死亡病例课件

病例讨论山西大医院雒珉2022/11/4患者男性，69岁，因呼吸困难，拟在全麻下急诊行气管切开术

。患者端坐体位，烦躁不安，大汗淋漓，“哮喘持续状态”2022/11/4入室情况血压135/68mmHg,心率122次/分，呼吸35次/分左右，血氧86%（面罩吸氧）2022/11/4手术情况消毒铺单后，颈部正中切口，暴露气管后，切开气管，同时抽瘪气管导管套囊逐步退管，置入气切导管连接呼吸机，2022/11/4气切“成功”后，置入带套囊的气管套管，连接麻醉机螺纹管，同时退出气管导管。听诊：两肺听不到呼吸音。气道压升高，潮气量下降SpO2开始下降SpO2进行性下降：93,90%……2022/11/4掀开无菌单，前胸、腹部、颈部、上肢、颜面部肿胀，有“握雪感”调整气管套管，未能改善

2022/11/4急行经气管切口更换普通气管导管（当时颜面部肿胀非常明显，舌尖外露，考虑经口气管插管的把握性不高，故选择）。气道压50～60cmH2O，潮气量在100ml以下，SpO2勉强维持在90以上。2022/11/4经吸痰、注入生理盐水稀释分泌物，加深麻醉、静脉给予氨茶碱、糖皮质激素等处理，情况略有好转。血气分析：PH值：6.82，PCO2测不出，PO2：116mmHg2022/11/4追问病史：患者59年发作性喘息病史08年在北京诊断为：复发性多软骨炎入院诊断：喘息性疾病待查，慢性阻塞性肺气肿？哮喘？复发性多软骨炎

2022/11/4手术是否要继续下去？结束手术，保留气管导管继续手术，

再次放置气管套管麻醉医生外科医生最终选择：继续手术2022/11/4重新分离气管，扩大气管切口，将气管导管后退，再次置入气管套管，连接麻醉机。气道压升高，潮气量下降加压给氧仍无法改善前胸、颈部及颜面部皮下气肿进一步加重SpO2开始急剧下降2022/11/4气管导管可能已经退出声门将气管套管退出，将气管导管由造瘘口插入，情况未能改善。

SpO2降至20%

心率由120降至30bpm

2022/11/4再次经口行气管插管开始心肺复苏持续抢救无效，宣告临床死亡。2022/11/4复发性多软骨炎RelapsingPolychondritis2022/11/4病因

病因至今不明

通过对临床特点、实验室检查和病理的多年研究，越来越多资料提示它是一种免疫介导的疾病，包括体液免疫和细胞免疫。

2022/11/4发病机制

各种原因引起的细胞和体液免疫功能异常，并攻击自身的软骨组织，导致含有软骨组织器官的结构破坏，从而导致本病的发生2022/11/4主动脉夹层形成的病人伴发双侧外耳廓炎症和结构的破坏2022/11/42、巩膜炎(Unilateralepiscleritis)2022/11/4

4、喉、气管及支气管树软骨病变 慢性咳嗽、咯痰、气短，误诊为慢性支气管炎 早期：炎性水肿，气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症 后期：软骨环破、塌陷、气道弹性狭窄 晚期：纤维化和疤痕收缩气道固定性狭窄

2022/11/45、其他脏器关节病变（arthritis）听觉及(或)前庭功能受累心血管病变脾脓肿（SplenicAbscess）

2022/11/4辅助检查1、实验室检查无特异性表现血常规及血沉：轻度正细胞正色素性贫血，及白细胞中度增高，血沉增速。尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清学：ANA、RF、狼疮细胞阳性，抗软骨细胞抗体阳性及抗II型胶原。2022/11/43、CT48%

可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度。气道的三维重建可提示更多的信息。2022/11/44、纤维支气管镜纤维支气管镜检查可发现气管、支气管普遍狭窄,软骨环消失,黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。2022/11/45、肺功能由于气道狭窄或塌陷等改变,肺功能测定显示阻塞性通气障碍。2022/11/4诊断McAdametalcriteria(3of6clinicalfeaturesnecessaryfordiagnosis)（McAdam征）：(1)双耳复发性多软骨炎。Bilateralauricularchondritis

(2)非侵蚀性血清阴性多关节炎。Nonerosiveseronegativeinflammatorypolyarthritis

(3)鼻软骨炎。Nasalchondritis

(4)眼炎症、结膜炎、角膜炎、巩膜炎，外巩膜炎及葡萄膜炎等。Ocularinflammation

(5)喉和(或)气管软骨炎。Respiratorytractchondritis

(6)耳蜗和(或)前庭受损。Audiovestibulardamage2022/11/4诊断1979年提出扩大的诊断标准，只要有下述中的1条即可诊断：①满足3条McAdam征或更多者；②1条McAdam征加上病理证实，如作耳、鼻呼吸道软骨活检；③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯碱治疗有效。2022/11/4药物治疗轻度患者

非甾体抗炎药：阿司匹林、美洛昔康氨苯碱：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。中重度的患者

糖皮质激素：免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。2022/11/4手术治疗呼吸困难时宜行：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。机械通气治疗持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭金属支架：对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架2022/11/4预后

患者5年病死率>1/3通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。Relapsingpolychondritis,ClinicsinDermatology(2006)24,482–485RelapsingPolychondritisintheDepartmentofDefensePopulationandReviewoftheLiterature,MISCELLANEOUS,PublishedbyElsevierInc.SeminArthritisRheum42:70-832022/11/4讨论为什么会有皮下气肿？为什么气切套管无法维持通气，而气管插管尚能勉强维持？处理过程有何遗憾？2022/11/4耳鼻喉科气切一般要掉两个气管软骨环再放入导管，而且术者表示是看清楚后才置入气切导管的，应该排除没有插入气管内的可能。

皮下气肿是气管切开的并发症之一，多与气管前方软组织分离过多或切口外短内长，气体通过导管边缘的缝隙进入皮下造成。

2022/11/4正常成人声门到隆突的距离为28cm左右，一般成人插管深度为21-23cm，插管深度选择26cm，客观上对塌陷气管起到了支撑作用，改善了通气，而气切导管要短的多，是换管后气道压增高的原因，而机控气体不能通过塌陷气道进入肺内，就只好由导管周围进入相对疏松的皮下了！