医院医保新农合管理实施细则

医院医保新农合管理实施细则为适应医保、新农合支付方式改革，规范医疗服务行为，确保基金使用效率和诊疗规范有序，根据《XX市2015年新型农村合作医疗补偿实施方案》的通知》《XX市新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构管理协议书》、《XX市城镇医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》精神，结合医院实际，制定本细则。第一章总则第一条以人为本，以病人为中心，为参保人员（包括新农合参合人员，下同）就医提供优质、高效、规范、便捷的医疗服务。第二条医务人员应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施规范医疗行为，医务人员向患者推荐基本医疗保障项目时，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，杜绝过度医疗，控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。第三条在保障参保人员权益、确保医保基金安全的前提下，保全医院依法合理的社会效益和经济效益，促进医院健康快速发展。第四条医务人员自觉接受医保经办机构对医疗服务过程及医疗费用的监督，积极配合医保经办机构对医疗服务进行定期或不定期检查。如提供参保人员病历及有关资料、医疗服务有关的材料和数据。第五条医保管理纳入医疗质量管理体系，并作为科室目标管理的重要内容。第二章就医管理第六条参保人员办理住院登记时，主管医生应认真审查参保人员的身份，医保结算人员对参保病人的医保卡（合作医疗证）身份证（户口簿）网上信息进行核实，确认无误后登入医保（新合）报账系统，医保科不定期对参保病人身份进行抽查核实。医务人员和医保经办人员不进行身份核实发生不予报销的医疗费用由相关责任人和科室承担。第七条对不属于医疗保险基金支付范围的疾病，主管医生应仔细询问和检查，并在病历中如实记录（外伤病人应详细写明受伤时间、地点、经过及原因）。对隐瞒病情、未予记录、修改病历或出具虚假病情证明造成基金损失的，将按医患勾结套取医保基金的行为进行处理。第八条医务人员应严格执行出、入院标准。在住院期间，抽查参保患者两次或两次以上不在院治疗，均按挂床住院处理，所发生的医疗费用由所在科室及责任医生承担。第九条医务人员就诊记录应清晰、准确、完整，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查报告单和病程记录等“五吻合”。第十条严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理；医务人员不得以指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。第三章目录管理第十一条《XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《XX省新型农村合作医疗用药目录》是医保基金支付参保人员药品费和强化医保服务管理的政策依据及标准。医务人员应优先和合理使用目录范围内的药品。第十二条医师开具处方须符合疾病诊治原则，应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。第十三条基本医疗保险病人出院时，主管医生只能提供与疾病治疗有关的药品，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4种。新农合病人出院带药常见病不能超过4天，慢性病不能超过7天。不得带检查和治疗项目出院。第十四条对基本医疗保险药品目录中限定使用范围的药品，医务人员应严格执行，并提供相关证据便于医保经办机构核查。严格掌握药品适应症和用药原则。第十五条门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当XX，但医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病等疾病（具体疾病由统筹地区确定），且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。第十六条治疗各种疾病应按临床诊疗规范进行，坚持使用成熟技术、成熟方案，不夸大病情，不扩大治疗范围和进行试验性治疗。医务人员原则上应提供基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。向参保人员提供超过基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录范围的项目时，要向参保人告知个人自费标准。第十七条对住院病人的检查坚持常规医疗和适宜技术的原则，除卫生行业制定的“临床技术操作规范”、“临床诊疗指南”的基本检查项目外，不得随意扩大范围；对常规检查和病理报告已明确的诊断，不再进行重复检查；住院科室进行的检查检验也应明确指征，有的放矢，不得滥用。对临床各种监护、输氧等治疗应严格把握指征，病情控制后应及时停止并且以病历中的医嘱记录和参保人员或家属签字为准，不得扩大收治对象和XX监护时间。第四章控制指标第十八条2015年全院新农合住院报销费用总额控制在955万元。基本医疗保险基金预算总额为1103万元（包括门诊视同住院、特病门诊）。第十九条下列病种实行单病种付费1.顺产采用单病种定额付费方式（新农合）。其中：单胎顺产控制1200元，双胎、阴道助产1500元。2.剖宫产采用单病种定额付费方式（新农合）。其中：一般剖宫产2365元，二次剖宫产2805元。3.单纯性阑尾炎2100元。4.腹股沟斜疝（成人）2225元。5.精索静脉曲张（单侧）2100元。6.慢性胆囊炎合并胆结石普通3700元；腔镜4000元。7.卵巢囊肿（单侧）2550元。8.子宫肌瘤3000元。9.子宫平滑肌瘤3000元。10.肛周常见疾病1900元。第五章医疗费用结算第二十条医保经办机构对我院的付费方式是在总额控制的基础上，实行按项目付费。第二十一条实行按项目付费，应遵守以下条款：1.严格执行医疗服务收费标准，未经批准的收费项目不准收费。2.不得将收费项目分解，另行收费。3.要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要求。严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药。第二十二条基本医疗保险按住院费用总额的30％收取预交金；新农合按住院费用总额的50%收取预交金。第六章考核与奖惩第二十三条医保病人住院次均费用以月为考核时间段，对违反费用限额标准的科室将超出部份进行考核扣款。第二十四条新农合病人住院次均费用以月为考核时间段，对违反费用限额标准的科室将超出部份进行考核扣款。第二十五条临床科室、执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，取消其医保医师的服务资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算，由责任医生承担。1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；4.诱导参保人员到院外购买药品、器械的；5.其他严重违反医保规定的行为。第二十六条医务人员及医保经办人员有下列情形之一，通报批评，并按综合目标考核细则执行。导致医保经办机构扣款或罚款的由当事科室（人）承担，情节严重的移交相关部门处罚。1.冒名顶替住院、挂床住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；2.将医保范围之外的医疗费用纳入医保支付的，串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；3.违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；4.出院带药超过医保规定