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自治区职业健康检查机构备案申请表机构名称（公章）：填表日期：年月日XX省卫生健康委员会制

职业健康检查机构备案申请表备案单位名称备案单位地址联系电话传真电话邮政编码电子电子邮箱法定代表人职务/职称联系电话负责人/联系人职务/职称联系电话申请检查类别和具体项目1.接触粉尘类:（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类:（）6.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米的有关资料；（）3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；（）4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；（）5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的检查仪器、设备、专用车辆等条件的有关资料；（）6.职业健康检查质量管理制度有关资料；（）7.备案的职业健康检查项目详细说明的有关资料；（）本单位郑重承诺，所提交的资料属实，并愿意承担相关法律责任。申请单位法定代表人：申请单位：（盖章）（公章）年月日县（区）级卫生健康部门审核意见审核意见：负责人：（单位盖章）年月日市级卫生健康部门审核意见审核意见：负责人：（单位盖章）年月日自治区级卫生健康部门审核意见审核意见：负责人：（单位盖章）年月日附表1职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期附表2职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注附件2自治区职业健康检查机构备案单编号：（）宁卫健职检备字第（）号机构名称：法定代表人：地址：备案的职业健康检查类别及项目：有效期：年月日至年月日XX省卫生健康委员会（公章）年月日附件3自治区职业健康检查机构备案变更表机构名称（公章）：填表日期：年月日XX省卫生健康委员会制自治区职业健康检查机构备案变更表机构名称机构地址邮政编码联系人联系电话传真法定代表人职务/职称联系电话执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）变更日期年月日项目变更前变更后变更事项检查类别1.接触粉尘类（）

2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）

4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）

6.其他类（）1.接触粉尘类（）

2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）

4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）

6.其他类（）检查项目其他事项所附资料机构名称、机构地址变更的，请提供《医疗机构执业许可证》及副本复印件；增加职业健康检查类别和

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