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文档简介

离退休人员基本信息采集表

姓名*

性别*

本人照片

(近期2寸正面免冠纸质照片或电子照片)

民族*

文化程度*

身份证号*

离(退)休前职务*

离(退)休前级别*（厅局级副职、县处级正职、县处级副职、乡科级正职、乡科级副职、乡科级以下）

现居住地址*

联系方式（手机）*

联系方式（座机）

服务单位名称*

湖南化工职业技术学院

服务单位联系电话*

专业分类

（教师、卫生药品、科学研究、新闻出版司法文化、工程、其他）系列

专业技术职务名称

专业技术职称等级(正高级、副高级、中级、初级)

本人特长及爱好

参加过何种涉老协会组织*

曾获荣誉级别

（国家级、省级、部级、地厅级、县局级）

荣誉称号名称

婚姻状况*

（未婚、已婚、丧偶、离婚）

居住方式*

（夫妻共同生活、与子女亲属生活、独居）

配偶情况

姓名

有无固定收入

(原)工作单位及职务

联系方式(手机)

生活联系人

姓名*

与本人关系

性别

联系方式(手机)*

联系方式(微信或QQ)

工作单位

家庭住址

健康情况

健康状况*（按健康、一般、常年有病、生活不能自理填写）

身患疾病（直接在选项

前划√）其他疾病可直

接写明

高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病

肝脏疾病职业病肾脏疾病贫血老年痴呆症

其他_________________________________________________

离退休人员基本信息采集表（样表）

姓名*

曾？？

性别*

男

本人照片

民族*

汉族

文化程度*

大学

身份证*

直接填写本人身份证号

出生日期

19900909

政治面貌

中共党员

入党时间

19790102

离(退)休前单位*

中共湖南省委老干部局（单位全称）

隶属关系*

按“中央、省、市州、县、乡镇”填写。中央在湘单位一律填“中央”，省属地区和单位按照“省、市州、县、乡镇”填写。

离(退)休前职务*

生活待遇处处长

离(退)休前级别*

县处级正职

是否离(退)休*

退休

是否享受建国初期参加革命工作退休干部待遇*（填是或否）

否（以省委组织批准为依据）

参加工作日期*

19780913

离(退)休日期*

20190213

所属支部名称

中共湖南省委老干部局离退休干部第二支部（单位名称+支部名称）

所担任支部职务

党员

原单位性质*

（按党政机关、事业单位、企业单位选择）

党政机关

享受待遇

现居住地址*

长沙市韶山北路1号省委大院宿舍

联系方式（手机）*

联系方式（座机）

服务单位名称*

中共湖南省委老干部局

服务单位联系电话*

专业分类

教师系列

专业技术职务名称

讲师

专业技术职务等级

中级

本人特长及爱好

参加过何种涉老协会组织*

省老科协（按关工委（关心下一代协会）、志愿者协会、老科协、老年保健协会、老年书画协会、其他填写）

曾获荣誉级别

荣誉称号名称

婚姻状况*

已婚

居住方式*

夫妻共同生活

配偶情况

姓名

陈??

有无固定收入

无

(原)工作单位及职务

无

联系方式(手机)

生活联系人

姓名*

与老干部关系

性别

联系方式(手机)*

联系方式(微信或QQ)

工作单位

家庭住址

健康情况

健康状况*（按健康、一般、常年有病、生活不能自理填写）

一般

身患疾病（直接在选项前划√）其他疾病可直接写明

高血压√糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病

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