糖尿病药物分类

糖尿病药物的分类之吉白夕凡创作创作时间：二零二一年六月三十日按作用机制分类：经常使用口服抗糖尿病药物的分类.增进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂磺月尿类降糖药（SU9餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）.增进外周组织增加葡萄糖利用的药物双服类（二甲双服）.抑制肠道葡萄糖吸收的药物%-糖甘酶抑制剂.胰岛素增敏剂（TZDs）曝噪烷二酮类，双服类1胰岛素促泌剂?通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而发生降糖效果，?SUsSU是治疗T2DM的主要药物之一.?餐时血糖调节剂新型降糖药----那格列奈、瑞格列奈磺月尿类药物的降糖机制?胰腺内作用机制:创作时间：二零二一年六月三十日促使B细胞ATP敏感的钾离子通道关闭，安慰胰腺（3细胞释放胰岛素；?胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善.第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性 .磺月尿类药物适应症?可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药（首选）；?老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 ，如格列毗嗪、格列唯酮；?轻-中度肾功能不全患者可选用格列唯酮；?病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物（如格列本月尿、格列美月尿、格列齐特、格列毗嗪控释片）?FPG＜、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ICA）或谷氨酸脱竣酶抗体（GADA）阴性的糖尿病患者对磺月尿药物反应良好.禁忌症?1型糖尿病患者；?妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；?2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；?对磺月尿类降糖药物过敏者；?在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时 ,或并有严重慢性合并症者；创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日?在有应激情况下，如有严重创伤、年夜手术、严重感染等 .副作用?低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝/肾疾病，多种药物相互作用.?体重增加?其他不良反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹?对心血管系统的影响：影响缺血预适应 .1.2餐时血糖调节剂Repaglinide（瑞格列奈）Nateglinide（ 那格列奈）适应症正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双服或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者；“进餐服药，不进餐不服药”.副作用? 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；? 仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖.可增加体重；? 低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生.2.抑制肝葡萄糖生成的药物： 双服类药物创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日作用机制抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双服降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵当，抑制糖异生的结果.改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性 ，增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量 ，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果；其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常.2适应症?2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；?对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；?在非肥胖型2型糖尿病患者与磺月尿类药联用以增强降糖效应；?1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；?在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖摆荡性下降，有利于血糖的控制.3二甲双月瓜禁忌症?糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；?严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况 ^创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日?妊娠期妇女；年龄＞80岁；进食过少的患者.?有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病.?由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双服不适用于线粒体糖尿病患者.4二甲双月瓜在T2DM台疗中的作用?控制血糖：不增加体重，不发生低血糖，无高胰岛素血症?增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降高空腹血糖肌肉：帮手坚持一整天的血糖水平?降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用3.减少碳水化合物吸收的药物：糖甘酶抑制剂?阿卡波糖：主要抑制％-淀粉酶，作用于年夜分子多糖的消化过程；?伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）?米格列醇：同上1作用机制?可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的％ -糖甘酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖.?作用部位在小肠上段，继续约4〜6小时.?对葡萄糖的吸收过程没有影响.对空腹血糖无直接作用，但可创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用 ，改善胰岛素抵当而轻度降高空腹血糖.2适应症?空腹血糖在〜7.8mmol?L1、餐后血糖升高为主的患者，是独自使用AGI最佳适应症?空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用?治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2DM勺发生.3副作用?罕见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应 ，可随治疗时间的延长而减弱，年夜多二周后缓解，极少部患者呈现可逆性肝功能异常.?独自使用AGI不会引起低血糖.当与其他药物合用时呈现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效.不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用 ..胰岛素增敏剂：曝噪烷二酮类(TZDs)?TZDs是80年代初研制，统称曝嘎烷二酮类，或称格列酮类(Glitazones)?环格列酮(Ciglitazone)?曲格列酮(Troglitazone,TRG)?罗格列酮(Rosiglitazone,RSG)?口比格列酮(Pioglitazone,PIO)创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日4.1作用机制?降糖作用：作用于肌肉、脂肪组织的核受体 -过氧化物酶体增殖物激活受体丫(PPARr)后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和卵白质的合成，最终增加胰岛素的作用.?非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用 ，降低血压、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平，t肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA)、降低尿白卵白排泄量.4.2适应症?适用于肥胖/超重的T2DM患者.?TZD独自使用的疗效略逊二甲双月瓜和 SU,但与其它降糖药物合用则暗示出其共同的疗效.加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖.?与胰岛素联用治疗肥胖的T2DM患者时,TZD在降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量.?虽然同为增进胰岛素作用的药物，二甲双服的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果.4.3副作用?水肿、水潴留和贫血：罕见的副作用.?体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关.TZD招致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下.?TZD的早期产物曲格列酮曾引起致死性的肝损害 ，故在TZD使创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日用前后应按期检查肝功能.?罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明.4.4禁忌症?慎用或禁用于心功能不全的患者 ，尤其和胰岛素合用或使用年夜剂量时.?对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等 ，可能引起心力衰竭（陪伴循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭 ）.以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性.?肝功能或肾功能障碍，严重贫血.肥胖型一般有明显胰岛素抵当和高胰岛素血症；位选用胰岛素敏感药二甲双服、阿卡波糖、罗格列酮，少用磺酰月尿类和胰岛素.非肥胖型欲食和运动控制后，选用磺酰月尿类，加用二甲双服和a-糖甘酶抑制剂，严重者用胰岛素.根据血糖水平选药：g腹或餐后血糖均高者可选磺月尿类或双服类 ；素后血糖高者可选％-葡萄糖甘酶抑制剂、格列奈类；空腹血糖＞15mmol/L者可先选胰岛素治疗，待血糖控制后改用创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日口服降糖药.注意患者的年龄、肝肾功能淬龄>65岁，不宜使用11/2长、作用强的药,如格列本月尿.应选用t1/2短的降糖药如格列毗嗪.”功能异常，禁用口服降糖药，应用胰岛素.-肾功能不全，可用格列唯酮.后血糖增高者，可用a-糖普酶抑制剂.糖尿病诊断新标准(1999WHO.糖尿病症状M意时间血浆葡萄糖水平> 11.1mmol/l(200mg/dl).空腹血浆葡萄糖(FPG)水平>7.0mmol/l(126mg/dl).口服葡萄糖耐量试验(OGTT中，2hPG水平>11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致经常使用口服药物的联合应用UKPDS吉果显示联合用药能够提高血糖控制达标率 .目前经常使用的口服降糖药物联合方案：(1)二甲双月瓜和磺月尿类两药联合使用使更多患者 (80%)HbA1c<7.0%,比任一单药治疗效果好，降低单药治疗的继发失效率.⑵二甲双月瓜和格列奈类：联合治疗维持HbA1c<7.0%的患者比例是45%~70%,可进一步降低HbA1c,降糖效力与二甲双月瓜和磺月尿类联用相当.(3)二甲双服和格列酮类：两药联用与二甲双服单药治疗相比 ，可进一步降低HbA1c0.8%~1.1%,并改善胰岛素抵当及(3细胞功创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日能.(4)二甲双服和％-糖甘酶才^制剂.两药联用可降高空腹血糖、餐后血糖，可是胃肠道反应明显，经常招致治疗终止.(5)磺月尿类和(或)格列奈类+%-糖甘酶抑制剂.糖尿病合理用药选择及治疗进展康立丽(天津市津南区咸水沽医院内科 ，天津300350)降糖药合理的联合用药方案2型糖尿病治疗指南中对非肥胖和合并肥胖的患者建议分别采纳磺月尿类或双服类药物作为起始治疗，当单用某一类口服降糖药不能到达理想的血糖控制时,往往需要联合应用2种或以上口服降糖药.合理的联合用药方案不单能使血糖达标，还可相互抵消药物的不良反应，防止单用药物至最年夜剂量带来的副作用.以下是临床最经常使用的几种联合用药方案..磺月尿类+双服类为临床罕见的联合用药组合.2型糖尿病患者均存在分歧水平的胰岛素分泌缺乏和/或胰岛素抵当，非肥胖的患者联合应用双服类药物，可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用 ，抑制肝糖原的分解及糖异生，提高胰岛素的敏感性，抵消磺月尿类药物增重的作用.而肥胖者单用双服类药物血糖控制欠安也可联用磺月尿类药物.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低 1.7%,空腹血糖降低约3.5mmol/L..磺月尿类+%-葡萄糖甘酶抑制剂创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日目前许多年夜型临床研究已经证实 ，餐后高血糖与年夜血管并发症相关，因此血糖监测不能纯真着眼于空腹血糖 .当单用磺月尿类药物不能有效控制餐后血糖时,应考虑加用％-葡萄糖甘酶抑制剂，使餐后血糖高峰降低及延迟.由于该药能继续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用的磺月尿类药物剂量 ，且该药不增加体重.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低1.3%,空腹血糖降低约2.2mmol/L..磺月尿类+曝噪烷二酮类磺月尿类药物的长期应用往往会招致药物的继发失效 ，一般报道每年发生率约5%-10%,这可能是由于该药继续地安慰胰岛素分泌而加重高胰岛素血症及胰岛素抵当，也可能是B细胞功能进一步恶化及磺月尿类受体下调所致，在长期单用药及剂量较年夜时容易发生.解决的法子是加用作用机制分歧的另一类药以减少磺月尿类药物用量，如加用曝噪烷二酮类是较好的选择 ，后者可增加胰岛素的敏感性，减少内源性胰岛素的需要量.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低 0.7%〜1.8%,空腹血糖降低约2.8-3.3mmol/L..双月瓜类+曝口坐烷二酮类两者均被称作胰岛素增敏剂，以分歧作用靶点及作用机制增进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用 ，独自应用时降血糖作用较弱,联合应用于重度肥胖伴明显胰岛素抵当而血糖轻中度升高的患者较为理想.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日0.7%〜0.8%,空腹血糖降低约2.2〜3.8mmol/L.5,非磺月尿类的钾通道关闭剂+双服类非磺月尿类钾通道关闭剂即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速，服药后可快速安慰胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素急性时相分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低与双服类药物联用的益处同磺月尿类，而餐后血糖控制更为理想.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低 1.4%,空腹血糖降低约2.2mmol/L.以上联合用药对血糖降低的数值来源于国外年夜型临床试验结果，对具体个人而言其实不是绝对适用 .另外，对血糖明显升高而不愿应用胰岛素治疗的患者 ，或2种药物联用仍不能使血糖控制理想的患者，固然可考虑3种或4种口服药物联合应用，如磺月尿类+双服类+曝噪烷二酮类等,但既要考虑到联用分歧作用机理的药物，又要考虑到每类药物的用药特性、药物经济学和患者的依从性,如磺月尿类应在餐前半小时左右服用 ，而阿卡波糖和双服类分别要求需在进餐时和进餐后服用 ，这样三者联用患者的依从性明显下降,另外，临床上罕见一些分歧理的配伍 ，如“达美康TOC\o"1-5"\h\z+消渴丸”，概况上看似乎中西医结合，而实际上“消渴丸”的成份是“优降糖”，两者合用实际上是增加了磺月尿类药物的剂量 ；“磺月尿类+苯甲酸或苯丙氨酸衍生物类”也不是合理的搭配 ，两者虽然作用位点纷歧样，但结果都是增进内源性胰岛素的分泌 .一般认为联合用药情况下，排除饮食、运动、应激、感染等因素创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日血糖仍控制欠佳的，如空腹血糖＞7.8mmol/L,糖化血红卵白＞8%,则需要考虑胰岛素弥补治疗.最后，需要强调的是2型糖尿病降糖治疗其实不是最终目的，须同时重视其他相关的心血管病危险因素，如鼓励戒烟、降压和调脂治疗等，以到达减少糖尿病各种并发症和合并症的目的，提高患者的生活质量和延长寿命 .翁建平黄知敏（中山年夜学附属第一医院内分泌科 ，广州,510080）2型糖尿病口服药物的联合应用AssociatedApplicationofOrally-takenMedicineforType2Diabetes降糖药的联合用药五类药物均可联合应用（见图）.目前主张联合使用.选择作用机理分歧的药物，以发挥各药的优点，提高疗效和减少副作用是联合用药白^基础.磺月尿类和二甲双服的联用最经常使用的方法，针对T2D的发病机制，即胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵当.非肥胖的患者联合应用双服类药物 ，可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用 ，抑制肝糖原的分解及糖异生（Glu-coneogenesis）, 提高胰岛素的敏感性，抵消磺月尿类药物增重的作用.而肥胖者单用双服类药物血糖控制欠安也可联用磺月尿类药物.治疗开始即可联用，也可先使用其中一种，然后加用另一种，三种方法的最后疗效相同.两者联用比单一用药可使糖创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日化血红卵白（HbA1c）平均降低1.7%,空腹血糖降低约3.5mmol/L.磺月尿类和TZD的联用后者可增加胰岛素的敏感性，减少内源性胰岛素的需要量.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低 0.7%〜1.8%,空腹血糖降低约2.8〜3.3mmol/L.但明显增加体重以及LDL-C浓度.磺月尿类和AGI的联用磺月尿类主要降高空腹血糖,AGI降低餐后血糖.当单用磺月尿类药物不能有效控制餐后血糖时,应考虑加用AGI,使餐后血糖高峰降低及延迟.由于该药能继续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量故可减少联用的磺月尿类药物剂量，且该药不增加体重.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低 1.3%,空腹血糖降低约2.2mmol/L.二甲双月瓜和AGI的联合二甲双服抑制肝葡萄糖生成，主要降高空腹血糖，而AGI主要降低餐后血糖，两者合用作用相加，但加重胃肠道副作用.二甲双月瓜和TZD的联合两者均改善胰岛素抵当，以分歧作用靶点及作用机制增进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄取及利用 .二甲双服改善肝胰岛素抵当，抑制内源性葡萄糖生成.TZD改善骨骼肌胰岛素抵当，增进葡萄糖摄取和利用，两者作用互补.两者联用比单一用药可使糖化血红卵白平均降低0.7%〜0.8%,空腹血糖降低约2.2〜3.8mmol/L.二甲双服克服TZD增加体重的缺点，而且有利于改善血脂异常.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日6格列奈类和双服类的联用格列奈类即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速，服药后可快速安慰胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素急性时相分泌，更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低 ，与双服类药物联用的益处同磺月尿类，而餐后血糖控制更为理想.尤其那格列奈和二甲双服的联用，虽然二者降血糖机制分歧，但二者作用模式互补，具有协同作用，联合应用的作用和效果，不单显著年夜于二者独自应用的效果，也年夜于二者简单相加的作用，使患者既可获得二者独自作用时的好处 ，也可获得协同作用所带来的益处这种益处不单暗示在能显著降低 HbAlG空腹血糖、餐后血糖，而且可使糖尿病并发症（无论是微血管病变还是年夜血管病变 ）发生率下降，同时取得很好的治疗经济学效果 ，使得糖尿病治疗的总的费用降低.值得一提的是，在取得良好治疗效果的同时，患者对二者联合应用的耐受性很好 ，不良反应发生率（包括低血糖）坚持在较低的水平.同时二者联合应用时还有一些额外的好处 ，例如血压轻微下降、生活质量的提高等.但二者联合应用对体重的影响，分歧研究得出分歧的结果，还有待于进一步年夜规模、前瞻性的研究来证实.如果两种口服药仍未能使血糖到达治疗目标 ，可选择下列方法.①加用另一种甚至两种作用机制分歧的药物 .②维持原治疗方案，加睡前中效胰岛素（NPH）0.1~0.2U/kg体重.③改用屡次胰岛素注射治疗.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日口服降糖药物的联合应用，北京军区总医院(100000)武晋晓谷华娟糖尿病的慢性并发症糖尿病慢性并发症主要为：微血管病变、年夜血管病变、神经病变以及全身各个器官与周围神经病变和植物神经病变 .糖尿病慢性并发症范围很广，病因很多，主要有以下几种：(1)糖尿病性高血压.II型糖尿病患者高血压的患病率为 20~40%,比普通病人高1倍，甚至在糖尿病呈现之前多年，高胰岛素血症阶段已有高血压，糖尿病患者患高血压的高峰比正凡人提前10年，随糖尿病病情发展血压不竭升高，有报道66岁以上的糖尿病患者60~100%有分歧水平的高血压.因高血压死亡的病人10%t糖尿病.两种病的合并存在是加速心、脑、肾血管严重疾病的发生发展的重要原因，因此防治糖尿病的同时不成忽视高血压的控制.(2)糖尿病性心血管病(以冠心病为多见).糖尿病人合并冠心病的发病率比非糖尿病人高 3倍，合并脑血管病的发病率高4倍至10倍.由于糖尿病人还有微血管病变和植物神经的损伤 ，合并冠心病的病人会发生无痛性心肌梗塞，这比痛性心梗更容易延误就诊，因此心梗后存活率下降.糖尿病人要提高警惕在有恶心、呕吐、疲乏、心律不齐或呈现心力衰竭时要及时到医院就诊，以免延误治疗.(3)糖尿病性脑血管病变(脑血栓、脑梗塞) .糖尿病合并脑血创作时间：二零二一年六月三十日创作