基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则

XX市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则一、范围对象（一）跨省异地就医是指我市参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。（二）参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。2、异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合我市规定的人员。3、常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合我市规定的人员。4、异地转诊人员：指符合我市转诊规定的人员。二、登记备案管理（一）登记备案参保人员跨省异地就医前，须按我市现行异地居住备案或转诊转院规定，持本人身份证、社会保障卡及《XX市基本医疗保险异地居住备案表》或《XX市基本医疗保险转诊转院备案表》等材料到经办机构办理备案。（二）社会保障卡出省检测经办机构工作人员受理的同时，对参保人员所持社会保障卡同步进行出省检测。检测通过的，按规定联网操作，检测不通过或无卡等情况按以下程序进行：1、对转诊转院的参保居民，如社保卡检测不通过的原因为“版本号错误”，工作人员可直接通过有关软件予以调整；尚未发放社保卡的，暂不予以联网结算。对社保卡检测不通过的参保职工，如是本人办理备案的，可告知其到就近制卡点即时换卡；非本人办理备案的，暂不予以联网结算。2、对新申请异地居住的参保职工，经办机构为其办理备案手续时要对其社保卡一并进行检测。检测不通过的，如是本人办理备案，告知本人到就近制卡点即时换卡；非本人办理备案的，告知其政策，由参保职工本人酌情处理。对尚未发放社保卡的居民，暂不予以联网结算。3、对已办理异地居住的参保人员，尚未发放社保卡的，由市信息中心统一安排批量制卡并提前检测好，统一发送短信，告知政策并通知其根据本人情况及时领取；已发放的，通过短信形式通知其根据本人情况及时检测。（三）信息上传经办机构即时审核确认参保人员跨省异地就医申请材料后，对社保卡检测通过的参保人员备案信息导入XX省异地就医平台，将备案信息上传国家异地就医结算系统，并打印出《XX省（区、市）跨省异地就医登记备案表》交参保人员。（四）完善备案人员信息库各级经办机构要进一步规范完善参保地信息系统，按要求采集异地备案人员信息，建立备案人员信息库并动态维护，支持按多种条件查询统计。备案人员医疗待遇发生暂停、恢复、终止及备案身份终止等情况应及时办理变更。三、费用结算管理（一）个人费用结算或省异地就医平台参保地（或省异地就医平台）跨省定点医疗机构跨省定点医疗机构省异地就医平台自动（二）经办机构与跨省定点医疗机构结算跨省定点医疗机构1、省内对账。跨省定点医疗机构每日查询跨省异地就医结算信息，发起日对账操作，做到数据相符。应及时查明原因并处理。市级经办机构定点医疗机构协调处理遇到的问题，确保省内对账及时、准确无误。跨省定点医疗机构跨省定点医疗机构报送，跨省定点医疗机构四、费用清算管理（一）跨省清算流程各省之间跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。跨省定点医疗机构（二）省内清算流程省内跨省异地就医清算资金由省社保局和各市经办机构进行资金划拨。基于清分结果，在省异地就医平台对各市跨省异地就医费用进行省内清分，统计各市，生成相关表格，省社保局根据相关统计，通过医疗保险基金支出户向各市拨款，同时通过医疗保险基金收入户进行收款，并在确认付款与收款情况2、次月10日前，市级经办机构通过省异地就医平台查询本市跨省异地就医应付和应收医疗费用，确认后填制生成《XX市跨省异地就医应付医疗费用拨付单》。市级经办机构于次月20日前，通过医疗保险基金支出户，将清算资金拨付省社保局医疗保险基金收入户，同时依据《XX市跨省异地就医应收医疗费用清算表》进行收款，并于次月25日前在省平台确认付款与收款情况。五、就医管理1、跨省定点医疗机构确定。市级经办机构按照合理布局、方便就医、分步纳入的原则，选择按照国家跨省异地就医接入标准完成系统改造测试，具备跨省结算条件的定点医疗机构，报省社保局备案后，通过省异地就医平台开通跨省异地就医结算。2、跨省定点医疗机构变更。跨省定点医疗机构信息及状态发生变更的，各区市经办机构应及时报市级经办机构，市级经办机构报省社保局备案，并通过省异地就医平台实时更新至国家异地就医结算系统。（二）异地就医服务管理各级经办机构要将跨省异地就医统一纳入定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。指导跨省定点医疗机构对异地和当地参保人员的医疗服务一视同仁，提供合理、必要的医疗服务，充分利用异地参保人员在其他定点机构的检查、检验结果，避免重复检查、过度医疗。跨省定点医疗机构在办理入院登记时，应核对就医人员身份，做到人卡一致，如发现冒用等情况应及时停止办理持卡入院登记，并报告就医地经办机构。（一）日常稽核经办机构应加强对跨省定点医疗机构的监督，将跨省定点医疗机构纳入日常稽核监督的范围中，实行统一的稽核管理。对跨省定点医疗机构的违规行为，按照相关政策和协议规定作出处理。跨省定点医疗机构应积极配合经办机构开展审计稽核工作，及时提供相关资料，认真落实稽核整改意见。对稽核意见有异议的，可在规定时间内提出申诉、申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。（二）联审互查经办机构发现跨省定点医疗机构有违规嫌疑的，应及时逐级上报部社保中心，由部社保中心告知就医地经办机构开展调查或协同调查。（三）投诉处理七、运行管理运行管理是为保障跨省异地就医住院医疗费用直接结算的业务流、信息流、资金流高效运行而建立的规