感统失调评估手册

感觉统合发展核对表＿＿＿＿＿姓名： 性别： 年龄：学校： 老师或家长姓名：电话： 地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总有少尔常是儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状。 10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。（二）脑神经生理抑制困难：11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。□□□□□15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。□□□□□17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足：脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 □□□□□到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 □□□□□轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□□□□□常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 □□□□□不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 □□□□□成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 □□□□□游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 □□□□□到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 □□□□□常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 □□□□□爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。（四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测35．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。（五）视觉空间和形态感觉：46．外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。（六）本体觉（重力不安全症：51．过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。

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