鼻内窥镜外科学课件

鼻内窥镜外科学洛阳石化医院王金生概述二十世纪70年代以前，人们普遍认为，慢性鼻窦炎起源于上颌窦，因此，通过柯－陆氏手术清理上颌窦粘膜以及在下鼻道开窗，使上颌窦重新气化，可以治愈鼻窦炎，二十世纪70年代，奥地利学者Messerklinger提出，鼻窦炎的起源部位在鼻道窦口复合体，包括钩突，筛泡，半月裂及筛漏斗，以及相邻的额窦，上颌窦和前组筛窦的自然开口。鼻道窦口复合体的病变妨碍了额窦，上颌窦和前组筛窦的通气和引流，从而引起鼻窦炎。这一观念的转变，导致了功能性内窥镜鼻窦手术的问世。

二十世纪70年代初，奥地利鼻科学者Messerklinger开创了经鼻内窥镜手术的新领域，即通过各种角度的内窥镜观察并彻底清除鼻窦内隐蔽部位的病变，迈出了手术治疗鼻窦炎和鼻息肉的重要一步，随着对鼻腔鼻窦粘膜生理学和病理生理学研究的深入，人们开始重新认识鼻腔与鼻窦的特异性与非特异性保护功能，粘膜的分泌功能及开放良好的窦口和中鼻甲的重要作用，并把这些理论应用到内窥镜鼻窦外科实践中去检验，经过十年的努力，才发展成为今天的功能性鼻窦内窥镜手术。

功能性鼻窦内窥镜手术最基本的出发点就是在彻底清除病变的基础上，把重建鼻腔鼻窦的通气和引流作为改善和恢复形态和生理功能的基本条件来治疗鼻窦炎，并依靠鼻腔和鼻窦自身保护功能的恢复去抵御外界致病因子的侵袭以防止病变的复发，即通过小范围的手术解决广泛的鼻窦病变，将传统的破坏性手术改变为功能性手术。

功能性内窥镜鼻窦手术是一套連贯手术程序，根据鼻窦病变的程度手术范围可大可小，对炎症局限病变比较轻的病例，手术可以只涉及1～2个鼻窦，对病变广泛复杂的病例，手术可以涉及全组鼻窦，整个手术是以筛窦为中心，其它三个鼻窦的处理则以开放窦口为主。功能性鼻窦内窥镜手术应具备下列条件（1）在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保留鼻窦粘膜，尤其是要保留中鼻甲。（2）建立良好的以筛窦为中心的鼻腔鼻窦通气引流系统，其中最重要的是开放上颌窦和额窦的开口。（3）通过矫正鼻中隔偏曲，切除肥大的下鼻甲，建立良好的鼻腔通气。缺少上述任何条件都不能称为功能性鼻窦内窥镜手术，而只能称为鼻内窥镜鼻窦手术或内窥镜下鼻窦手术。过去曾做过传统鼻窦手术的患者由于中鼻甲和上颌窦粘膜多被切除，功能无法重建，所以这些患者的手术也不能称为功能性鼻窦内窥镜手术。

对于手术不成功的病人，可以根据病变情况再次手术，称为修正性鼻内窥镜手术，修正性手术因解剖标志不清，在技术上有一定难度，容易出现并发症，操作时应格外小心。儿童功能性鼻窦内窥镜手术还刚刚起步，但已显出良好的前景。（一）、鼻道窦口复合体：

目前其确切的解剖边界尚不统一，主要包括半月裂，筛漏斗，额隐窝，钩突，筛泡，和前组鼻窦的的开口，是功能性鼻窦手术涉及的最重要的区域。钩突的常见变异：

钩突肥大。 钩突气化。 钩突偏曲。钩突发育不良或缺失。半月裂和筛漏斗：

半月裂即钩突游离缘与相对应的筛泡之间的裂隙，并非三维空间，只是进入筛漏斗的门口，筛漏斗是一个真正的三维结构，前内为钩突，外界为纸样板及部分鼻囟，后界为筛泡前壁，向内经半月裂与中鼻道相通。 筛漏斗的长度、宽度、及深度均与钩突和筛泡的相对比有关，筛漏斗的深度取决于钩突的高度，约3.8—5.2mm，筛漏斗的宽度约2—5mm，长度约21—24mm， 筛漏斗的类型：长沟型：62%短宽型：28%喇叭型：10%。额隐窝：

位于中鼻甲附着部最前端的下方鼻丘气房的后上，筛漏斗的前上方，筛泡的前方，外侧为纸样板，顶壁即筛顶，前壁向上移行于额窦后壁，后壁向下延伸至筛泡基板．当筛房清理后，在筛顶可见到一骨性隆起，即额突，其前方的凹陷为额窦开口，其后方的凹陷为额隐窝的顶。鼻丘气房：

为筛窦的最前气房，位于钩突前上方，其后上为额隐窝，通常含1—4个气房，开口于筛漏斗，其发生率很不一致，CT观察从10—98.5%不等。（二）、额窦的引流：

额窦开口于额窦底，借额漏与鼻额管相接，鼻额管的长度平均为8.45mm，鼻额管的长度大多无管腔结构，其长度和形态取决于鼻丘气房的数目和气化程度。鼻额管的开口：额隐窝60%，筛漏斗上方34% ，筛漏斗内4%，筛泡2%。额筛气房：

为突入额窦腔内的筛窦气房（又名额泡），其发生率为8—12%。较大者可引起鼻额管的狭窄，术中也易将其误认为额窦。中鼻甲的解剖变异：

中鼻甲反向弯曲：外侧为凸面，构成中鼻道的内侧壁，可致中鼻道狭窄和阻塞。中鼻甲气化：类型（１）板状型：气化位于垂直板。（２）球状型：中鼻甲下端气化。（３）广泛型：垂直板和下端均有气化。 气化的中鼻甲气房有其独立的开口，此开口的狭窄或阻塞可引起气房内的炎症或粘膜囊肿。中鼻甲气化与反向弯曲

学者中鼻甲气化中鼻甲反向弯曲 史剑波14％5%

吴健 34.2%

19.2%

范静平 46.7%

11.6%

上颌窦自然开口98%位于筛漏斗内，其中94%位于筛漏斗的中，后1/3，只有6%位于筛漏斗的前1/3。上颌窦开口多呈圆形或椭圆形，窦口直径为2—4mm。上颌窦口位于下鼻甲附着处的上部，在中鼻甲前缘之后12.4—14.9mm，前鼻嵴距上颌窦口的距离为34—37mm，鼻泪管距上颌窦开口的距离可因窦口的位置而异，平均为8mm，最小者仅1—2mm。上颌窦开口的内外口间的距离大于3mm者称为管，占83%，小于3mm则称为窦口，占17%。(四)、筛窦:

筛窦为锥形结构，后比前宽，下比上宽．被中鼻甲基板分为前，后两组，分别开口于中鼻道和上鼻道，筛窦发育状态差异很大，在个体其左，右侧发育也存在较大差异，故术中勿强求两侧术腔大小一致。筛顶：

由额骨形成，为前颅底的一部分，向内倾斜，骨质较硬，但可存在先天缺损，发生率约为4%，筛前动脉为眼动脉的分支，穿筛前孔入筛后由后外向前内横行于筛顶之骨管内，是筛漏斗顶的标志，也是暴露额窦的标志，不完全骨管者约占20—40%。筛顶与筛板的关系：

筛顶内侧与筛板相连，二者之间多存在一定的高度差形成筛凹，平均为5.17mm。高度差越大，筛凹内侧壁骨质越薄，平均为0.2mm，最薄处仅0.05mm，两侧筛凹的深度存在差异。根据高度差的大小可分为三型：一型：高度差1—3mm，占12%。二型：高度4—7mm，占70%。三型：高度差＞8mm，占18%。筛顶的宽度：

前：7.5—8.84mm中：9.2—9.41mm后：9.6—10.31mm。

最后筛房与视神经毗邻者占57%，其中84.2%在最后筛房外侧壁形成隆起，称为Onodi气房，也称蝶筛气房，此气房的存在改变了最后筛房与蝶窦的原有解剖关系，蝶窦位于蝶筛气房内下方。最后筛房与视神经管之间的骨壁厚度为0.2—1.25mm间，隆起越高，骨壁越薄。Onodi气房(五)、蝶窦：

蝶窦的气化类型；甲介型（5%），鞍前型（28%），蝶鞍型（67%）。 蝶窦开口多位于前壁上部近鼻中隔处，开口于蝶筛隐窝。蝶窦骨性窦口较大，约10mm，粘膜口较小，约2～3mm，呈椭圆形或圆形，二侧基本对称。蝶窦开口距鼻中隔的距离为4.72mm，与筛板的距为8.25mm，窦口高于窦底平均约14mm，当存在蝶上筛房时，蝶窦口较高，接近顶部。

蝶窦外侧壁与视神经管毗邻者占61%，其中隆起者占77%，骨壁厚度为0.5mm以下者占78%,颈内动脉在蝶窦外侧壁形成隆起者占53～77%，以鞍前段的出现率最高。骨壁厚度为0.15～4.10mm。此外1%的颈动脉在蝶窦内通过。蝶窦外侧壁

蝶窦中隔位于中线者占22—41%，一个中隔将蝶窦分为左右二腔者占70%，蝶窦中隔多偏向一侧，呈斜位，冠状位，S形或缺如。蝶窦腔内尚可存在多个骨嵴，形成多个隐窝。当蝶窦中隔明显偏斜或缺如时，可使一个窦腔内同时出现双侧视神经隆起或颈内动脉隆起。蝶窦中隔前鼻嵴距蝶窦前壁的距离:

林尚泽(1986)5.49cm于德林(1994)5.52cm许庚(1995)5.20cm刘清明(1996)5.41cm(六)、鼻中隔高位偏曲

中鼻甲游离缘（下鼻甲附着缘）以上对应的鼻中隔发生的偏曲，称为鼻中隔高位偏曲。

在鼻窦内窥镜手术中，对鼻中隔高位偏曲应积极加以矫正：有利于术中操作。便于术后之术腔清理。减少中鼻道粘连，保持中鼻道的宽敞及良好的通风引流。鼻中隔高位偏曲临床意义鼻内窥镜相关的CT检查(一)、CT扫描体位的选择：

冠状位＋轴位(水平位)

冠状位：垂直于听眶线。是鼻内窥镜手术的主要扫描位置，与手术经路一致，能较好地观察鼻道窦口复合体。 轴位(水平位)：平行于听眶线。能较好地观察蝶筛的关系，蝶窦前壁，蝶筛与视神经的关系。但不能很好地显示鼻道窦口复合体。(二)、CT扫描的层面:

层厚2.5—5mm，层距2.5—5mm。冠状位从额窦前壁扫描至蝶窦后壁。轴位(水平位)：从硬腭扫描至额窦顶。(三)、窗宽和窗位：

骨窗象选择窗宽1500，窗位150。主要用于观察骨性结构，特别是鼻窦的解剖变异，是鼻内镜鼻窦手术的主要观察影象。软组织窗象窗宽400，窗位40。主要用于观察软组织的病变，了解病变的性质和范围。(四)、CT扫描的意义：

了解鼻窦病变的范围和程度。观察鼻窦的解剖结构，特别是解剖变异。制定合理的手术方案。减少手术的并发症。在随访中对于疗效较差者，CT可帮助寻找手术失败的原因。(五)、CT扫描和阅片的注意事项：

避免在急性期行CT扫描。

CT扫描和手术间隔时间不要过长。 对复发病例最好同时行冠状位和轴位(水平位)扫描。

CT值只能做为参考。

CT所见与手术时病变范围不一致，应以手术所见为主。 阅片时应同时观察骨窗象与软组织象。鼻窦炎的病理生理学及功能性鼻窦内窥镜外科的理论基础

功能性鼻窦内窥镜外科的理论关键在于只要建立良好的鼻腔，鼻窦通气和引流功能，某些水肿和肥厚的粘膜就有可能恢复正常的形态和功能，病人的症状就可以得到改善或恢复正常，并且疗效也比较稳定。这种理论是基于鼻腔鼻窦的生理功能和鼻窦炎的病理生理学机理发展起来的。（１）鼻腔和鼻窦粘膜的生理功能。（２）与功能性内窥镜鼻窦外科有关的鼻窦炎的病理学。（３）功能性鼻窦内窥镜手术后鼻窦炎的转归及鼻腔鼻窦粘膜功能恢复的研究。（一）、鼻腔和鼻窦粘膜的生理功能：（１）鼻腔和鼻窦粘膜纤毛活性及影响因素：

鼻腔具有呼吸功能，除了做为呼吸通道，对吸入空气的温度及湿度有调控外，还有对空气的滤过及清洁作用，这种功能主要归功于呼吸道粘膜存在一种特殊的运输系统，即粘液纤毛系统。鼻腔粘膜与鼻泪管、鼻窦和鼻咽的粘膜相联系，大部分属于假复层纤毛柱状上皮，系由柱状纤毛细胞，柱状细胞，杯状细胞和基底细胞组成。

电镜观察：每个柱状纤毛细胞表面约有200—300根纤毛，纤毛长约4—6mm，直径0.3nm，其粗细一致，排列规整，纤毛呈弯曲状，正常由其内的ATP酶之能量作用，使纤毛的动力蛋白臂发生从前向后的运动。

在纤毛的表面覆盖着一层由杯状细胞和其它细胞分泌的粘液，名粘液毯。粘液毯内外分为两层，上层含有粘蛋白，性较粘稠，为凝胶层，与上皮纤毛外端相接触，下层为水样层，上皮纤毛运动其中。鼻腔粘液毯由于其纤毛运动，自身有牵力和吞咽动作，使其不断向下向后移动，然后咽下或咯出。

由以上可知，粘液毯的移动方向和速度，与粘液纤毛活力有密切关系，鼻腔内的纤毛输送方向是从前向后直达后鼻孔，鼻窦内的纤毛输送方向是从鼻窦壁的四周朝向窦口，上颌窦内纤毛运动是从窦底和四壁向窦口呈集中式运送，而额窦内的纤毛运动是从内侧壁向上壁和外侧壁，再经底壁到达窦口，其中有少部分在窦口处再次返回窦内。鼻粘膜纤毛系统的功能包括两个方面:

一是纤毛活性，指纤毛自身摆动的特性，正常人为700—1200次。二是纤毛传输率，指纤毛系统运送物质的速度，正常人为7—11mm。二者从不同角度反映了纤毛系统的功能，后者更具有临床意义。

在一些研究中发现，并不是纤毛摆动的频率越快其传送速率越高，如果纤毛紊乱，纤毛传输率不因纤毛摆动的频率的增加而增加，反而减慢。影响纤毛活性及纤毛传输率的因素首先鼻腔粘液的成份应保持正常的比例，即粘蛋白3%，盐类2%，水份95%。如粘蛋白增加，粘液变稠厚，将使纤毛运动缓慢。如水份过多，也会影响到纤毛的运动。鼻粘液的酸碱度也能影响到纤毛的运动，正常成人鼻分泌物的酸碱度为5.5—7.0，平均为6.44偏于酸性。鼻腔粘膜的温度和湿度也能影响到纤毛的运动。窦内气体的氧分压也能影响到纤毛运动。（２）鼻窦和鼻窦粘膜的腺体分泌功能：

鼻腔粘膜粘液纤毛系统通过纤毛输送的方式将吸入的尘埃，细菌等有害物质排出体外，这种清洁作用是人体上呼吸道重要的保护功能。粘膜腺体的分泌功能对这种作用很重要。鼻粘膜的腺体很丰富，在嗅区有嗅腺，在呼吸区有粘液腺，浆液腺和杯状细胞。嗅腺

嗅腺为位于嗅裂区粘膜固有层的管泡状浆液性腺体，其分泌物能溶解到达嗅区含气味颗粒，刺激嗅毛产生嗅觉。杯状细胞

杯状细胞为单细胞浆液腺，鼻腔后部多于前后，杯状细胞内含大量粘液颗粒，有分泌功能，粘液排出后细胞呈“破口”状，杯状细胞分泌的粘液对粘液毯的形成及维护纤毛的功能非常重要。浆液腺

位于鼻腔前部和上部，分泌物中的颗粒由高尔基体合成，具有丰富的蛋白，含有粘液溶菌酶和抑菌物质。粘液腺

粘液腺数量甚多，腺体呈分支状，自开口向深部分为四段，纤毛管，集合管，分泌小管及浆液小管。鼻分泌物中的蛋白成分由浆液小管分泌出来经分泌小管时有大量的粘液加入，集合管对调节和控制分泌物中的离子和水份发挥功能。

浆液腺和粘液腺又是鼻腔局部抗体尤其是分泌型IgA的主要来源。 鼻窦粘膜腺体数量较鼻腔少，主要分布于与鼻腔相通的窦口周围。（３）鼻腔和鼻窦粘膜的免疫功能

鼻粘膜的局部粘膜免疫系统的重要组成部分，主要依赖于非特异性防御系统和特异性免疫物质。（1）非特异性免疫屏障

此屏障包括粘液纤毛输送系统，抗微生物因子（溶菌酶，乳铁蛋白，过氧化物酶，蛋白水解酶和干扰素等），吞噬细胞。 溶菌酶：主要有粘膜下的浆液腺细胞合成和分泌，它可杀死鼻粘膜表面的细菌，有效的防止来自空气中细菌造成的鼻粘膜感染。 乳铁蛋白：是一种由浆液腺细胞产生的抗微生物蛋白质，它既有抗菌作用又有杀菌作用。（2）特异性免疫物质

鼻腔、鼻窦粘膜和分泌物中的特异性免疫物质是IgG、IgA。

IgG生成细胞主要分布在表面上皮下基质部分，借助微血管通透性而分布于整个鼻腔和鼻窦粘膜，在基底膜附近浓度最高，在粘膜血管通透性增高时，其水平迅速上升，成为局部粘膜特异性屏障作用中最重要的免疫物质之一。主要作用是限制到达粘膜上皮的病源微生物进一步侵入。

IgA生成细胞主要分布在腺区，80—95%是局部产生的，IgA是双聚体，它通过主动的细胞摄粒作用由基底侧到达粘膜上皮的粘膜表面，并与浆液腺细胞产生的分泌片连接，成为分泌型IgA进入鼻腔分泌物中。其主要作用是粘附致病微生物，防止其尘着于粘膜表面。 正常鼻分泌放中IgE约有一半是在局部合成的，而在鼻炎患者中，这个比率可高达70—80%，与变态反应有关。（4）鼻腔和鼻窦的通气引流

通气引流是保证鼻腔和鼻窦正常生理功能的重要因素，尤其对鼻窦而言。窦口是鼻窦引流的通道，纤毛输送功能是引流条件，而呼吸时空气流动的压差又有利于纤毛运动，鼻腔有空气流动时，鼻纤毛的运动速率明显增加，这是因为：⑴空气震动可使鼻粘膜的粘液弹性达到最适度，利于纤毛的摆动。⑵空气流动可改善鼻粘膜的血液循环，促进粘液生成。⑶空气流动时，粘膜和纤毛的摩擦减少。同理，鼻窦内的纤毛活性也需要这种空气的流动作用，呼吸时的鼻腔内的压力变化更有助于鼻窦内的气体交换。

窦口阻塞不畅时纤毛运送功能就会因窦内的气压，氧分压和二氧化碳分压的改变而受到影响，鼻腔通气是鼻窦通气的基础，但鼻腔通气的好坏并不能直接反映鼻窦的通气情况，如在鼻腔通气良好时，鼻窦的通气可因中鼻道的肿胀，筛泡肥大，窦口阻塞等局部因素而受到影响。窦内感染和脓性分泌物可刺激鼻腔粘膜，导致鼻腔粘膜肿胀，以会使鼻腔通气受到影响。所以，鼻腔与鼻窦的通气与引流是不能完全分开的。

鼻腔通气的程度直接影响到鼻窦的通气度，当人呼吸时，因鼻腔阻力不同，鼻腔气压仍有差别，吸气时为负压，呼气时为正压，在正常平静呼吸时，压力差约为6mmH20，这样可促使鼻窦中空气发生交换，即吸气时鼻窦内空气外泻，呼气时空气得以进入鼻窦中。如果因为下鼻甲肥大，中鼻甲肿胀，鼻中隔偏曲导致鼻腔通气不畅时，鼻窦也不会获得足够的通气度，所以，在改善鼻窦勇气的同时，必须注意鼻腔通气的改善。（５）中鼻甲的作用

中鼻甲在维护鼻腔鼻窦的正常生理功能方面具有重要作用，按照鼻呼吸生理特点，气流在进入鼻腔后呈上升式弧线运动，首先冲击中鼻甲，为此中鼻甲成为细菌，病毒，尘埃颗粒等致病因子主要冲击的部位。通过对吸入含有放射性的雾化气体后，放射性物质最初主要沉积在中鼻甲前端及其相邻的中鼻道。有人在鼻腔腺体分布的研究中也发现浆液腺和粘液腺主要分布在中鼻甲，并且分泌性细胞数量明显多于下鼻甲等部位。

因此，中鼻甲从位置上是鼻腔屏障的门户，从功能上是鼻非特异性保护功能和特异性免疫物质来源的基本部位。为此，保留中鼻甲是功能性鼻窦内窥镜手术的一个重要内容（二）、与功能性鼻窦内窥镜手术有关的鼻窦炎的病理学纤毛功能紊乱或停止及纤毛反向运动

鼻腔内任何一个部位，如果两侧粘膜相互接触，就可以引起局部纤毛运动紊乱或停止。正常情况下，中鼻甲呈游离状态，其内、外、前、下各个表面不应与任何部位直接接触，一旦中鼻甲与周围粘膜接触，该局部的粘膜纤毛就会出现摆动紊乱，反向运动或停止，进而导致局部分泌物的滞留，久之将引起局部病原体，特别是细菌的繁殖而导致局部炎症。

因此，单纯的钩突，筛泡肥大，高位的鼻中隔偏曲常可引起鼻道窦口复合体或嗅裂的狭窄而诱发鼻窦炎，所以，游离中鼻甲，解离鼻甲窦口区域粘膜之间的相互接触，恢复和改善此区正常粘膜纤毛输送方式是功能性鼻窦内窥镜手术的一个重要内容。窦口阻塞对窦内纤毛输送功能的影响

鼻粘膜纤毛的氧分压20kPa时可以维持正常活动，氧分压低于12kPa时，其活动就会受到影响，窦口阻塞时，氧分压降低，二氧化碳分压升高，窦内纤毛活动减弱。另外，窦口阻塞后，窦内机械性气压也发生变化，这种变化使窦内粘膜纤毛运动时与粘膜的摩擦增加，也可使窦内粘膜充血，肿胀，渗出，对纤毛功能造成影响。因此，解除窦口的阻塞，恢复和改善窦内机械性气压和氧分压，是功能性鼻窦内窥镜手术的又一重要内容。长期炎症刺激和窦内积脓对粘膜的影响

鼻窦炎早期，鼻粘膜腺体活跃，分泌物增多，可使纤毛活动短期内增强，随着病程的迁延，粘液腺内可藏有大量微生物，至使分泌物变稠而呈脓性，长期刺激粘膜，纤毛活动会逐渐减弱，窦内引流障碍，稠厚的分泌物滞留窦内，堵塞腺管口，致使腺体形成囊肿，上皮受压变形，杯状细胞化生，粘膜表面的纤毛会部分或全部脱落，纤毛系统功能进一步受到影响。因此功能性鼻窦内窥镜手术要注意开放窦口，促进引流。(三)、FESS鼻窦炎的转归及鼻腔鼻窦粘膜的修复情况的研究

鼻粘膜不论因感染，外伤，化学刺激或手术损伤后均有很强的再生能力。但是，再生的粘膜有较少的纤毛和粘液腺，并且有瘢痕，这些都是对日后感染减少抵抗力的因素。随着功能性鼻窦内窥镜手术的开展，对术后鼻腔，鼻窦粘膜修复情况的研究越来越多。

早在1985年，Stammberger和Messerklinger均认为上颌窦，额窦粘膜炎症即使较重，甚至出现过去认为是不可逆的改变，一旦鼻窦通气引流和粘膜纤毛功能恢复后，可逐渐逆转而恢复正常。许庚报告消肿的粘膜在术后14～30天之间可以恢复正常形态，增生，肥厚和息肉样变的中鼻甲可以在三个月到半年之间恢复正常形态。Min—YG报告用丁醇感受阈检查法和糖精转移时间来评价嗅功能，粘膜纤毛输送功能，发现慢性鼻窦炎病人在功能性鼻窦内窥镜手术后二者的损害均有明显的的改善，而Benninger等在动物试验中证明再生粘膜上皮不具有正常粘膜纤毛的清除功能。

因此，功能性鼻窦内窥镜手术中应尽可能保留正常和轻度炎症病变的粘膜，而把手术的重点放在如何改善鼻腔鼻窦的通气和引流方面。

功能性鼻窦内窥镜手术的手术技巧功能性鼻窦内窥镜手术（FESS）的基本术式由三个方面组成：①在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保留窦内粘膜，鼻腔粘膜尤其要保留中鼻甲粘膜。②建立良好的，以筛窦为中心的各窦通畅引流系统，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口。③建立良好的鼻腔通气功能。

一、手术的适应症：

⑴阻塞性病变，包括筛泡肥大，中鼻道粘膜肿胀和息肉样变，中鼻道息肉，钩突肥大等。 ⑵慢性鼻窦炎，复发性鼻窦炎存在各种病理生理异常及解剖变异，而引起鼻道窦口复合体狭窄者，应尽早手术。 ⑶鼻息肉。二、麻醉

麻醉是手术的关键，无痛可使手术顺利进行，国外多用全麻，国内多采用局麻，附以强化麻醉，顺利完成手术，并且病人处于清醒状态，有利于对颅底骨板，眶纸板及眼部症状的观察和判断。 表面麻醉用2%地卡因1:1000肾上腺素。剂量为2%地卡因15ml加肾上腺素3ml。粘膜表面麻醉后，还要进行局部浸润麻醉，用1%利多卡因10ml加1:1000肾上腺素2～3滴用扁桃体麻醉针头在鼻丘，钩突前下部分分四点粘膜下浸润麻醉。强化麻醉静脉注射氟哌啶2.5～5.0mg，杜冷丁50mg。手术过程中心电监护。三、手术类型和方法

功能性鼻窦内窥镜手术从总体上分为两种术式：一种是Messerklinger术式，即从前组筛窦开始，有称为从前向后法，一种是Wigang术式，即从后组筛窦开始，有称为从后向前法。【1】Messerklinger术式(1)钩突切除术

单纯鼻窦炎，中鼻道无息肉时，于钩突前下缘用镰状刀从前上向后下弧形切开钩突粘膜及钩突骨片，刀尖有落空感，表示进入筛漏斗。注意刀尖应紧贴鼻腔外侧壁，与眶内壁平行，且完全切除钩突尾部，以免损伤纸样板。尔后用镰状刀或剥离子将钩突向内侧分离，用直筛窦咬骨钳夹住钩突上端附着处，轻轻扭动，将钩突上部从鼻腔外侧壁分离，再夹住钩突后部扭动将钩突完整切除。取出的钩突组织内外两面应都是粘膜。如果鼻道内充满息肉，可用吸切刀或息肉钳切取息肉，不要硬拉，以免破坏正常鼻腔粘膜，充分暴露中鼻甲和中鼻道，如果中鼻甲肥大，应先处理中鼻甲。钩突切除后，筛漏斗已经开放，此时中鼻道内可见半园形的筛泡前壁，30º内窥镜通常可以看到上颌窦自然开口(2)切除筛泡及清理中组筛房

应用直筛窦咬骨钳，尽可能靠近筛泡内侧咬开筛泡，即进入中组筛房，用轻轻扭动的力量将筛窦骨隔及粘膜切除，根据术前CT及术中鼻内镜所见从前向后仔细清理筛窦气房，但不可强行扯拉。 筛窦气房气化程度不一，大小，多少及病变程度因人而异，手术中可随时根据病人的CT片分析判断。

在0º内窥镜下扩大咬除中组筛房时，该部筛顶即前颅窝底，骨质较薄，去除筛顶病变时宜轻柔，颅底骨质呈浅黄色，触之疼痛敏感，筛前动脉横行在筛顶骨质形成的骨管中，是筛窦顶的重要标志，可与筛房骨隔鉴别，以免损伤引起脑脊液鼻漏。筛窦外侧壁即眶纸样板，在窦内的曲度变异较大，可以筛泡外侧壁为参照，因为此处纸样板的变异较小。操作时咬骨钳应平行于外侧壁。对术中取出组织色黄滑腻者可投入水中，浮在水面者为脂肪，提示已损伤纸样板进入眶内，应立即停止局部深入。有的病人诉说眼球疼痛，提示已接近纸样板。要注意侧窦和变异的Haller气房的处理。

中组筛窦清理后，手术野内侧为中鼻甲，外侧为纸样板，上壁为筛窦顶，后部为中鼻甲基板。中鼻甲气化的处理

中鼻甲部分气化或过度气化者，因多致鼻道窦口复合体狭窄，或该处气房已有炎性病变甚至形成脓肿，应处理之，但中鼻甲应尽量保留。中鼻甲部分切除术，纵向切开中鼻甲，切除对应的中鼻甲外侧部分。中鼻甲成形术，于中鼻甲外侧游离缘上方做前后纵向切口，切开粘膜直达骨质，分离中鼻甲游离缘及内侧粘骨膜后，切除部分中鼻甲外侧部，将保留的中鼻甲内侧部向外上翻转与内侧的粘骨膜相贴，形成一个小中鼻甲。中鼻甲粘膜下骨质及组织切除术，于中鼻甲外侧游离缘做前后纵向切开粘骨膜，分离内外侧粘骨膜，切除部分肥大的骨质及增生的粘膜下组织，将保留的内外侧粘膜贴合。（3）后组筛窦切除术

中组筛窦清理后在内窥镜下可以辨认出中鼻甲基板的位置，但是由于解剖的变异和病理改变，有时识别中鼻甲基板有一定困难。首先，中鼻甲基板并不是光滑的骨板，后组筛窦气房可使中鼻甲基板向前膨隆，前组筛窦气房可使可使中鼻甲基板向后凹陷。

开放中鼻甲基板的位置尽可能靠内下，用直筛窦咬骨钳轻轻向后压中鼻甲基板，见到中鼻甲基板后有气房时再逐步开放后组筛窦。 进入后组筛窦后，根据病变的情况决定切除后组筛窦的范围。应当注意气化良好的后组筛窦的外侧壁与视神经的关系密切，清理Onodi气房时勿损伤视神经，如果术腔内有不完整的房隔可用吸切刀磨平。

进入后组筛窦后，请注意调整内窥镜的角度，开放筛漏斗时，0º内窥镜与硬腭的角度为45º，到达中鼻甲基板前壁时为30º，到达蝶窦前壁时为15—25º左右，术中应随时调整内窥镜的角度，以免损伤颅底。清理筛窦的范围为上达筛顶，外达纸样板，后达蝶窦的前壁，内侧为中鼻甲，整个筛窦从前向后类似一个锥体，后组筛房较大数目较少，后筛后壁至前鼻孔一般不超过6—6.5Cm。(4)开放蝶窦

蝶窦开放术是指单纯开放蝶窦前壁。蝶窦切除术是指清除全部窦内粘膜。清理最后一组筛房后暴露出蝶窦前壁，最后一组筛房范围和容积比较大，钳子进入时常有落空感。从前鼻孔至蝶窦前壁的平均距离7.5—7.8Cm，无论男女很少有短于7.2Cm者。经筛窦进路常不能直达蝶窦前壁自然开口部位，而是略偏上外，因此开放蝶窦前壁时，应尽可能向内下。

开放蝶窦前壁的方法：

如果蝶窦开口位置较低，在清除后筛后可清楚看到，用刮匙沿开口向周围扩大。如果开口位置较高，可用锐利的刮匙压开蝶窦前壁，然后在探针的指引下用蝶窦咬骨钳咬除蝶窦前壁。若蝶窦前壁不易辨认，可以在中鼻甲后端内侧蝶筛隐窝处找到蝶窦开口。蝶窦开放的范围应该是整个蝶窦前壁，与筛窦完全贯通，二者之间没有骨隔，利于引流。若蝶窦内充满病变组织，可用剥离子轻轻分离粘膜，再用息肉钳取出已剥离的粘膜。在最后筛房与蝶窦前壁外侧交角处为视神经管隆突及视神经管眶口，不可向外用力，以免损伤视神经。(5)清理前组筛房和眶上气房，开放额隐窝及

探查额窦

通常使用70º镜配合翘头钳子，前组筛房的清理范围上达额窦底与中筛顶相连续，外达纸样板，前达额突内侧面，前下内侧可达泪囊窝内侧壁上缘，如有鼻丘气房，应彻底清除，充分显露额隐窝。

首先辨认筛窦顶，找到筛前动脉，在筛前动脉前方有一小隐窝，真正的额窦开口在这一隐窝的前方。根据额窦开口流出的分沁物，可以判断额窦开口的位置，用弯吸引管或刮匙在额窦底探查，找到额窦开口后在其周边扩大开放，范围不小于0.5Cm，除非窦内有明确的息肉或新生物应摘除外，一般不处理窦内粘膜。 前组筛窦较小，前部仅有一钳子宽，注意不要损伤泪囊，纸样板，不要损伤前筛与中筛之间沿颅顶走行的筛前动脉。(6)开放并探查上颌窦对于上颌窦的处理根据病变的程度有二种：

<1>单纯扩大上颌窦自然开口：

<2>联合开窗术：<1>单纯扩大上颌窦自然开口：

适应于继发性鼻道窦口复合体病变，上颌窦炎窦内病变较轻，上颌窦囊肿或其它良性病变。 找到上颌窦自然开口的位置后，可以用带角度的刮匙或反张咬骨钳向前下扩大，一般扩大至1.5×1.2Cm，如果有上颌窦副口，应当将副口与自然开口连通，不要环形扩大上颌窦开口，以免术后形成环形狭窄。清除开口周边的组织，使其干净，圆滑，以免术后形成疤痕粘连。如窦内有的息肉，囊肿及占位病变应摘除，如仅为粘膜肥厚，可不必处理。如有必要，可经尖牙窝刺入套管针，插入鼻内镜或手术器械，经尖牙窝中鼻道联合进路清理上颌窦内病变。注意，向前扩大上颌窦开口时，不要损伤鼻泪管，鼻泪管骨质坚硬，容易识别。

寻找上颌窦自然开口的方法

在内窥镜直视下，用弯刮匙或弯吸引器头沿下鼻甲附着处仔细清理钩突后下残余，如有脓性分沁物溢出或出现小气泡，通常提示上颌窦自然开口的位置。若上颌窦自然开口难以辨认，可用套管针经尖牙窝刺入上颌窦，插入鼻内镜，在明视下经中鼻道探查自然开口，或行上颌窦冲洗，经中鼻道观察冲洗液的流出以寻找上颌窦自然开口。

上颌窦自然开口不易辨认的原因：病变粘膜遮盖或封闭上颌窦自然开口。钩突后下残余掩盖上颌窦自然开口。上颌窦自然开口疤痕狭窄。 <2>联合开窗术：在上颌窦自然开口扩大的同时开窗于下鼻道。适用于上颌窦粘膜广泛肿胀，息肉样变，乳头状瘤或其它良性肿瘤。方法：在鼻内镜引导下，麻醉下鼻道外侧壁粘膜后，将下鼻甲向中线反折，于下鼻道前端刺入套管针，用咬骨钳扩大针孔至1.0—1.5Cm，窦内病变处理同上。但有时病变组织较多，从下鼻道开窗处盲目取不净时，可用套管针经尖牙窝刺入上颌窦，经套管针放入鼻内镜，在鼻内镜的引导下，从下鼻道放入直钳，仔细清理病变组织，即双经路联合上颌窦病变清理术。(7)检查及冲洗术腔

对活动的出血点进行止血，检查有无脑脊液鼻漏及眼部并发症，用明胶海棉或凡士林纱条堵塞术腔。【II】Wigang术式步骤与方法

（1）先按照Messerklinger术式的方法清除中鼻道的息肉和病变组织，把中鼻甲和中鼻道显露出来。 （2）切除中鼻甲的后端，使用弯剪自中鼻甲下缘中部向上斜形剪断中鼻甲，用息肉钳取出，清理蝶筛隐窝的病变组织及最后组筛房，暴露蝶窦前壁。 （3）寻找蝶窦开口并开放蝶窦，开放蝶窦的最佳位置在后鼻孔上缘正中向上1.0cm处，开放蝶窦前壁，同时清理后组筛窦，蝶窦前壁的清除范围：上部达蝶窦上壁，外侧应与蝶窦外侧壁平行。 （4）清理筛窦，使用咬钳以蝶窦的上壁和外侧壁为标志从后向前清理筛窦，注意寻找视神经管隆突，不要损伤视神经管。 （5）按照Messerklinger术式的方法开放上颌窦和额窦 （6）手术结束时的术腔处理同Messerklinger术式四、小结

手术成功的关键主要有以下几个方面:

1、术者应熟悉鼻腔及鼻窦的解剖，尤其是鼻腔外侧壁及鼻窦周围的解剖。

2、术前应仔细阅读影像学资料、特别是CT片，了解病变的范围及病人的鼻腔鼻窦解剖学特点。

3、要有良好的麻醉效果，术中可重复用2%地卡因肾上腺素棉片重复麻醉，双侧手术时可交替麻醉手术，但剂量不要前面所述，必要时可给予度冷丁强化麻醉。如果手术特别复杂，最好选用全身麻醉。

4、出血是手术中最常遇到的麻烦，处理是否得当直接关系到手术质量。局麻时应用肾上腺素能起到局部止血作用，但不超过30分钟，否则对粘膜血管的反射性扩张作用会加重出血，所以，应在短时间内清理筛窦，出血时可用棉片压迫止血，动脉出血时可用电凝止血。对出血凶猛的病例，在排除大血管损伤后应尽快清理窦内病变，当病变清除后出血多能自行停止。

功能性鼻窦内窥镜手术的并发症

近几年来，内窥镜鼻窦外科手术在国内逐渐广泛开展起来，随着手术范围的扩大，手术并发症也有所增加。鼻窦与许多重要部位毗邻，并发症发生后如未及时处理，后果多很严重。并发症的分类眼部并发症颅底颅内并发症出血性并发症鼻腔鼻窦并发症眼部并发症筛骨纸样板损伤 眶内眶后血肿 眶内感染 眶周皮下血肿视力障碍 视神经管或视神经直接损伤 视神经间接损伤 视网膜动脉痉挛 球后视神经炎 眼内压增高眼球运动障碍及复视颅底颅内并发症颅底骨质损伤筛骨筛板损伤颅内感染大脑额叶损伤颅内血肿硬脑膜下血肿

出血性并发症蝶额动脉出血筛后动脉出血海棉窦或筛后动脉出血鼻腔鼻窦粘膜出血鼻腔鼻窦并发症术腔粘连闭塞窦口闭塞一、并发症的原因 ⑴、没有熟练的传统鼻窦手术的经验，未做过尸体手术训练，对正常解剖和解剖变异不熟悉，特别是后组筛窦和蝶窦。 ⑵、手术前对病变性质和范围估计不足，当手术中出现意外情况时（如出血较多，手术时间过长，病人配合不佳等）处理匆忙，急于求成，容易出现并发症。尤其是鼻窦周围骨质出现病理性破坏时，更容易出现并发症。 ⑶、手术中对解剖标志辨认不清或辨认错误。据文献报道，中鼻甲切除后失去正常解剖标志是发生并发症的危险因素之一。 ⑷手术中没有始终在内窥镜下操作，未随时观察和测量手术器械的深度和角度。 ⑸在相对危险的区域使用低质量的内窥镜和手术方法错误，盲目操作，动作粗暴。二、鼻泪管和泪囊损伤

症状：术后出现溢泪。 原因：开放鼻丘气房时过渡向外损伤泪囊，扩大上颌窦开口时过于向前下，一般情况下不超过1.0Cm。 预防：鼻泪管的骨质较硬，手术在上述部位操作时如遇较硬骨质应注意不要强行咬断。 治疗：从泪囊插入硅胶导管到鼻腔损伤端，置管1～3个月，形成漏道后拔管。三、纸样板损伤症状：眶内血肿，复视（主要是直接或间接损伤内直肌所致），眶周皮下气肿，眶内感染及视力下降等原因：（1）当鼻中隔偏曲，下鼻甲，中鼻甲或钩突外移时，或纸样板有先天性缺损时，在切除钩突时有可能损伤纸样板。（2）切除筛窦时，对解剖标志辨认失误或操作不当，有可能损伤纸样板，使眶内脂肪疝入筛窦。预防：（1）术前仔细阅读CT片，了解筛泡的大小，前后组筛房与眼眶的关系。（2）妥善止血，保证在明视下操作。（3）切除钩突前，用小剥离子或上颌窦开口寻找器将钩突与纸样板分离，切除钩突时，不要过分向外用力，可以避免损伤纸样板。（4）术中应注意辨认纸样板。纸样板为一光滑垂直的骨板，上有许多筛窦气房骨隔附着，纸样板为筛窦切除术的外界。（5）清除筛窦病变时，筛窦咬钳应与纸样板平行，不要与纸样板垂直证实纸样板损伤的方法：如怀疑纸样板损伤，可轻压眼球，在内窥镜下观察术腔外侧壁有无牵动。肉眼观察眶内脂肪为淡黄色，油腻感，将其投入水中，如漂浮于水面即为眶内脂肪。提示眶纸板已破，应停止深入手术，避免更大的损伤。处理：

术中如发现纸样板损伤，眶内脂肪脱出，不要把脂肪送回眶内，用浸有抗生素的明胶海绵或碘仿纱条压在破损处预以保护，全身应用抗生素预防感染。眶周瘀血及皮下气肿经保守治疗多可在１～２周恢复。但应密切观察病人的视力及眼压，因眶周瘀血及眼睑水肿可以是球后出血的早期症状。术后如有眶内并发症发生，应立即抽出鼻腔填塞物，酌情给予药物或手术治疗。四、视力障碍原因：（1）纸样板纸样板损伤。（2）视神经的直接和间接损伤。（3）视网膜中央动脉痉挛。视神经的间接损伤：

多因眶内血肿压迫视神经而引起，从术后到失明有一段视力逐渐下降的过程，通过抽出鼻内填塞物，并视病情作眶内减压术或视神经管减压术，药物等治疗后视力得到改善。视神经直接损伤：

视神经受到直接撕脱伤或断伤，视力障碍多为永久性的。视神经管在最后筛房的外侧壁上形成向窦内突起的结节称视神经结节。有些病人视神经管50%以上的管周都突入窦内。蝶窦与视神经管的毗邻关系取决于后组筛窦的气化程度，大部分隶属于蝶窦外侧壁，个别病人视神经管从蝶窦内穿过，所以术前仔细阅读CT片，详细了解最后筛房的范围，有无Onodi’s气房，视神经管的变异。在清理最后筛房时不要向外作较大的动作，更不能左右旋转咬骨钳撕扯，要注意清理的组织，不要已伤及眶内组织还不知道，如果触碰到视神经，局麻病人有局部刺痛和闪光感。五、鼻腔出血

鼻腔出血根据发生原因可分为两种情况：直接损伤重要的血管造成较大量的出血，如筛前动脉，蝶腭动脉，少见的有颈内动脉，海棉窦等。术腔多量出血需采用特殊止血方法处理。根据发生出血的时间可分为术中出血和继发性出血。出血量的多少会给手术带来不同程度的困难，严重时可直接危及病人的生命。影响出血多少的因素（1）手术和熟练程度：技术熟练，操作准确，损伤小，手术时间缩短，出血量就会减少。（2）手术次数走越多，出血量越多，复发病人窦内病变多为疤痕，血管异常增生，收缩性能差，所以出血就多。（3）病变的性质，出血性息肉，内翻性乳头状瘤均有丰富的血管，出血量较大，应尽快切除肿物，出血多可停止。（4）病变广泛，手术范围大，出血量多。预防（1）表面麻醉的病人鼻内使用1:1000的肾上腺素，2%地卡因每5ml加入肾上腺素1ml，一般可以用到3—4ml。对高血压和心血管病病人用量酌减。术中可采取双侧鼻腔交替麻醉，交替手术，可以减少出血量。术前术后可以使用立止血，术前肌注一支，术中静脉药一支也可可减少出血量。（2）全麻病人可采用控制性低血压，以减少出血量。（3）熟悉鼻腔鼻窦的解剖。（4）对一些出血性病变应尽快的切除肿物，出血多可停止。治疗

一般的出血，可以用压迫止血的方法，活动性动脉出血可以用双极电凝止血，部分病人出血凶猛，如怀疑筛前动脉出血，可行筛前动脉结扎术。六、脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏是内窥镜手术中最重要的并发症之一，发生率约为0.5%，最常发生在中鼻甲附着处。原因

发生的原因主要是在处理额隐窝，前组筛窦时过于向上，部分病人筛顶低于最上的筛窦气房，易把筛顶当成筛房间隔开放，开放额窦时位置过高，将额突后面的额隐窝误认为额窦底加以放，都是常见的原因。治疗

脑脊液鼻漏能引起一系列的并发症，术中如果能及时发现脑脊液鼻漏，可寻找漏孔当时修补，如果在术后发现脑脊液鼻漏，可先保守治疗，如两周后仍未痊愈者应行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补手术。预防：

颅底骨壁略呈淡黄色，而筛房间隔呈白色，颅底骨壁比较硬，触碰时病人感觉疼痛明显，筛房间隔薄而脆，轻压即破，这些特点有助于颅底的判断。另外还可以根据手术深度来判断，一般从前鼻孔到颅底的距离为6.8cm，到蝶窦前壁为7.2cm。七、术腔粘连闭锁，窦口闭塞引起术腔粘连的原因有：（1）术腔病变清理不彻底，主要是前中筛房清理不彻底，钩突后端没切干净（2）中鼻甲保留后与与鼻腔外侧壁距离较近或发生接触。（3）术后不及时清理术腔，新生的炎性组织，水肿的粘膜未及时清理，相互接触粘连引起。术腔粘连的预防和处理方法

手术中彻底清理病变组织使术腔宽敞；如果中鼻甲距鼻腔外侧壁较近，可酌情切除鼻腔外侧面，并咬开鼻丘气房的前壁骨组织，加强术后随访和换药。术后窦腔粘膜向正常形态的转化需要约3个月时间，在这段时间内应每隔1—2周来院复查一次，在内窥镜下清理新生的病变组织，保证术腔宽敞，各个窦口通畅，局部应用抗生素和减充血剂，减轻粘膜水肿。上颌窦窦口闭塞的原因和预防：（1）开放上颌窦时，尽量不要伤及后部，保留一侧的粘膜，避免造成环形损伤区，窦口要足够大，约0.5—1.0cm（2）上颌窦的病变要清理干净。（3）术后要长期随访，定期冲洗上颌窦腔。（4）使用肾上腺皮质激素对消除粘膜水肿，预防术腔粘连有作。（5）窦口闭锁后尽早再次手术开放。八、其它少见并发症

国内外还报道了一些其它少见的并发症，如头痛，前颅底脑组织损伤，颅内出血，脑脓肿，颅内积气等，这些并发症多由于在筛顶和蝶窦区域手术中发生。九、避免手术并发症

(1)、若有条件，最好先做尸体训练，练习内窥镜的手术技巧。

(2)、牢记学习的规律，开始时先从简单的手术做起，待积累一定的经验后再做相对复杂的手术，逐步提高。

(3)、如果手术中出血较多，视野不清，或解剖标志无法辨认时，切不可盲目操作，必要时可以停止手术。

(4)、根据手术器械上的刻度，随时测量手术深度，并注意手术器械的角度。

(5)、手术室挂好东西CT片，术中随时参考。

(6)、0°内窥镜变形最少，不易出现并发症，内窥镜角度越大，迷路的危险性越大。

(7)、局麻有一定的优点，手术到达筛顶或眼眶时，病人可以诉说疼痛，提醒术者注意。

(8)、手术时不要遮盖病人的双眼，便于术中观察眼睑瘀血，眼球运动和瞳孔变化。

(9)、手术中出现脑脊液鼻漏时应立即修补。功能性鼻窦内窥镜手术的术后处理

鼻内镜鼻窦外科技术旨在达到使鼻窦上皮功能和形态恢复所需的两个重要前提是：恢复鼻窦的通气，改善分泌物的引流。手术本身仅仅是治疗的第一步，单纯依靠手术而不注意术后处理，并不能获得可靠的疗效。术后处理对粘膜病变的完全和彻底恢复至关重要，因此，必须附以选择性的治疗措施。手术后鼻腔和鼻窦粘膜呈现出以下征象：粘膜上皮肥厚，粘液纤毛清除系统严重破坏，局限的上皮病损破坏了粘膜结构和粘液毯的连续性。术腔典型的组织反映：显著的水肿和渗出。鼻腔和鼻窦粘膜上皮的功能和形态改变：纤毛周围粘液总量增加，粘液纤毛运动减弱，分泌液的流变学特征改变，分泌细胞和纤毛细胞比率改变，浆液腺的粘膜化改变，纤毛的变性与脱落。

在临床上可见术后第一二天渗血在鼻腔内凝固，干硬，形成黑色的血痂，由于局部清除功能的缺乏，使来自开放窦口的分泌物在粘膜缺损处形成棕黄色痂皮，在以后的数天至数周内出现肉芽，同时纤维素渗出也常在鼻甲粘膜面形成伪膜，严重阻塞鼻腔鼻窦通道。

术后数天鼻腔内出现的水肿，乃淋巴引流障碍所致，一般持续至术后四周。粘膜的水肿以下鼻甲上方开窗的前下边缘，额隐窝以及筛迷路处尤为明显。在相对狭小的区域如额窦，蝶窦扩大口处常由于肿胀而造成已开放的窦口窦腔堵塞。一、住院治疗（术后第一周的处理）

1、局部处理：术后第二天抽出全部鼻腔填塞物，开始收缩鼻腔；第三天，收缩鼻腔后用直弯吸引管清理鼻腔鼻窦内积血，血痂，并用温盐水冲洗术腔，每天一至二次。如果鼻腔内填塞的是自行扩张性填塞物或油