感染性心内膜炎病例讨论课件

疑难病例讨论1疑难病例讨论1病史陈xx，男，86岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术2病史陈xx，男，86岁2外院检查T38.9;BP80/60mmHg;P80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC14.54*10^9;HGB105g/L;PLT76*10^9;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围3外院检查T38.9;BP80/60mmHg;P80次入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出4入院查体构音稍不清；对答尚切题4入院时CT5入院时CT5问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断：1、休克，低血容量休克？

昏迷查因2、血小板减少查因6问题一您的诊断？入院诊断：1、休克，低血容量休克？昏迷查B超7B超7诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素1.0ivdropQ12h营养支持等对症治疗。诊断治疗8诊断：急性感染性心内膜炎诊断治疗8白细胞的变化9白细胞的变化9PLT的变化10PLT的变化10PCT的变化11PCT的变化11CRP的变化12CRP的变化121313病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显14病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.514

白细胞的变化15

白细胞的变化15PCT的变化16PCT的变化16CRP的变化17CRP的变化17问题二再次发热的原因？怎样治疗？18问题二再次发热的原因？18肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdropq12h亚胺培南2.0ivdropq8h（8月27日）19肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdrop治疗中CT20治疗中CT20治疗前后胸片对比21治疗前后胸片对比21

白细胞的变化22

白细胞的变化22PCT的变化23PCT的变化23CRP的变化24CRP的变化24治疗后期CT25治疗后期CT252626问题三能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？27问题三能否停抗生素（已超过6周）？27

白细胞的变化28

白细胞的变化28PCT的变化29PCT的变化29CRP的变化30CRP的变化30讨论与学习31讨论与学习31定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜32定义感染性心内膜炎（infectiveendocardit3333诊断标准----主要标准主要标准：（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立

培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体

滴度>1:80034诊断标准----主要标准主要标准：34诊断标准----主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现赘生物；

脓肿；

新出现的人工瓣膜开裂；

②新出现的瓣膜返流35诊断标准----主要标准主要标准：35诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温>38℃（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据36诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准37确诊及疑诊确诊37分类（病程）急性中毒症状明显病程进展迅速，数天—数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周—数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌38分类（病程）急性38

关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程

一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长抗生素治疗原则39关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药抗生IE

分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）40IE40自体瓣膜心内膜炎病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌41自体瓣膜心内膜炎病因41自体瓣膜心内膜炎发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜42自体瓣膜心内膜炎发病机制424343自体瓣膜心内膜炎临床表现发热最常见弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致44自体瓣膜心内膜炎临床表现44自体瓣膜心内膜炎临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾45自体瓣膜心内膜炎临床表现45自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性46自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查46自体瓣膜心内膜炎治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗47自体瓣膜心内膜炎治疗47

NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静滴；1200～1800万U/d、分4～6次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论48NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林

NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素

15～20mg/kg、1次/8~12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星49NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险

NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素

15～20mg/kg、1次/q8~12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南1g、1次/8h静滴

50NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染51PVE51病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌51PVE51PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1g、1次/12h静滴，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平52PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2g、1次/4~6h静滴4如体质量＞85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）53制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2g、1次/4~6制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度15~20mg/L联合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏54制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g、1次/12制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h静滴，利福平300~600mg，1次/12h口服，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴6如体质量＞85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感55制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g，1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度15~20mg/L联合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴≥2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素过敏56制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g，1次/12制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率＜30ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴≥2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC>2mg/L）、达托敏感（MIC≤1mg/L）57制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6mg/kg、1次真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发58真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见58念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应6~10周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。59念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要60曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上60外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB外科适应症急诊手术：指24h内的外科手术61外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于7~10d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15mm亚急诊IIbC外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术62外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB外科适应症择期手术：至少1~2周抗生素治疗后的外科手术63外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡IE出院转归64与是否出现晚期并发症有关IE出院转归64抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性IE出院转归—增加复发的因素65抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）IE出院转归—增加复发的置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶心脏置入电子装置IE66置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%

常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术妊娠合并IE67发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%妊娠合并I主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物>20mm致反复肺栓塞右心IE68主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见右心IE68

IE并发症69IE并发症69神经系统并发症：发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗IE并发症70神经系统并发症：IE并发症70急性肾功能衰竭：

发生率约30%，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等IE并发症71急性肾功能衰竭：IE并发症71脾脓肿：左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌<5%长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%~95%抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术IE并发症72脾脓肿：IE并发症72心肌心包炎：可致心衰IE并发室性心律失常提示心肌受累进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关化脓性心包炎常需外科手术引流假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高IE并发症73心肌心包炎：可致心衰IE并发症73血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是是否否抗生素治疗联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）需要手术否是药物治疗进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测再次评估患者考虑其他诊断再次评估患者考虑其他诊断74血培养流程取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至

谢谢！75谢谢！75临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫病、肿瘤、常规抗生素治疗后仍持续发热及血培养阳性持续10d以上并发症：心衰、肾衰、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、休克、无法控制的感染以及巨大赘生物（>10mm）微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染IE入院评估76临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛自体瓣膜心内膜炎并发症心脏心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞化脓性心包炎心肌炎77自体瓣膜心内膜炎并发症77自体瓣膜心内膜炎并发症细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现迁徙性脓肿神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎肾脏：大多数患者有肾损害78自体瓣膜心内膜炎并发症78自体瓣膜心内膜炎预防对象：有易患因素者人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体-肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病时间：可造成菌血症的手术和器械操作口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌79自体瓣膜心内膜炎预防7980超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，7~10d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEⅠⅠⅠⅡaⅢBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定Ⅰ

ⅡaB

B所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图ⅠC抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价ⅠC8080超声心电图诊断选择超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！81疑难病例讨论82疑难病例讨论1病史陈xx，男，86岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术83病史陈xx，男，86岁2外院检查T38.9;BP80/60mmHg;P80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC14.54*10^9;HGB105g/L;PLT76*10^9;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围84外院检查T38.9;BP80/60mmHg;P80次入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出85入院查体构音稍不清；对答尚切题4入院时CT86入院时CT5问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断：1、休克，低血容量休克？

昏迷查因2、血小板减少查因87问题一您的诊断？入院诊断：1、休克，低血容量休克？昏迷查B超88B超7诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素1.0ivdropQ12h营养支持等对症治疗。诊断治疗89诊断：急性感染性心内膜炎诊断治疗8白细胞的变化90白细胞的变化9PLT的变化91PLT的变化10PCT的变化92PCT的变化11CRP的变化93CRP的变化129413病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显95病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.514

白细胞的变化96

白细胞的变化15PCT的变化97PCT的变化16CRP的变化98CRP的变化17问题二再次发热的原因？怎样治疗？99问题二再次发热的原因？18肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdropq12h亚胺培南2.0ivdropq8h（8月27日）100肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdrop治疗中CT101治疗中CT20治疗前后胸片对比102治疗前后胸片对比21

白细胞的变化103

白细胞的变化22PCT的变化104PCT的变化23CRP的变化105CRP的变化24治疗后期CT106治疗后期CT2510726问题三能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？108问题三能否停抗生素（已超过6周）？27

白细胞的变化109

白细胞的变化28PCT的变化110PCT的变化29CRP的变化111CRP的变化30讨论与学习112讨论与学习31定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜113定义感染性心内膜炎（infectiveendocardit11433诊断标准----主要标准主要标准：（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立

培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体

滴度>1:800115诊断标准----主要标准主要标准：34诊断标准----主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现赘生物；

脓肿；

新出现的人工瓣膜开裂；

②新出现的瓣膜返流116诊断标准----主要标准主要标准：35诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温>38℃（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据117诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准118确诊及疑诊确诊37分类（病程）急性中毒症状明显病程进展迅速，数天—数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周—数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌119分类（病程）急性38

关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程

一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长抗生素治疗原则120关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药抗生IE

分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）121IE40自体瓣膜心内膜炎病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌122自体瓣膜心内膜炎病因41自体瓣膜心内膜炎发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜123自体瓣膜心内膜炎发病机制4212443自体瓣膜心内膜炎临床表现发热最常见弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致125自体瓣膜心内膜炎临床表现44自体瓣膜心内膜炎临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾126自体瓣膜心内膜炎临床表现45自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性127自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查46自体瓣膜心内膜炎治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗128自体瓣膜心内膜炎治疗47

NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静滴；1200～1800万U/d、分4～6次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论129NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林

NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素

15～20mg/kg、1次/8~12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星130NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险

NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素

15～20mg/kg、1次/q8~12h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南1g、1次/8h静滴

131NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%~40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染132PVE132病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌51PVE51PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1g、1次/12h静滴，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平133PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2g、1次/4~6h静滴4如体质量＞85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）134制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2g、1次/4~6制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度15~20mg/L联合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏135制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g、1次/12制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h静滴，利福平300~600mg，1次/12h口服，庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴6如体质量＞85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感136制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g，1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度15~20mg/L联合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴≥2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素过敏137制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1g，1次/12制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率＜30ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴≥2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC>2mg/L）、达托敏感（MIC≤1mg/L）138制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6mg/kg、1次真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发139真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见58念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应6~10周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。140念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要141曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上60外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB外科适应症急诊手术：指24h内的外科手术142外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于7~10d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15mm亚急诊IIbC外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术143外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB外科适应症择期手术：至少1~2周抗生素治疗后的外科手术144外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡IE出院转归145与是否出现晚期并发症有关IE出院转归64抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性IE出院转归—增加复发的因素146抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）IE出院转归—增加复发的置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶心脏置入电子装置IE147置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%

常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术妊娠合并IE148发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5%妊娠合并I主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物>20mm致反复肺栓塞右心IE149主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见右心IE68

IE并发症150IE并发症69神经系统并发症：发生率20%~40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，