2022年医学专题-呼吸科肺部查体

1北京大学第三医院呼吸科韩翔

胸部检查第一页，共八十一页。2授课内容叩诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义听诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)常见疾病的症状和体征第二页，共八十一页。3叩诊(kòuzhěn)

(Percussion)第三页，共八十一页。4叩诊(kòuzhěn)

(Percussion)–叩诊方法间接叩诊（indirectpercussion)检查者一手的中指第1和第2指节作为(zuòwéi)叩诊板，置于欲叩诊的部位上另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上

直接叩诊（directpercussion）第四页，共八十一页。5肺部的叩诊(kòuzhěn)：Uptodown,anteriortoposterior肺界的叩诊：肺上界肺下界肺下界移动度叩诊(kòuzhěn)

(Percussion)–叩诊顺序第五页，共八十一页。6叩诊(kòuzhěn)

(Percussion)–叩诊要点前胸部侧胸部背部左右、上下、内外(nèiwài)对比点对点对称板指与叩诊指的方向第六页，共八十一页。7叩诊(kòuzhěn)部位：前16后12叩诊体位、部位(bùwèi)及方法第七页，共八十一页。8叩诊体位(tǐwèi)、部位及方法第八页，共八十一页。9

影响叩诊音响的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加强共鸣(gòngmíng)胸腔积液肺内含气量，肺泡的张力弹性第九页，共八十一页。10辨别叩诊音清音resonance（肺野）浊音dullness（肺野与实性器(xìnɡqì) 官重叠区）实音flatness（实性器官区）过清音hyperresonance(肺气肿)鼓音tympany第十页，共八十一页。11

叩诊(kòuzhěn)音分类叩诊音音响音调时限性质脏器清音响亮低长空响肺过清音极响亮极低较长

回响肺气肿鼓音响亮高中等鼓响样胃泡区浊音中等中-高中等重击声样心肺重叠实音弱高短极钝心肝第十一页，共八十一页。12正常胸部叩诊音响及其生理变异(biànyì)正常肺部叩诊音响------清音正常肺部叩诊音生理变异上比下浊；左侧心缘处较右浊；右上比左上浊；背较前浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓。第十二页，共八十一页。13正常(zhèngcháng)叩诊区清音(qīngyīn)第十三页，共八十一页。14正常(zhèngcháng)叩诊区第十四页，共八十一页。15正常(zhèngcháng)叩诊区第十五页，共八十一页。16肺部的异常叩诊(kòuzhěn)音及其临床意义

正常——清音区病理性——浊音.实音.鼓音.过清音小、深——不易发现大、浅——易发现第十六页，共八十一页。17

肺部的异常叩诊音及其临床意义浊音或实音

肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变：肺肿瘤(zhǒngliú)、肺包囊病、脓肿未穿破胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸壁病变：水肿、胸瘤第十七页，共八十一页。18肺部的异常叩诊(kòuzhěn)音及其临床意义鼓音：气胸、浅而大的空洞过清音：意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小第十八页，共八十一页。19肺部的异常叩诊音及其临床意义空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散(xiāosàn)期、肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少第十九页，共八十一页。20

异常叩诊音：

实音(flatness)过清音(hyperresonance)(胸水)(肺气肿)

清音

resonance浊音(zhuóyīn)(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)

浊鼓音

(肺水肿)第二十页，共八十一页。21正常范围：左>右①右肺尖稍低；②肩胛(jiānjiǎ)带肌肉发达意义①变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿正常(zhèngcháng)肺界叩诊及其变化的临床意义第二十一页，共八十一页。22肺前界：相当与心脏的绝对(juéduì)浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿正常肺界叩诊(kòuzhěn)及其变化的临床意义第二十二页，共八十一页。23

肺下界：两侧大致相同正常(zhèngcháng)范围（平静，清音变实音）锁骨中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙病理因素

肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高

正常肺界叩诊(kòuzhěn)及其变化的临床意义第二十三页，共八十一页。24肺下界(xiàjiè)

inferior

（6th)(8th)第二十四页，共八十一页。25(10th)第二十五页，共八十一页。26肺下界(xiàjiè)移动度检查部位：肩胛线方法：1次深呼吸动作(dòngzuò)完成肺下界的移动(yídòng)范围—表示膈肌移动范围正常范围：6-8cm第二十六页，共八十一页。27第二十七页，共八十一页。28肺下界(xiàjiè)的叩诊肺下界(xiàjiè)的移动范围Decreased:emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema,pneumoniaDetectedimpossibly:pleuraadhesion,massivehydrothorax,pneumothorax,diaphragmaticparalysisShiftingrangeofbottomoflung6-8cmAlongthescapularlineTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toinspiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toexpiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingTomeasurethedist.betweenupperandlowerlines第二十八页，共八十一页。29肺下界移动度减弱：<4cm

肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连(zhānlián)：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹第二十九页，共八十一页。30听诊(tīngzhěn)（Auscultation）

第三十页，共八十一页。31听诊(tīngzhěn)（Auscultation）呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动(zhèndòng)，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。第三十一页，共八十一页。32肺部听诊音的内容正常呼吸音异常(yìcháng)呼吸音附加音—罗音:湿罗音、干罗音

听觉语音

胸膜摩擦音第三十二页，共八十一页。33呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺听诊(tīngzhěn)（Auscultation）注意事项环境温暖，充分暴露安静直接(zhíjiē)将听诊器胸端放在皮肤上听诊皮肤汗液多时应擦净左右、上下、内外对比，对称每处听诊1—2个呼吸周期记录详尽第三十三页，共八十一页。34呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺听诊(tīngzhěn)（Auscultation）听诊顺序：肺尖-肺底前胸部、侧胸部和背部上下、左右对称部位进行对比体位坐位或卧位患者：微张口均匀(jūnyún)呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊第三十四页，共八十一页。35呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺听诊(tīngzhěn)部位：前16后12听诊(tīngzhěn)（Auscultation）第三十五页，共八十一页。36呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺听诊(tīngzhěn)（Auscultation）第三十六页，共八十一页。37呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺气管(qìguǎn)呼吸音(Trachealbreathsounds)支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)正常呼吸音第三十七页，共八十一页。38气管呼吸音空气进出气管发出(fāchū)的声音第三十八页，共八十一页。39支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)机理:支气管湍流特点:呼气强高长部位(bùwèi):喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2第三十九页，共八十一页。40

机理:兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点:吸气音与似肺泡呼吸音呼气(hūqì)音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡(fèipào)呼吸音（bronchoresicularbreathsound）第四十页，共八十一页。41肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气(xīqì)长强高部位:大部分肺野第四十一页，共八十一页。42

影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄(hòubó)年龄性别第四十二页，共八十一页。43正常呼吸音第四十三页，共八十一页。44正常呼吸音第四十四页，共八十一页。45肺泡(fèipào)呼吸音异常——性质变化肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音增强：呼气音延长：断续性呼吸音：粗糙性呼吸音：异常(yìcháng)呼吸音（病理性呼吸音）第四十五页，共八十一页。46胸廓活动受限：呼吸肌疾病(jíbìng)：支气管阻塞：肺部疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：呼吸运动

通气(tōngqì)量

肺泡弹性肺泡呼吸音减弱或消失第四十六页，共八十一页。47运动(yùndòng)后代谢亢进严重贫血酸中毒部分肺疾患呼吸(hūxī)运动

通气量

肺泡弹、肺泡呼吸音增强第四十七页，共八十一页。48机理:肺泡弹性降低小气道狭窄(xiázhǎi)

意义：哮喘、肺气肿

呼气音延长第四十八页，共八十一页。49

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症(yánzhèng)灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）第四十九页，共八十一页。50粗糙性呼吸音机理(jīlǐ)：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期

第五十页，共八十一页。51

正常肺泡呼吸(hūxī)音的部位听到了支气管呼吸(hūxī)音，则为异常支气管呼吸(hūxī)音（又称管状呼吸音）

支气管与病变部位相通。异常支气管呼吸音第五十一页，共八十一页。52肺组织实变:

支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞压迫性肺不张意义：①大量(dàliàng)胸腔积液的上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩浊，语颤增强。管状呼吸音第五十二页，共八十一页。53异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围(fànwéi)小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张第五十三页，共八十一页。54呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺湿罗音(moistcrackles)粗湿罗音中湿罗音细湿罗音捻发音(fāyīn)罗音（rales）—呼吸音以外(yǐwài)的附加音干罗音

(rhonchi)哨鸣音哮鸣音鼾音第五十四页，共八十一页。55

机理:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂产生的声音。小支气管壁因分泌物粘着(zhānzhe)而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音湿罗音（水泡(shuǐpào)音bubblesound）

第五十五页，共八十一页。56湿罗音（水泡(shuǐpào)音bubblesound）

特点：持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质(xìngzhì)不易变换中、小可同时存在咳嗽后可消失或出现第五十六页，共八十一页。57湿啰音分类(fēnlèi)Accordingtointensityofthesound响亮性

moistcrackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性

moistcrackles-声音较低，病变(bìngbiàn)周围有较多的正常肺泡组织第五十七页，共八十一页。58湿啰音分类(fēnlèi)按呼吸道腔径大小(dàxiǎo)和腔内渗出物的多寡Coarse:trachea,mainbronchi,orcavityBronchiectasis,pulmo.edema,TB,lungabscess,coma(wheezyphlegm,痰鸣)Medium:bronchibronchitis,bronchopneumonia第五十八页，共八十一页。59Fine:bronchioli细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血(yūxuè)和肺梗死

Velcro啰音:InterstitiallungdiseaseCrepitus:细支气管炎和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者肺底可听及湿啰音分类(fēnlèi)第五十九页，共八十一页。60coarsemediumfinecrepiti第六十页，共八十一页。61湿罗音的意义

局限：肺炎(fèiyán)、肺结核、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎双肺底：肺淤血——心功能不全，支气管肺炎第六十一页，共八十一页。62捻发音（crepitus）机理：

特点(tèdiǎn)：常在吸气末听到意义：早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.

第六十二页，共八十一页。63

机制：狭窄(xiázhǎi)、部分阻塞

干罗音（rhonchi）炎症、痉挛(jìnɡluán)、肿瘤、异物第六十三页，共八十一页。64持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气(hūqì)为著性质、强度、部位及数量易变换干罗音的听诊特点第六十四页，共八十一页。65干罗音的分类鼾音（sonorus）：低调(dīdiào)干啰音哨笛音（sibilant）：高调干啰音第六十五页，共八十一页。66sonoroussibilant第六十六页，共八十一页。67双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核(jiéhé)，肿瘤。干罗音的意义第六十七页，共八十一页。68定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和(róuhé)而含糊的字音，两侧对比。语音共振第六十八页，共八十一页。69第六十九页，共八十一页。70呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺语音共振检查部位第七十页，共八十一页。71呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)----肺语音共振检查部位第七十一页，共八十一页。72增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张减弱：支气管阻塞(zǔsè)、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿语音共振的意义第七十二页，共八十一页。73分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强似羊叫积液上方的肺胸耳语音增强，调高清晰更敏感语音共振的意义第七十三页，共八十一页。74定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙(cūcāo)，呼吸时可听到两层摩擦的声音。特点：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；呼吸运动屏气消失。—与心包积液鉴别。深呼吸或听诊器胸件加压更明显。(与心包积液鉴别)胸膜摩擦音第七十四页，共八十一页。75急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡胸膜(xiōngmó)肿瘤：继发、原发尿毒症：尿素渗出胸