怎样选择降压药课件

怎样选择降压药​怎样选择降压药​1高血压与心血管病和严重性4.2亿分布于中低收入国家全球6亿的高血压患者面临发生心梗、中风和心力衰竭的危险​高血压与心血管病和严重性4.2亿分布于中低收入国家全球62我国高血压的控制率我国为高血压大国，血压控制任务艰巨全国患者患病率知晓率治疗率控制率1991年再次全国抽样调查（>15岁以上）

约9400万11.26%36.6％12.2％2.9％2000-2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35-74岁人口的大样测查

约1.3亿27.2％44.7％28.2％8.1％

​我国高血压的控制率我国为高血压大国，血压控制任务艰巨2003​​4七国研究---脉压与心血管死亡率

12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者;随访25年脉压每增加5mmHg，风险比（HR）从1.06变化至1.17,P<0.05所有血压测量中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标这提示了降低全身动脉系统扩张性的重要性PanagiotakosDB,etalforSevenCountriesStudy,Zulphen,TheNetherlands2004.ACC〉USA​七国研究---脉压与心血管死亡率

12,763例年龄在40-5

INVEST（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy）研究

中的J-形死亡率曲线22,576例高血压（HBP）伴冠脉疾病（CAD）患者观察治疗期间平均血压及结局BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者危险性增加与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相关MesserliFH,etalforINVEST2004.ACCUSA​INVEST（InternationalVerapami61.无论什么药，降低血压才是硬道理2.药物本身特性更重要----需要有效的药物，但不仅仅是降低血压高血压治疗中的争鸣是谁改变了病人的命运？药物种类和血压数值​1.无论什么药，降低血压才是硬道理高血压治疗中的争鸣是谁改变7

HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要心血管事件分别减少11%和12.5%。

VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降压治疗应当快速(立即,早期6个月)达标。但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖尿病比例达23%，对心衰的保护作用明显。​HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，8ACTION试验：长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：19个国家、291个中心、7665名患者、平均随访4.9年​ACTION试验：长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：​9

结果和意义1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的2.能够延缓心血管疾病的进展3.也具有降压之外的血管保护作用（新发心衰和致残性卒中分别下降29%、22%，CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%、18%、14%）4.可使合并高血压的冠心病患者获益更明显ACTION试验:​

结果和意义1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的ACTION试10药物本身的特性不可忽视

降压外的作用ACEI对内皮功能的影响ACEI和ARB对肾脏的保护作用Β受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效钙拮抗剂心血管保护作用α阻滞剂对血脂的影响Β受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响​药物本身的特性不可忽视

11高血压患者现状我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。​高血压患者现状​12高血压患者现状与没有高血压的患者相比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍高血压使心肌梗死的危险增加2倍​高血压患者现状​13高血压患者现状脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（250/10万vs50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1脑卒中以每年8.7%的速度增长高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%​高血压患者现状​14分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140<90当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007年欧洲高血压防治指南》血压分级​分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<815一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg老年人目标血压：<150/90mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血压病的治疗目标​一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，16降压治疗的意义临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。国外临床试验：收缩压降低10－14mmHg和舒张压降低5－6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。​降压治疗的意义临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特17血压的调节BP=心排血量×总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态​血压的调节BP=心排血量×总外周阻力​18血压调节-0​血压调节-0​19​​20降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂

​降压药物的种类利尿剂​21利尿剂作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。​利尿剂作用机制：​22常用利尿剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）用法

双氢克尿噻

氢氯噻嗪6.25~25mgqd

吲哒帕胺

螺内酯呋噻米托拉噻米钠催离/寿比山安体舒通速尿特苏尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

​常用利尿剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）23氢氯噻嗪本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mgqd，达到全效的降压作用最多6周时间。1-2h起效，维持16-24小时。GFR<30ml/min时失效代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸​氢氯噻嗪​24吲哒帕胺钠催离/寿比山利尿、钙离子拮抗作用。半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。对血脂没有不良影响。对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者禁用。​吲哒帕胺钠催离/寿比山​25呋噻米速尿与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效​呋噻米速尿​26托拉噻米特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点利尿作用更强：

10~20mg

特苏尼相当于

40mg

速尿作用持续时间更长：半衰期3.5小时生物利用度高：口服生物利用度

(80~90%)

高于速尿

(40~50%)

。口服和非肠道给药疗效几乎相同。排

K+

量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对

Mg2+

、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。

​托拉噻米特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂27利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。​利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血28

受体阻滞剂作用机制抑制窦房结和房室结受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压​受体阻滞剂作用机制​29

受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。​受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（30

受体阻滞剂副作用：常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。​受体阻滞剂副作用：​31常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔卡维地洛康忻

金络2.5~10qd12.5-25qd​常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg)32钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。​钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细33钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:地尔硫卓3、二氢吡啶类:“地平”类​钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：​34常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qd​常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（35拜新同：硝苯地平控释片30mg通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和pH的影响，谷/峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂​拜新同：硝苯地平控释片30mg常用二氢吡啶类钙拮抗剂​36络活喜：氨氯地平作用缓和，谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态不被血液透析清除

降压之外的作用抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂​常用二氢吡啶类钙拮抗剂​37波依定：非洛地平血管选择性强1：118心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小时，但是。。。美国仅批准于治疗高血压常用二氢吡啶类钙拮抗剂​波依定：非洛地平常用二氢吡啶类钙拮抗剂​38钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病​钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降39钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀​钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红​40血管紧张素转换酶抑制剂作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类​血管紧张素转换酶抑制剂作用机制​41血管紧张素转换酶抑制剂​血管紧张素转换酶抑制剂​42常用ACEI

药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依苏5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利赖诺普利雅施达捷赐瑞4~8qd

10qd​常用ACEI药物名称常见商品名常用剂量（mg43ACE-I适应证轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病​ACE-I适应证​44ACE-I禁忌症妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L​ACE-I禁忌症妊娠高血压​45ACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）高血钾症：抑制醛固酮释放所致其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少

​ACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通46血管紧张素II受体阻断剂最新一类的降压药物直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者​血管紧张素II受体阻断剂最新一类的降压药物​47常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦

代文

80~160qd厄贝沙坦

安博维

150-300qd​常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用48

α-受体阻滞剂α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。​α-受体阻滞剂α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪49

主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。​主要用于轻、中度高血压。​50常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qd​常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌51降压药物治疗原则

小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗​降压药物治疗原则

​52高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，

娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上II-III度房室阻滞，充血尔硫卓）心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄

所致咳嗽α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压​高血压药物治疗的选择药物分类53

ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗

加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合​ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗54推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂或ARBCCB+β阻滞剂CCB+ACE抑制剂或ARBCCB+利尿剂α阻滞剂+β阻滞剂​推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂​55固定小剂量复方制剂安博诺：安博维150mg+双克12.5mg复代文：代文80mg+双克12.5mg海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg倍博特：代文80mg+络活喜5mg​固定小剂量复方制剂安博诺：安博维150mg+双克12.5mg56固定小剂量复方制剂作用机制

ARB+diuretic:利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RAAS系统，从而在降压方面与利尿剂产生协同作用ARB+CCB:CCB与ARB通过不同的机制扩张血管；ARB主要扩张肾脏出球小动脉而CCB主要扩张入球小动脉；ACEI可以减轻二氢吡啶类CCB引起的外周水肿​固定小剂量复方制剂作用机制

ARB+diuretic:利57特殊人群的降压治疗

老年人欧美国家以≥65岁为老年的界限，中华医学会老年医学学会提出的老年界限为≥60岁老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。

首选：CCB，利尿剂BB非首选​特殊人群的降压治疗

老年人​58特殊人群的降压治疗

冠心病稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用β体阻滞剂和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭症状少者用ACEI和β阻滞剂症状多者可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用​特殊人群的降压治疗

冠心病​59特殊人群的降压治疗

糖尿病血压降至130/80mmHg以下,常须联合用药ACEI/ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益对糖尿病患者，无论其是否伴有高血压,无论蛋白尿多少,ACEI和ARB均能延缓肾病进程(Ａ类证据)。

​特殊人群的降压治疗

糖尿病​60特殊人群的降压治疗

慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI或ARB血肌酐>3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂​特殊人群的降压治疗

慢性肾病​61特殊人群的降压治疗

单纯收缩期高血压长效CCB利尿剂单纯舒张期高血压为了避免组织灌注不足，起始小剂量舒张压过度降低，会增加死亡率​特殊人群的降压治疗

单纯收缩期高血压​62特殊人群的降压治疗

术前高血压倍他受体阻滞剂妊娠高血压治疗目的是减少对母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂​特殊人群的降压治疗

术前高血压​63特殊人群的降压治疗

高血压合并左室肥厚ACEI，BB，改善左室重构高血压合并房颤ARB，改善左房重构​特殊人群的降压治疗

高血压合并左室肥厚​64特殊人群的降压治疗

高血压+吸烟吸烟是冠心病和脑卒中的独立危险因素吸烟可损害内皮功能，小动脉持续收缩变性，对降压药的敏感性差倍他乐克无效，可选择康忻；其余各类降压药无差别高血压+肥胖机制复杂，缺乏实验证据ACEI/ARB​特殊人群的降压治疗

高血压+吸烟​65高血压危象

高血压急症由于血压急剧升高引起了急性靶器官损害，如高血压脑病、脑出血、急性左心衰竭合并肺水肿、主动脉夹层血肿、不稳定心绞痛或急性心肌梗塞等高血压亚急症没有急性靶器官损害的高血压急症​高血压危象

高血压急症​66高血压急症的处理

高血压急症处理原则平均动脉压较治疗前降低20-30%1-3小时达目标值

​高血压急症的处理

高血压急症处理原则​67高血压急症的处理

高血压急症的常用药物硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并ACS；酚妥拉明：嗜铬细胞瘤；乌拉地尔：亚宁定，大多数高血压急症；速尿：地尔硫卓：合贝爽

​高血压急症的处理

高血压急症的常用药物​68高血压亚急症的处理

高血压亚急症处理原则目标值150-170/100-110mmHg,或平均动脉压较治疗前降低20-30%24小时达目标值药物：卡托普利25～50mg口服或舌下含化，氨酰心安心痛定需要时可重复给药​高血压亚急症的处理

高血压亚急症处理原则​69thankyou！​thankyou！​70粗心大意是事故的温床，马虎是安全航道的暗礁。11月-2211月-22Thursday,November3,2022主动出击，抢得先机，活动有序，提高效率。21:12:4421:12:4421:1211/3/20229:12:44PM有品质才有市场，有改善才有进步。11月-2221:12:4421:12Nov-2203-Nov-22质量—带给你看得见的未来，说不出的精彩。21:12:4421:12:4421:12Thursday,November3,2022你的品味，我的品质，好的搭档，你我都需要。11月-2211月-2221:12:4421:12:44November3,2022没有品质便没有，企业的明天。2022年11月3日9:12下午11月-2211月-22追求品质卓越，尽显企业精华。03十一月20229:12:44下午21:12:4411月-22莫道违章是小事，斑斑事故是教训。十一月229:12下午11月-2221:12November3,2022目标明确，坚定不移，天道酬勤，永续经营。2022/11/321:12:4421:12:4403November2022齐心筑牢防火墙壁，携手打造平安家园。9:12:44下午9:12下午21:12:4411月-22质量前进一步，管理花十分努力。11月-2211月-2221:1221:12:4421:12:44Nov-22安全保健康千金及不上。2022/11/321:12:44Thursday,November3,2022事事落到实处，安全有备无患。11月-222022/11/321:12:4411月-22谢谢大家！粗心大意是事故的温床，马虎是安全航道的暗礁。11月-221171怎样选择降压药​怎样选择降压药​72高血压与心血管病和严重性4.2亿分布于中低收入国家全球6亿的高血压患者面临发生心梗、中风和心力衰竭的危险​高血压与心血管病和严重性4.2亿分布于中低收入国家全球673我国高血压的控制率我国为高血压大国，血压控制任务艰巨全国患者患病率知晓率治疗率控制率1991年再次全国抽样调查（>15岁以上）

约9400万11.26%36.6％12.2％2.9％2000-2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35-74岁人口的大样测查

约1.3亿27.2％44.7％28.2％8.1％

​我国高血压的控制率我国为高血压大国，血压控制任务艰巨20074​​75七国研究---脉压与心血管死亡率

12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者;随访25年脉压每增加5mmHg，风险比（HR）从1.06变化至1.17,P<0.05所有血压测量中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标这提示了降低全身动脉系统扩张性的重要性PanagiotakosDB,etalforSevenCountriesStudy,Zulphen,TheNetherlands2004.ACC〉USA​七国研究---脉压与心血管死亡率

12,763例年龄在40-76

INVEST（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy）研究

中的J-形死亡率曲线22,576例高血压（HBP）伴冠脉疾病（CAD）患者观察治疗期间平均血压及结局BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者危险性增加与卒中相反，低舒张压与更高的MI发病率相关MesserliFH,etalforINVEST2004.ACCUSA​INVEST（InternationalVerapami771.无论什么药，降低血压才是硬道理2.药物本身特性更重要----需要有效的药物，但不仅仅是降低血压高血压治疗中的争鸣是谁改变了病人的命运？药物种类和血压数值​1.无论什么药，降低血压才是硬道理高血压治疗中的争鸣是谁改变78

HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，即血压每降低1mmHg，主要心血管事件分别减少11%和12.5%。

VALUE试验提示对于高危或极高危患者的降压治疗应当快速(立即,早期6个月)达标。但也证实缬沙坦较氨氯地平明显减少新发糖尿病比例达23%，对心衰的保护作用明显。​HOT和HOPE试验中高危患者的风险降低程度是相似的，79ACTION试验：长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：19个国家、291个中心、7665名患者、平均随访4.9年​ACTION试验：长效控释硝苯地平对冠心病预后试验：​80

结果和意义1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的2.能够延缓心血管疾病的进展3.也具有降压之外的血管保护作用（新发心衰和致残性卒中分别下降29%、22%，CABG、冠造、顽固性心绞痛分别减少21%、18%、14%）4.可使合并高血压的冠心病患者获益更明显ACTION试验:​

结果和意义1.长期应用硝苯地平安全性是肯定的ACTION试81药物本身的特性不可忽视

降压外的作用ACEI对内皮功能的影响ACEI和ARB对肾脏的保护作用Β受体阻滞剂对减少猝死和心律失常有效钙拮抗剂心血管保护作用α阻滞剂对血脂的影响Β受体阻滞剂和利尿剂对代谢的影响​药物本身的特性不可忽视

82高血压患者现状我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。​高血压患者现状​83高血压患者现状与没有高血压的患者相比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍高血压使心肌梗死的危险增加2倍​高血压患者现状​84高血压患者现状脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍（250/10万vs50/10万）。脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1脑卒中以每年8.7%的速度增长高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%​高血压患者现状​85分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140<90当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007年欧洲高血压防治指南》血压分级​分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<886一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg老年人目标血压：<150/90mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血压病的治疗目标​一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，87降压治疗的意义临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特别是脑卒中。国外临床试验：收缩压降低10－14mmHg和舒张压降低5－6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，总的心血管事件减少1/3。​降压治疗的意义临床试验证明，降低血压可以减少高血压并发症。特88血压的调节BP=心排血量×总外周阻力心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管舒缩状态​血压的调节BP=心排血量×总外周阻力​89血压调节-0​血压调节-0​90​​91降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂

​降压药物的种类利尿剂​92利尿剂作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。​利尿剂作用机制：​93常用利尿剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）用法

双氢克尿噻

氢氯噻嗪6.25~25mgqd

吲哒帕胺

螺内酯呋噻米托拉噻米钠催离/寿比山安体舒通速尿特苏尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

​常用利尿剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）94氢氯噻嗪本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换。肾外作用机制也参与降压。“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mgqd，达到全效的降压作用最多6周时间。1-2h起效，维持16-24小时。GFR<30ml/min时失效代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸​氢氯噻嗪​95吲哒帕胺钠催离/寿比山利尿、钙离子拮抗作用。半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。对血脂没有不良影响。对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者禁用。​吲哒帕胺钠催离/寿比山​96呋噻米速尿与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效​呋噻米速尿​97托拉噻米特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点利尿作用更强：

10~20mg

特苏尼相当于

40mg

速尿作用持续时间更长：半衰期3.5小时生物利用度高：口服生物利用度

(80~90%)

高于速尿

(40~50%)

。口服和非肠道给药疗效几乎相同。排

K+

量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对

Mg2+

、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。

​托拉噻米特苏尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂98利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。​利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血99

受体阻滞剂作用机制抑制窦房结和房室结受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压​受体阻滞剂作用机制​100

受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。​受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（101

受体阻滞剂副作用：常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。​受体阻滞剂副作用：​102常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h美托洛尔倍他乐克25~50q12h比索洛尔卡维地洛康忻

金络2.5~10qd12.5-25qd​常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg)103钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。​钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细104钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:地尔硫卓3、二氢吡啶类:“地平”类​钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：​105常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qd​常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用剂量（106拜新同：硝苯地平控释片30mg通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定不受胃肠道蠕动和pH的影响，谷/峰比1服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出血液透析不能清除常用二氢吡啶类钙拮抗剂​拜新同：硝苯地平控释片30mg常用二氢吡啶类钙拮抗剂​107络活喜：氨氯地平作用缓和，谷峰比值70%半衰期35-50小时，连服7～10天血药浓度达到稳态不被血液透析清除

降压之外的作用抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同）延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）常用二氢吡啶类钙拮抗剂​常用二氢吡啶类钙拮抗剂​108波依定：非洛地平血管选择性强1：118心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小时，但是。。。美国仅批准于治疗高血压常用二氢吡啶类钙拮抗剂​波依定：非洛地平常用二氢吡啶类钙拮抗剂​109钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病​钙通道阻滞剂-适应证适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降110钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀​钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红​111血管紧张素转换酶抑制剂作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类​血管紧张素转换酶抑制剂作用机制​112血管紧张素转换酶抑制剂​血管紧张素转换酶抑制剂​113常用ACEI

药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依苏5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利赖诺普利雅施达捷赐瑞4~8qd

10qd​常用ACEI药物名称常见商品名常用剂量（mg114ACE-I适应证轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病​ACE-I适应证​115ACE-I禁忌症妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L​ACE-I禁忌症妊娠高血压​116ACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）高血钾症：抑制醛固酮释放所致其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少

​ACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通117血管紧张素II受体阻断剂最新一类的降压药物直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者​血管紧张素II受体阻断剂最新一类的降压药物​118常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦

代文

80~160qd厄贝沙坦

安博维

150-300qd​常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用119

α-受体阻滞剂α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。酚苄明，酚妥拉明：嗜铬细胞瘤的内科治疗。乌拉地尔（亚宁定）有注射剂，用于急症。​α-受体阻滞剂α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪120

主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。​主要用于轻、中度高血压。​121常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qd​常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌122降压药物治疗原则

小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗​降压药物治疗原则

​123高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，

娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上II-III度房室阻滞，充血尔硫卓）心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄

所致咳嗽α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压​高血压药物治疗的选择药物分类124

ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗

加框者为经临床试验证实为有益的药物，实线相连为最合理的组合​ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗125推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂或ARBCCB+β阻滞剂CCB+ACE抑制剂或ARBCCB+利尿剂α阻滞剂+β阻滞剂​推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂​126固定小剂量复方制剂安博诺：安博维150mg+双克12.5mg复代文：代文80mg+双克12.5mg海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg倍博特：代文80mg+络活喜5mg​固定小剂量复方制剂安博诺：安博维150mg+双克12.5mg127固定小剂量复方制剂作用机制

ARB+diuretic:利尿剂可以减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，ARB抑制RA