规范引领服务管理并举-门诊医保管理探析

规范引领，服务管理并举——门诊医保管理探析医院简介XX大学附属中大医院始建于1935年，前身为中央大学医学院附设医院，历经第五军医大附属医院--解放军84医院--XX铁道医学院附院—XX大学附属中大医院等重要阶段。1935-1948中央大学医学院附设医院1949-1950XX大学附属医院1951-1952中国人民解放军XX军区军医学院附属医院1952-1953中国人民解放军第三军医学院附属医院1953-1954中国人民解放军第五军医大学附属医院1954-1958中国人民解放军第84陆军医院1958-2000XX铁道医学院附属医院2000-XX大学附属中大医院性质：综合性大学附属医院等级：首批三级甲等床位数:2499张门急诊量：160万人次

年出院病人：8.4万余人次2014复旦中国医院综合排行榜：

89位2015复旦中国医院综合排行榜：

53位2016医科院中国医院科技影响力：84位Ⅰ级学科博士学位授予点国家临床重点专科XX省重点学科XX省医学重点学科XX省专科（病）诊疗中心XX省临床重点专科临床医学重症医学、医学影像科临床医学影像医学与核医学放射、重症、神经、肾脏、血液重症医学、介入诊疗中心心血管科、骨科等20个科室XX省优势学科医学技术XX省重点实验室分子影像重点实验室XX省临床医学研究中心医学影像医、肾脏病1、XXXX区人民医院（XX分院）2、XX区人民医院（XX分院）3、XX县中医院4、XX市人民医院5、XX县人民医院6、XX县人民医院7、XX县人民医院8、XX市中医院9、XX县人民医院10、XX县人民医院11、XX市中心医院12、XX县人民医院13、XX市中医院14、XX市人民医院15、XX县中医院16、XX人民医院17、XXXX人民医院18、XX第七人民医院19、XX市XX医院20、XX县人民医院玄武区10所卫生服务中心鼓楼区2所卫生服务中心目前，集团包括48家县级医院和XX市12所社区卫生服务中心医联体…医联体《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社[2016]242号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》（国办发[2017]55号）为更好保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，进一步加强医保基金管理，发挥医疗保险基金控费作用，全面实施以总额预算为基础，推行门诊按人头付费、住院以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。强化医保对医疗行为的监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。背景背景文件协议内容第七条【乙方义务】乙方应履行以下义务：（二）严格遵循三险及离休统筹和卫计行政部门有关政策规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，保障参保人员基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。第十四条【监督检查】甲方或受甲方委托的机构应定期或不定期对乙方执行三险或离休统筹政策和履行服务协议情况进行监督检查，乙方应予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方也应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。《XX市社会保险定点医疗机构服务协议书（2017年版）》第四十四条【处方管理】医保门诊治疗和药品处方一般不得超过7天用量；急诊处方一般不得超过3日用量；中药煎剂特殊情况（经治医师注明理由）下可延长至14剂用量；对于某些慢性病、老年病、行动不便或者特殊情况的，处方用量可适当延长，但应不超过2周量且医师应在处方上注明理由。职工医保门诊慢性病内的病种视参保人员病情，需长期使用同一类药物的，最长不超过30日量。协议内容第二十二条【就诊记录】乙方应为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查，门诊与住院病历的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰。第十五条【智能监控】甲方通过医疗保险智能信息监控系统对乙方的医疗服务行为及费用进行实时监控，必要时进行监督检查，并定期向乙方反馈监控和监督检查结果。医保职工医保居民医保大学生医保学生儿童医保生育保险工伤保险建筑业农民工医保离休医保门诊服务类别新农合异地医保省公费市公费门诊市医保服务量规范服务管理目录1.处方规范2.用药规范3.病历规范1.政策宣传2.咨询服务3.门慢门特4.新农合1.绩效考核2.智能监控3.定额管理规范一、规范1.处方考核制度2.抽查处方合格率3.问题汇总与改进处方规范1.医保扣减原因分析2.药事委员会3.药品循环总量控制用药规范1.病历考核制度2.门诊电子病历3.公费医疗病历、特殊审批病历规范1.处方规范处方考核制度抽查处方合格率问题汇总与改进联合医务处、门诊部、药剂科等科室，每月随机抽查600份门诊处方，抽查、点评处方合格率。PDCA循环本年度内出现同类处方书写不规范的超过一次的个人扣50元；当月内科室医师病历书写不规范情况累计五份病历及以上的，扣1.0分。处方考核制度抗菌药物处方点评2017年7月抗菌药物处方点评情况点评内容：抗菌药物门诊处方点评处方：1549张合理数：1487张，占比96%（6月95%）不合理数：62张，占比4%（6月5%）处方合理率：5月份：84.8%6月份：95%7月份：96%等级医院评审

标准要求≥99%

2017年5月、6月、7月不合理处方主要原因《城市公立医院医药价格综合改革的实施方案》（苏医价〔2015〕234号）《关于在宁省（部）级公立医院医药价格综合改革实施方案的通知》（苏医价〔2015〕284号）2.用药规范国家药品目录（2017年版）针对医保中心高额费用扣减，分析扣减原因：扣减原因1.辅助药品联用滥用2.病程记录不完整3.非适应症用药4.药品使用档次过高5.药品使用疗程过长药学部召开药事委员会，由分管院长主持，医保办、医务处、质管处等多部门参加，讨论辅助药品联用滥用问题。对核糖核酸、甘露聚糖肽（力尔凡）、香菇多糖、申捷、注射用复合辅酶等辅助用药作出部分停药、部分限制用药等措施。药品信息系统循环总量控制

每月随机抽查150份门诊病历，经点评，本年度内出现同类病历书写不规范的超过一次的个人扣50元

当月内科室医师病历书写不规范情况累计五份病历及以上的，扣1.0分月综合目标考核门诊管理实施细则3.病历规范管理要求：科主任以身作则全面动员精细管理严格考核第一步：达数量第二步：要合格第三步：有质量全员普及使用人人会用，发现问题书写内容合格更新系统，方便操作病历信息系统体现内涵质量优化系统，提高效率六个月三个月六个月电子病历推行计划问题汇总电子病历模板电子病历使用率二、服务政策宣传咨询服务

门慢门特新农合12341.政策宣传不断强化医保政策宣传，到相关科室现场办公解决具体问题：特别是2015年11月起实施的按病种付费改革、智能监控管理，以及门慢在医院办理流程等的宣传。内部政策宣讲宣传手册2.咨询服务3.门慢门特HIS门慢办理系统4.新农合新农合宣传栏新农合服务窗口门诊特药新农合病人服务调查表三、管理针对省市医保、新农合采取的系列监管措施，唯有认真贯彻落实，坚持规范标准才能减少扣款。为此，医院结合实施新的绩效方案调整了医保月考核分值（由原来的2分调整为6分）；对智能监控系统、生育保险等违规、超定额的经过申诉后确认各类稽查扣减额按医院规定落实到科室和个人，处罚（不是目的）到位，更加规范诊疗行为。医保考核文件月度绩效考核1.绩效考核2.智能监控政策解读智能监控系统培训智能监控系统问题沟通经过各项管理措施，2016年，智能监控扣减条目总体趋势减少。