导管后，穿刺点用透气性无菌薄膜敷贴密封，接头处消毒后用无菌敷料包裹，保持穿刺部位干燥，