人民医院行风建设制度培训文件

141-/NUM④会诊后主管医师及时执行医嘱。（二）紧急会诊及时处理到位1．范围：各科收治的病人出现病情加重或恶化时需要其他相关专科协助现场抢救、指导治疗、转科或需紧急参与手术的会诊。2．到位时间：10分钟。3．会诊资质：总住院或主治及以上职称的医师。4．会诊要求：①值班医师报告上级医师，查看病人后提出会诊请求，紧急情况下可同时电话通知会诊科室。②上级医生把关紧急会诊指征，科内积极处理，减少等待。③会诊医生按时赶到，床旁查看病人，参与抢救，提出建议或口头医嘱，做好会诊记录，如会诊存在疑问应当时请示上级医师解决。④做好病情解释，需转科者做好医患沟通和科间协调。（三）专科疑难会诊精确指导到位1．范围：各科收治的疑难病人合并有其他二级临床学科的专业疾病，需要学科范围内的相关专科专家参与的会诊。2．到位时间：24小时内。3．会诊资质：专科或亚专科主任、医疗秘书或相关专业副主任医师及以上专家。4．会诊要求：①由医疗组长或专科主任提出专科疑难会诊申请，管床医生填写会诊申请单，科主任确认后提交。②会诊医师需提出明确中肯的专业意见，有转科指征优先安排床位，避免病人流失。③管床医生和上级医师陪同会诊，汇报、交流并讨论病情，使诊疗更全面，特殊问题可请示并报医务部。④做好会诊记录，执行好会诊医嘱，解释好病情。（四）全院会诊协同互助到位1．范围：病情疑难复杂经专业会诊结论不明确、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要多科共同协作配合者。2．到位时间：经医务部同意后确定会诊时间，通知到各参加会诊科室后相关会诊人员需按时参加。3．会诊资质：科主任、主任医师4．会诊要求：①必须是科内讨论过还需进一步明确诊疗者，由科主任提出，主管医师写出病历摘要，与申请报告一同交医务部。②医务部根据病情、科室建议及专家会诊水平确定人员，并通知到位，全程参加，协调到位。③会诊由科主任主持，主管医师汇报病历，各位专家发言，共同制定最适合病人的治疗方案。④做好全院大会诊记录，将结论和预后反馈至医务部。（五）院外会诊专家选派到位1．范围：经医院批准并派往其他医疗机构为患者开展执业范围内的诊疗活动。2．会诊时间：按照与医务部协商确定的时间。3．会诊资质：专科领域中有一定影响力的副主任医师及以上职称的专家。4．会诊要求：①申请单位需向我院发出会诊邀请函，医务部批准备案后派出。②会诊专家需保证会诊质量，做好沟通，体现水平。③回院后及时反馈医务部。三、疑难病例和会诊管理的措施（一）原则1．作为年度学科建设考评的重要依据。2．作为医疗行政查房的重要指标。3．作为医院精细化管理的重要考核项目。（二）要求1．科室CD型病例要求达到70%以上，每超过（降低）10%学科建设考评加（减）1分，50%及以下减3分（以后将按照疾病诊断相关分组（DRGS）的要求进一步强化）。2．专家参加全院大会诊的次数将作为院内专家返聘及选派参加院内外会诊的重要参考依据。3．一级缺陷每次扣100元，包括申请会诊不当、会诊医师资质不够、会诊到位不及时、会诊时未床旁查看病人、无主管医生或值班医生陪同会诊、科主任没有按要求把关、没有做好会诊记录、会诊医嘱未及时执行等，全院大会诊不按时参加、申请全院大会诊的科室准备不充分、申请程序不规范、会诊后结论及病人预后未及时反馈至医务部等。4．二级缺陷每次扣200元，包括拒绝参加会诊、会诊存在疑问未当时请示上级医师解决、紧急会诊没有通知本科室上级医师或未及时赶到、转科沟通不畅等，院外会诊或手术没经医院批准、会诊质量不高引起投诉、与家属沟通解释病情不到位等。5．三级缺陷每次扣500元，包括会诊后相互指责或推卸责任、有转科指征没有优先安排床位导致病人流失等。科内疑难病人没有及时组织会诊，未经会诊转院者。6。四级缺陷每次扣1000元，包括院内外会诊过程中激发矛盾或引起医疗纠纷等。

附件4湖南省人民医院关于围手术期管理“五个关键”的规定为全面贯彻“以人为本，以病人为中心”的医疗服务理念，全面提高医院医疗质量管理的核心环节，规范围手术期的各项工作程序及诊疗行为，加强科间协作，提高手术运转效率，保障患者围手术期安全与疗效，促进患者术后康复，特制定围手术期管理五个关键的规定。一、五个关键的内容（一）术前讨论与评估1、医师组讨论：按照手术分级原则和准入条件，医疗组长主持二、三类手术进行术前讨论并有讨论记录，手术组成员及相关人员参加；强化科主任负责制，四类手术由科主任审核；疑难危重病例必须由科主任组织多学科讨论，全面评估，以确保手术安全为重点，以减少手术取消为目标。2、术前谈话：术前讨论后由主刀医师与患者或被授权人员进行谈话，医疗安全隐患较大和科室评估的高风险手术应到医疗安全办行高风险手术谈话见证。3、手术通知单：当日早查房后，主刀医师签署手术通知单，于上午11点前发至麻醉科。急诊手术随时发送。4、麻醉访视评估：（1）麻醉医师应于术前一日15点到18点访视病人（责任护士督促患方配合），与手术组医师商定术前准备工作。重大手术应当参与术前讨论。（2）访视评估内容包括病人状态及麻醉手术前注意事项，告知病房手术组医师与责任护士，做好访视记录并向病人交待。（3）避免随意取消手术，遇到患者术前检查不全、准备不完善、麻醉实施有困难或危险等情况，麻醉医师应与上级麻醉医师、手术组医师共同协商处理方式，并在访视记录中注明。（二）准点开台与接台1、第一台准时：按照外科手术日和分配的手术间，首台手术要求病房护士必须在8点前完成所有的准备工作（包括物品），手术室护士应在8点15分前将患者接到指定的手术间，麻醉医师应于8点50分前完成麻醉，保证医师9点前开台切皮。2、做到无缝接台：（1）巡回护士应在前一台手术病人离开手术台前30分钟电话通知相关接台科室做好准备。手术结束后立即送病房（ICU）或复苏室，在复苏室开放时不得在手术台上苏醒。在15分钟内清理好手术室。（2）接台科室接到通知后做好患者进手术室准备，应在30分钟内将患者送到手术室，麻醉医师应于30分钟完成麻醉，要求接台手术1小时内开台切皮。3、准确计算手术时间：麻醉医师按照麻醉单记录要求，准确记录手术麻醉进程的每一个时间点。巡回护士记录手术日志，护士长每日统计手术台次、每间手术室台次和每台次手术时间，作为绩效考核的依据之一。（三）严格执行Timeout（手术前暂停）所有手术开始（切皮）前由洗手护士宣布进行timeout，全体人员停止一切操作，主刀医生主持核对，说出病人姓名、性别、手术名称、手术部位（腕带信息）等信息，手术医生、麻醉医生、巡回护士分别以口头方式反馈“核对正确”后开始切皮，并由巡回护士记录。（四）强化术中配合1、严格主刀负责制：手术过程中术者对患者整个手术过程负有完全责任，避免上台迟和离台早。2、麻醉监测：手术过程中，麻醉医师应始终全程监护病人各项生命指标，及时发现与处理各种异常情况，并与主刀医师沟通，严格掌握术中输血适应证。3、巡回护士：原则上不能术中换人，清点物品到位，做好开台接台联络和病人接送。（五）术后管理1、术后去向：麻醉医师严格依照手术病人的恢复情况，同主刀医师协商后确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。2、术后记录：术后首次病程记录（术后小结）应该由参与手术的医师按照《病历书写规范》要求在术后即时完成。手术记录应由主刀医师按照《病历书写规范》要求在术后24小时内完成。特殊情况下可由一助书写，但主刀医师必须审签。3、术后巡视：落实术后主管医师、主刀医师、责任组长（或主任）三级巡视，要求手术当天（晚）主动巡视；责任护士全程负责；术后麻醉医师至少访视病人一次，并记录。二、管理措施（一）原则1、作为年度学科建设考评的重要依据。2、作为医疗行政查房的重要指标。3、作为医院精细化管理的重要考核项目。（二）要求1、外科系统各科室应当以收治手术病人为主，病区收治病人手术率要求在60%以上，每超过（降低）10%学科建设考评加（减）1分，50%及以下减3分。2、为体现专科特色，适应分级诊疗的开展，科室三类及以上手术病例要求达到60%以上，每超过（降低）10%学科建设考评加（减）1分，50%及以下减3分（以后将按照疾病诊断相关分组（DRGS）的要求进一步强化）。3、鼓励学科做大、做强和做精，多病区的科室要求每一个病区有明确的方向，病区内亚专科病人要求在60%以上，每超过（降低）10%学科建设考评加（减）1分，50%及以下减3分。（三）奖罚1、一级缺陷每次扣100元，包括未进行术前讨论、主刀医师未参与术前讨论与谈话。随意取消手术；未按规定时间造成开台接台延迟；麻醉访视未在规定的时间完成。取消手术的责任部门与责任人。2、二级缺陷每次扣200元，包括术前讨论未由科主任或医疗组长主持；未正确执行Time