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PAGE5-中医优势病种培育项目申报表病种名称：单位名称：（盖章）项目负责人：通讯地址：邮政编码：电子邮件：联系电话：单位传真电话：XX市卫生健康委员会XX市中医药发展办公室2017年9月一、医院情况（各项数据未特指年份的以2016年度统计）医院等级核定床位总数张年门急诊量人次门急诊均次费用元年出院人次人次住院均次费用元床位周转率人次/年平均住院日天门诊中医治疗率％病房中医治疗率％中药饮片品种种自制中药制剂品种种年业务收入万元，其中医疗收入占％，药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％，中药成药占％注：社区卫生服务中心可不填报病房数据。二、优势病种情况优势病种基本情况所在科室：是否区级及以上重点专科/学科：门诊诊室：共享：（间）、面积：（M2）/专用：（间）、面积：（M2）病房床位：（张）共享/专用该病种院内中药制剂：种（需获相关部门认可）优势病种医疗业务情况优势病种中医病名：西医病名：中医编码（TCD）：西医编码（ICD）：门诊人次人次出院人次人次门诊中医治疗率％病房中医治疗率％门诊优势病种中医辨证论治准确率％病房优势病种中医辨证论治准确率％门诊饮片处方占该病种门诊总处方比例％平均住院日天采用非药物中医技术治疗人次占该病种门诊总人次的比例％住院均次费用元出院患者使用中药饮片人次占该病种出院总人次的比例门诊均次费用元危重病人收治率％优势病种医疗特色（中医诊疗方法、自制中药制剂、中医特色护理等）（简述特色诊疗技术、方法和自制中药制剂的名称、应用范围、理论依据、近三年应用情况和中医特色护理开展情况等）优势病种诊疗规范化工作开展情况（简述优势病种的中医诊疗方案、特色技术操作规程、质量控制工作的建立和近三年应用情况）继承名老中医学术经验工作开展情况优势病种学术研究工作开展情况近五年承担科研课题：国家级（项）；部市级（项）；局级（项）；其它（项）近五年主办学术会议：国际（次）；全国（次）；本市（次）近五年承担继续教育项目：国家级（次）；市级（次）近五年发表学术论文：国内核心期刊：（篇）；其它期刊：（篇）优势病种诊治团队结构姓名出生年月学历、学位专业类别专业技术职称取得该职称时间优势病种学术带头人：姓名、所在单位、从事中医临床工作情况、主要学术荣誉等（如没有则不填）优势病种负责人：姓名、主要学术职务、近五年承担局级以上科研课题及获奖主要情况优势病种学术继承人：姓名、主要学术职务、近五年入选各级人才培养计划及进修主要情况三、优势病种建设规划详细叙述优势病种建设的主要目标、重点任务（如涉及临床研究或疗效评价等则需进一步明确技术路线）、保障措施、考核指标等（重点任务和考核指标要紧扣优势病种建设标准）。四、优势病种建设进度（2017.10—2019.09）时间节点建设内容阶段考核指标（按季度填写）五、经费预算单位：元一级明细金额二级明细金额三级明细测算依据明细内容申请金额单价数量预算编制人（签名）项目负责人（签名）财务负责人（签名）

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