支气管哮喘-常芬课件

由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827邓丽君whatistheasthma?支气管哮喘是一种什么样的疾病?概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构改变,即气道重构.流行病学全球3亿患者我国患病率为0.5～5%呈逐年上升趋势.发达国家高于发展中国家,城市高于农村.哮喘死亡率1.6-36.7/10万,我国以成为哮喘病死率最高国家之一.病因和发病机制一、病因（一）遗传因素复杂,具有多基因遗传倾向的疾病,具有家族集聚现象,亲缘越近,患病率越高.全基因组关联研究(GWAS)易感基因位点:5q12,22,23,17q12-17,9q24易感人群受环境因素影响较大.深入研究基因-环境相互作用有助于揭示哮喘发病机制。（二）环境因素

1、变应原性因素:室内变应原：尘螨、蟑螂、家养宠物等;室外变应原:花粉、草粉;职业性变应原:油漆、饲料、活性染料;

食物：鱼虾、蛋类、牛奶等;药物:阿司匹林、抗生素.2、非变应原性因素:大气污染、吸烟、运动、肥胖等。病因免疫学机制

抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞→合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。气道炎症活化的辅助性Th2细胞分泌的IL直接激活肥大、嗜酸性、巨噬细胞等，分泌炎症介质和炎症因子，导致气道慢性炎症。发病机制气道高反应性变应原刺激多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露气道高反应性。

气道重构表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等。出现不可逆气流受限及持续存在AHR。对激素敏感性降低，同时除炎症细胞参与，炎症介质也参与。（二）神经机制被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关.可能与非肾上腺非胆碱能(NANC)有关。神经源性炎症发病机制遗传因素环境因素炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道重构气道高反应性支气管哮喘哮喘发病机制示意图

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)

15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。

迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)

数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。病理气道上皮下有肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生。及气道分泌物增加等改变。长期反复发作，支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉淀和纤维化、血管增生及基底膜增厚等气道重构表现。二、体征发作时胸部呈过度充气状态。双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫沉默胸。非发作期无异常表现.临床表现实验室和其他检查一、痰液检查见较多嗜酸性粒细胞二、呼吸功能检查

1、通气功能检测哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。呼吸功能检查2、支气管激发试验（BPT）

用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降>20%，可诊断BPT阳性。适用于非发作期，FEV1在正常预计值70%以上患者检查。呼吸功能检查3、支气管舒张试验（BDT）

用以测定气道可逆性改变。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加>12%，且绝对值增加>200ml，可诊断BDT阳性。呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定

PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测

1、体外检测：特异性IgE↑。指导抗IgE抗体治疗。

2、在体试验：①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；②吸入变应原测试：少用。实验室和其他检查（三）动脉血气分析

1、哮喘急性发作时，PaO2↓

、PaCO2↓、PH↑→呼吸性碱中毒。

2、重症哮喘时，PaO2↓

、PaC02↑，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。诊断一、诊断标准

1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。诊断标准5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。诊断标准二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级分期

1、急性发作期指喘息、气急、咳嗽或胸闷等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

2、非急性发作期（慢性持续期）没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和不同程度喘息、咳嗽、胸闷等）。根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。目前少用。现哮喘控制水平：控制、部分控制、未控制。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级非急性发作期哮喘控制水平分级

临床特征控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下1-2项特征）未控制（在任何1周内）白天症状无（≤2次/周）>每周2次出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救治疗/缓解药物治疗的次数无（≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或》正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或个人最佳值80%)急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次鉴别诊断一、左心衰引起的呼吸困难1、过去称心源性哮喘2、多有冠心病、风心病、高血压史3、突发气急、端坐呼吸，阵发型咳嗽、常咳粉红色痰4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。5、胸部X片可见心脏增大、肺淤血征。鉴别诊断二、COPD1、发病年龄以中老年多见2、长期吸烟或接触有害气体病史和慢性咳嗽史，体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。3、于哮喘区分困难，可合并存在。鉴别诊断三、上气道阻塞中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气管疾病或异物器官吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可闻及哮鸣音。但多为吸气性呼吸困难，结合痰、胸片、支气管镜可排除。鉴别诊断四、变态反应性支气管曲霉菌病。1、反复发作哮喘2、咳出棕褐色粘稠痰块或咳处树枝状支气管型。3、痰嗜酸性增高，痰培养可见曲霉。4、X片呈游走性或固定性浸润病灶，CT近端支气管呈囊状或柱状扩张。5、曲霉抗原皮肤试验呈双相反应，曲霉抗原特异性沉淀抗体（IGG）阳性，血总IgE显著增高。并发症

气胸、纵膈气肿、肺不张长期反复发作或感染，可致慢阻肺、支气管扩张和肺源性心脏病。治疗一、确定并减少危险因素接触脱离变应原防治哮喘最有效的方法二、药物治疗控制性药物：ICS、白三烯调节剂、LABA、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体、联合药物（ICS/LABA）缓解性药物:SABA、SAMA、短效茶碱、全身用糖皮质激素1、糖皮质激素

是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要是治疗哮喘的气道炎症。（1）作用机制：①抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道聚集；②抑制炎症介质的生成和释放；③增强平滑肌细胞β2肾上腺素受体的反应性。（2）用药方法：吸入、口服、静脉①吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。药物治疗常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、

吸入ICS全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后清水漱口。长期大量吸入ICS（>1000ug/d）注意全身不良反应，可采取低、中剂量于其他药合用。布地奈德可雾化吸入，适用轻、中度哮喘。吸入口服泼尼松或泼尼松龙：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。30～60mg/d，症状控制后减量小于10mg/d，停用或改为吸入。静脉

用于重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。氢化可的松：100～400mg/d

甲基强的松龙：80～160mg/d，2～4小时起效地塞米松：10～30mg/d

无激素依赖3-5天停用，有症状缓解后逐渐减量或改为口服或吸入2、β2肾上腺素受体激动剂

①机理：激动气道β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及介质释放，从而舒张支气管、缓解哮喘症状。药物治疗②制剂：短效β2受体激动剂有（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间：4～6小时。长效β2受体激动剂有(LABA)：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：10～12小时。不能单独用于哮喘治疗。联合ICA/LABA:舒力迭、信必可。药物治疗③用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。3、白三烯（LT）调节剂舒张支气管平滑肌，除ICS唯一可单独用哮喘控制性药物。适用阿斯匹林哮喘、运动性哮喘和有过敏性鼻炎哮喘患者。扎鲁司特：20mg，每日二次孟鲁司特：10mg，每日一次

是目前治疗哮喘的有效药物。①机理：

a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；

b、拮抗腺苷受体；

c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；

d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。4、茶碱类药物②用法：口服：氨茶碱和控（缓）释茶碱。用于轻～中度哮喘，6～10mg/kg.d。静脉注射：药剂：4～6mg/kg，缓慢注射静脉滴注维持量：0.6～0.8mg/(kg.h)

每日注射量一般不超过1g

主要用于重、危症哮喘。药物治疗③不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。药物治疗

①机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。②用法：SAMA维持4-6小时异丙托溴铵雾化LAMA:维持24小时噻托溴铵吸入5、抗胆碱药6、抗IgE抗体是一种人源化的充足鼠抗人IgE单克隆抗体。适用于经吸入ICS和LABA联合治疗未控制且血清IgE水平增高的重度哮喘。方法：每2周皮下注射1次，持续至少3-6月。

目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症

1、轻度吸入SABA,在第1h每20分钟1-2喷，后改为3-4h1-2喷②效果不佳时，可加茶碱控释片③或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。三、急性发作期的治疗2、中度①吸入SABA(雾化吸入)；第1h可持续雾化②联合雾化短效抗胆碱药、激素混悬液。③可静脉注射茶碱类；④效果欠佳，口服激素、吸氧。急性发作期的治疗3、重度至危重度①持续雾化吸入SABA,联合吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类。②尽早静脉应用激素，缓解或控制后改为口服。急性发作期的治疗③纠正酸碱失衡、电解质紊乱；④必要时机械通气，改善缺氧；预防呼吸道感染。急性发作期的治疗四、慢性持续期治疗1、间歇至轻度持续①吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂，或口服小剂量氨茶碱；②每日吸入小剂量糖皮质激素（≤500ug/L）。慢性持续期治疗

2、中度持续①每日定量吸入糖皮质激素（500~1000ug/d）；②按需吸入β