泌尿、生殖系统肿瘤课件

泌尿、生殖系统肿瘤南方医院泌尿外科陈鹏亮肾癌1膀胱癌2阴茎癌3睾丸肿瘤4前列腺癌5概述泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。肾癌1膀胱癌2阴茎癌3睾丸肿瘤4前列腺癌5肾脏实体肿瘤以恶性为主男比女多常见的有肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤病理分类WHO2004：

肾透明细胞性癌多房囊性肾细胞癌

乳头状肾细胞癌肾嫌色细胞癌少见类型：Bellini集合管癌、肾髓质癌、Xpll.2易位1TFE3基因融合相关性肾癌、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、黏液样小管状和梭形细胞癌分级：高分化、中分化、低分化（未分化）。透明细胞癌嗜色细胞癌TNM分期（AJCC，2002）Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个区域淋巴结转移TNM分期（AJCC，2002）Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移临床表现“肾癌三联征”：血尿、腰痛、腹部包块在晚期出现，不到15%无症状肾癌发现率逐年升高10％－40％出现副瘤综合征（发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外的由肿瘤引起的症候群；如血沉快、高血压、红细胞增多症、消瘦、贫血等）30%以骨痛、骨折、咳嗽、咯血等转移症状就诊诊断典型症状：高度警惕无痛性血尿。临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查可作为治疗前后评价指标。(血沉、C反应蛋白）确诊需依靠病理学检查。

必需包括的实验室检查血常规肝、肾功能血钙血糖碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。血沉双肺多发转移瘤椎骨转移灶肾癌累及肾静脉和下腔静脉右肾癌可选择的影像学检查腹部平片肾脏核素扫描腹部MRI正电子发射断层扫描（PET-CT）具备手术指征的患者，不推荐行肾穿刺活检右肾下极肾癌MRI治疗原则肾癌的治疗以手术切除为主。放疗、化疗两者都不太敏感。免疫治疗有一定疗效。射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。手术治疗根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。保留肾单位手术（Nephronsparingsurgery）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于4cm者。腹腔镜手术。后腹腔镜下肾癌根治术二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）小儿最常见恶性实体肿瘤（8～24％）。90％在7岁前发病。综合治疗2年生存率可达60～94％。2～3年无复发可认为临床治愈。临床表现婴幼儿以腹部包块就诊辅助检查腹部超声、CT右肾肾母细胞瘤Wims瘤预后相关因素肿瘤临床分期肿瘤组织学类型良好组织型（Favorablehistology，FH）不良好织型（Unfavorablehistology，UH）年龄：＜2岁尤其＜1岁预后好肿瘤大小：肿瘤越大预后越差Wilms瘤临床分期Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者Ⅳ期：血源性远隔器官转移。Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。Wilms’瘤的综合治疗有条件者应尽可能在发现肿瘤2－3天内手术切除肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗除＜2岁/FH/肿瘤＜550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察（1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。双侧Wilms瘤的处理（Ⅴ期）占Wilms瘤5％左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型先活检，FH型手术价值较大A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织术后按分侧最高临床分期行后继处理。三、肾盂肿瘤病理：尿路上皮为主（分布于肾盂、输尿管、膀胱、尿道）少数为磷状细胞癌，多与长期局部慢性刺激有关临床表现男性多于女性间歇性无痛性全程肉眼血尿。腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞可引起肾绞痛。肿瘤转移症状。辅助检查：泌尿系超声、CT排泄性尿路造影尿脱落细胞学检查膀胱、尿道镜检排泄性尿路造影显示左肾占位性病变右肾门处占位病变手术治疗为主。根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。放、化疗以及其它治疗疗效不理想。开放手术或腹腔镜手术治疗原则：肾癌1膀胱癌2阴茎癌3睾丸肿瘤4前列腺癌5泌尿系最常见的肿瘤。发病年龄多在50～70岁。发病率男：女≈4：1。吸烟是最常见致癌因素。慢性感染与异物长期刺激增加患病风险肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯等分类：

移行上皮细胞癌（约90％）鳞癌、腺癌、肉瘤罕见分级（WHO2004）：乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别生长方式：原位癌Tis、乳头状癌、浸润性癌病理Tis原位Ta乳头状无浸润T1限于固有层内T2侵润肌层T3侵润周围组织T4侵犯邻近器官临床分期（T）T4a侵犯前列腺/子宫/阴道T4b侵犯盆/腹壁T3a镜下所见T3b肉眼所见

T2a侵润浅肌层T2a侵润深肌层膀胱肿瘤浸润程度肿瘤扩散深部浸润淋巴转移：常见血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等临床表现间歇性无痛性全程肉眼血尿部分患者有尿频、尿急、尿痛排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留肿瘤侵犯、转移症状诊断：典型的临床表现各项辅助检查手段超声显示膀胱内实体肿瘤膀胱镜检查见肿瘤生长右侧输尿管口CT下膀胱肿瘤表现排泄性尿路造影显示膀胱内充盈缺损尿脱落细胞学检查异型细胞以手术治疗为主辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术晚期膀胱癌采取综合治疗措施。治疗原则浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。膀胱部分切除术十膀胱灌注。膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。经尿道膀胱肿瘤电切术（Turbt）膀胱部分切除术浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）膀胱部分切除＋膀胱灌注全膀胱切除术＋尿流改道肾癌1膀胱癌2阴茎癌3睾丸肿瘤4前列腺癌5发病率日趋减少。与包皮垢长期淤积刺激密切相关。包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。病理绝大多数为鳞状细胞癌。基底细胞癌和腺癌少见。由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。少有血行转移。临床表现多见于40～60岁包皮过长或包茎者。阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。诊断：典型的临床表现阴茎肿物活检腹股沟淋巴结的诊断和活检手术治疗阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。腹股沟淋巴结清扫术：用于Ⅲ期病人。术后辅助放疗肾癌1膀胱癌2阴茎癌3睾丸肿瘤4前列腺癌5少见，占全身恶性肿瘤1％。多发于20～40岁。95％为恶性。隐睾为重要致癌因素组织学表现多样。生殖细胞瘤占90～95％并进一步分为：精原细胞瘤非精原细胞瘤非生殖细胞瘤占5～10％。继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。病理转移多数肿瘤早期可发生淋巴转移。淋巴转移最先到达肾蒂周围。睾丸肿大、有沉重或下坠感；少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳房胀痛及女性化乳房。肿瘤转移症状。临床表现诊断体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与睾丸分界不清，透光试验阴性瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶胸片：了解肺及纵隔是否有转移CT或MRI：了解胸、腹部转移情况根据病理性质及临床分期选择治疗方法。病睾行根治性切除术。

腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。治疗睾丸肿瘤手术标本肾癌1膀胱癌2阴茎癌3睾丸肿瘤4前列腺癌5多见于老年男性（＞60岁）。发病原因目前尚未完全明确。与雄性激素密切关联。高脂饮食为重要的致癌因子。腺癌最多见（98％）。移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。发病特点与病理类型前列腺癌多起源于外周区良性前列腺增生多起源于移行区临床分型激素依赖型激素非依赖型激素难治型前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。1级分化最好，5级（未分化）最差。Gleason评分＝主要类型＋次要类型级数。分化最佳2分，最差10分，＞4分预后差。2～4分分化良好5～7分中等分化8～10分分化不良Gleason评分Ⅰ：手术标本偶然发现。Ⅱ：局限于前列腺包膜内。Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。临床分期血行转移：以脊柱、骨盆多见淋巴转移局部侵犯转移途径大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。临床表现直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。体征临床症状提示。肛诊发现典型体征。血清前列腺特异性抗原（PSA）测定。经直肠超声：低回声病灶。X线及核素扫描可发现骨转移灶。CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。前列腺针刺活检为病理确诊手段。诊断正常PSA<4ng/ml。PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。PSA4～10ng/ml者，游离PSA>25％良性可能大，<10％恶性可能大。直肠指诊＋PSA测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。PSA监测