创建“平安医院”考评验收标准考评办法

PAGEPAGEPAGE9XX县创建“XX医院”考评验收标准考评办法目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分一、积极组织创建活动（12分）1、全面启动创建“XX医院”活动。（1）成立创建活动组织。查阅资料2未成立组织不得分；组织不健全扣1分。（2）将创建工作列入领导议事日程，同研究，同部署，同检查，同考核。查阅资料2未做到不得分。（3）有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。查阅资料2无方案不得分；方案不完整扣1分；不落实扣1分。（4）创建办工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料，现场考查2目标和任务不明确不得分；发现1人不知晓扣0。5分。2、积极开展创建“XX医院”宣传（1）积极开展以创建“XX医院”为主题的宣传活动。查阅资料2年度内未组织开展宣传活动扣1分，未办专栏或简报扣1分。（2）宣传发动效果好。查阅资料2干部职工对“XX医院”知晓率不低于95%，每少1个百分点扣0。5分。目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分二、医疗服务质量明显提高（22分）1、医德医风规范、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。大力开展医德医风和法律法规培训教育（按卫生厅年度《医院评标准》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≥95%）。按年度《医院评价标准》相关项目进行考评2得分率每少3%扣1分。2、医院管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用控制达标。医院管理、医疗质量、服务水XX医疗费用控制符合年度《医院评价标准》的要求。查阅相关资料，对照检查6达不到要求1项扣1。5分。3、加强医患沟通，确保医疗安全。年度内无发生负完全责任或主要责任的医疗事故。查阅相关资料2发生负完全责任或主要责任的医疗事故不得分。4、贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理办法》、《计量法》、加强药品、医疗器械管理。（1）所有仪器设备符合国家环保、药监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。查阅资料、现场察看2做不到不得分。（2）按县和卫健局要求健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。查阅资料、现场考核2无制度或不落实不得分（3）健全落实药物不良反应监测和报告制度。查阅资料、现场考核2无制度不得分，执行不全面扣1分。（4）严格执行卫健委处方管理办法。随机核查处方、现场考核医、药人员2有一项不符合扣1分。5、严格技术准入制度的情况。（1）严格实施手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。抽查任意两大手术了解分级管理情况2有一项做不到扣1分。目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分（2）严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。查阅相关资料，现场调查了解2有一项未执行不得分。三、医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少（36分）1、建立科学得医患纠纷处置体系和程序，妥善处理医疗纠纷争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷而引发重大突发事件和群体性事件。（1）医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录详实。查阅资料，现场考查2组织体系不完整扣1分；投诉处置不得当扣1分。（2）有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。查阅资料及记录2无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0。5分；未建立研判机制倒扣1分。（3）按《XX县医疗纠纷应急处置预案》及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失等情况。查阅医疗纠纷登记本，结合现场了解2未及时上报1例扣1分；隐瞒不报1例倒扣2分。（4）坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，发生医疗纠纷或医疗事故时，能够按照处理预案及时妥善处理。每年举办2次全院性医疗安全教育或法律知识讲座，卫技人员听课率达到90%。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讨论的X帐2每缺少1项扣1分。（5）医院没有雇佣“医托”的行为。核查资料与明察暗访相结合2发现有雇佣“医托”倒扣2分。目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分（6）定期召开医疗安全会议。查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施2做不到倒扣2分。2、有安全管理措施并能落实。（1）制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防不良事件发生。查阅资料，现场考查2无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分。（2）加强安全管理，完善各项安全制度，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。查阅资料，现场考查4无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检查记录扣1分；发现一处安全隐患未整改落实扣1分。（3）认真贯彻《保密法》，切实做好保密工作。查阅资料，向有关部门核实1无相关保密措施不得分；发生泄密事件扣1分。目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分（4）有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。查阅资料1无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在倒扣2分。3、应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。（1）制定突发公共卫生事件、医院内部突发事件（火灾、停电事故、食物中毒、群体性事件等）的应急预案以及发生突发事件时病区人员疏散、转移方案。查阅资料3未制定预案、方案不得分，预案、方案不完整按比例扣0。5—2分。（2）应急预案应明确应急启动条件和程序、规定信息报告与反馈程序。查阅资料、现场考核1应急预案中相关内容不明确扣0。5分，现场进行教育不合格扣0。5分。（3）应急预案应发至医院各个科室，方便所有工作人员获取，工作人员知晓率达100%。查阅资料、现场考核2预案未发至各个科室扣1分，工作人员知晓率未50%扣2分，未达100%扣1分。（4）医院应组建突发事件医疗救援应急队伍，常备不懈、训练有素。做好应急物资储备。查阅资料、现场考核2（5）每年应组织开展应急演练，及时总结和评估。查阅资料2无演练记录不得分，无演练评估内容扣1分目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分4、无刑事案件，治安等案件明显减少。（1）医院内部无刑事案件。根据记录、调查和有关部门认定2发生刑事案件不得分。（2）院内盗窃等治安事件明显减少。根据记录、调查和有关部门认定2治安事件与上年度同期相比不下降不得分。（3）建立完善预防医药购销商业贿赂及职务犯罪的制度，未发生有关问题。查阅资料，根据有关部门认定2未建立制度不得分；制度不完善扣1分，发生职务犯罪不得分。四、医院治安防控能力明显增强（9分）1、内部治安保卫制度健全，工作落实。建立健全单位安全保卫、值班、巡逻、登记等制度，职责明确。二级以上医院建立专职保卫机构。查阅资料、现场随访2未建立或职责不明确不得分。2、重点要害部位的管理和技术防范（1）二级以上医院技防建设符合规范要求。现场考查1无相关设施不得分；设施不健全扣1分。（2）重点要害部位安全防范设施齐全、规范，自动报警系统完好。现场考查2无相关设施不得分；设施不健全扣0。5分。（3）财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%。查阅资料、现场考查1无相关设施不得分；设施不健全扣0。5分。目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分3、加强与当地党委、政府、公安派出机构的联系与合作。（1）二级及以上医院建立警院协作机制。现场考查1未设立不得分。（2）重大治安事件的处置流程中有警方参加。查阅资料1未参与不得分。（3）医院与辖区综治部门、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。走访调查1不和谐不得分。五、医患关系更加和谐（21分）1、加强医患沟通，医患沟通的组织与制度建设完善，落实到位。（1）有负责医患沟通的部门，建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防。查阅资料、现场了解3未成立专门的医患沟通管理组织和制度各扣1。5分。职责不明确或活动不正常扣2分，效果不明显扣2分。2、实行院务公开，医院的科室、医生、诊疗特色、诊疗时间、价格、收费标准、住院费用、单病种费用、门诊和住院患者人均费用等信息及时公开。（1）利用各种形式宣传介绍医院科室、医生、诊疗特色、诊疗时间等信息。现场考查2每缺少1项扣1分。目标内容要求考评办法标准分扣分标准实得分（2）公示医疗服务收费项目价格和药品、贵重医用耗材价格，及时为病人提供门诊住院收费一日清单和出院费用总清单。现场察看与调查4每缺少1项扣1分。（3）医院按规定发布医疗广告。查阅资料，现场察看1发现医院发布违规广告倒扣1分。3、维护患者的知情同意权、尊重病人权益。（1）手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前履行患者书面知情同意义务，告知率达100%。查阅资料和医疗文件、现场调查2发现1例不符合要求扣1分。（2）医院开展临床研究、调查和