乌兰哈达在建养猪场5·10一般墙体

乌兰哈达在建养猪场“5·10”一般墙体

坍塌事故调查报告

2021年5月10日16点20分，乌兰哈达镇乌兰胡硕在建养猪场在建设排粪沟时沟内墙体发生坍塌，造成2人死亡、1人重伤的一般坍塌生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律规定，决定对该事故调查处理。经市政府批准同意，2021年5月14日成立了以市委副书记、市长王英杰为组长，市应急管理局、市公安局、市纪委、市监委、市工会、市住建局、市自然自然资源局、市农科局、市卫健委、市信访局、市网信办、市医院和乌兰哈达镇政府工作人员为成员的“乌兰哈达镇‘5·10’在建养猪场排粪沟墙体坍塌一般事故”调查组。

事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和技术分析，查清了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范的措施建议。

一、基本情况

（一）事故企业情况

乌兰浩特市吉丰水稻种植专业合作社，法定代表人刘海峰，农民专业合作社，成立于2013年3月19日，统一社会信用代码：93152****11K；位于乌兰胡硕嘎查南屯213号，业务范围：一般经营项目，水稻种植、销售，蔬菜大棚种植、销售；农牧业机械作业服务（肉羊、肉牛养殖销售）。

事故养猪场情况

2020年11月16日，刘海峰与杨宏、查宝生签订了乌兰浩特市吉丰水稻种植专业合作社养殖项目转让协议，将该项目转让给杨宏、查宝生，用于养猪场建设和经营。杨宏、查宝生在未办理建设养猪场相关手续的情况下，于2020年9月开始建设养猪场，二人共同出资160万元，该养殖场占地面积68862.25㎡，院内南侧已建成一猪舍面积为3000㎡，该猪舍东侧，在建一座猪舍，面积约为7000㎡，北侧在建一座猪舍，面积约6000㎡，正在进行地下排粪沟建设。

（三）建筑队情况

朱广军建筑队，负责人为朱广军，属个人组织，无建筑施工资质，人员不固定，施工操作人员均未经相关培训，2020年9月朱广军与查宝生和杨宏达成口头协议，由朱广军承包养猪场建设工程，该建筑队由查宝玉、王德喜、张江平、王世权、赵占林、张云岭、白福贵等人临时组成。建筑队未与查宝生和杨宏签订书面合同，采用“包清工”方式参与建设。

（四）机械租赁情况

闫庆贵，为沃尔沃EC240B挖掘机所有权人，雇佣魏振国为挖掘机驾驶员，2020年9月魏振国与养猪场进行联系并经过闫庆贵同意后，前往在建养猪场，进行挖建工作。双方未签订租赁合同，但已形成事实上的设备租赁关系。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年9月查宝生联系魏振国并雇佣其为乌兰胡硕嘎查南屯213号6000平方米在建养猪场猪舍，进行挖建工作。经协商，魏振国与其雇主闫庆贵沟通相关事宜，经闫庆贵同意魏振国驾驶闫庆贵所有的挖掘机①进行施工。2020年11月，魏振国驾驶钩机负责挖建两条呈东西走向的排粪沟，长约150米，间距13米，宽6米，深2米，2020年12月该猪舍完成沟槽的施工后因冬季无法施工，直至2021年4月15日才开始在沟槽内部用红砖砌筑三面墙体，分别是中间一面隔离墙和南北两面挡土墙。隔离墙厚度为0.24米，将6米宽沟槽隔离成两条宽2.6米沟槽，用于排粪。4月20日完成墙体的砌筑。5月9日朱广军安排魏振国雇佣翻斗车拉回填土，魏振国驾驶钩机对排粪沟墙体缝隙进行回填和平整场地作业。在魏振国回填作业的同时朱广军安排瓦工查宝玉、王世权、张江平、赵占林、力工王德喜，给做完防水的墙体外表挂网抹灰。

5月10日上午，魏振国在养猪场院外用钩机给翻斗车装土，雇佣2辆翻斗车往院内拉回填土，下午13时魏振国驾驶钩机在南侧排粪沟东南角自东向西对南侧墙体的缝隙回

①沃尔沃EC240B挖掘机参数配置：整机工作质量（吨）24；动臂长度（mm）6000；斗杆长度（mm）2970；总长度（mm）10020；总宽度（mm）2990；总高度（mm）3040；最大回转半径（mm）10260。

填，回填了100米左右。15时回填土用尽，魏振国驾驶钩机

从南侧排粪沟西侧向北绕行至两条排粪沟中间平台，面向东倒车行驶由东向西开始从南侧排粪沟北侧缝隙进行回填。绕行的过程中魏振国看见排粪沟内有人员在施工。16时左右，张江平和赵占林自东向西给南侧排粪沟中间墙体北侧立面抹灰，距离南侧排粪沟西侧边缘20米左右，王世权和查宝玉自东向西给排粪沟北侧墙体的南侧立面抹灰，在排粪沟最西侧，力工王德喜在中间负责来回送灰。16时20分左右，王世权给南侧排粪沟北侧墙体南侧立面最西侧抹灰完成后转身继续给中间墙体北侧立面自西向东开始抹灰，查宝玉在南侧排粪沟北侧墙体南侧立面给剩余的墙体抹灰。同时魏振国驾驶钩机自东向西倒车与南侧排粪沟北侧墙体平行行驶，对南侧排粪沟北侧墙体缝隙进行回填和平整场地作业，钩机右侧履带距离北侧墙体边缘1米左右，钩机在行驶的过程中向西南偏移，行驶到张江平和赵占林身后北侧向西6米左右时，钩机的履带右后方挤压墙体边缘，造成墙体由北向南倒塌，倒塌墙体长度44米。倒塌墙体将查宝玉掩埋，将张江平、王德喜下半身砸中掩埋，王世权和赵占林未被墙体砸中。

（二）事故救援情况

魏振国驾驶钩机听见“轰”一声后，把车斗旋转过来朝南，看到南侧排粪沟北侧墙体自西向东倒塌40米左右，倒塌墙体的圈梁压在张江平和王德喜的腰上，张江平当时大喊“我的腿”开始呼救。赵占林和魏振国开始对几人进行施救。赵占林让魏振国用钩机的挖斗将压在张江平身上的圈梁抬起，赵占林将张江平从墙体下拖了出来。随后魏振国驾驶钩机向西行驶了2米左右，用挖斗将南侧沟槽内中间墙体向南推倒，将压在王德喜腰上的圈梁用钩机挖斗抬起，赵占林将王德喜从墙体下拖了出来。魏振国驾驶钩机又向西行驶了2米左右，最后看到墙体将查宝玉掩埋，当时查宝玉已经没有呼吸，王德喜和张江平尚处于意识清醒状态，施救的同时朱广军拨打120急救电话。大概10分钟左右，第一辆救护车抵达现场，间隔5分钟左右第二辆救护车抵达现场，医生先对查宝玉实施抢救，医护人员确认查*玉已经死亡，尸体由殡仪车运送至科右前旗龙泉殡仪馆存放。王*喜和张江平由救护车运送至乌兰浩特市医院抢救，王*喜经抢救无效后，医生宣布临床死亡，医生对张江平进行救治，脱离生命危险后，转院到吉林大学第二医院治疗，目前正在进行恢复治疗。事故发生后，朱广军积极主动开展遇难家属安抚和赔偿工作，遇难人员善后事宜于5月14日全部处理完毕，未对社会稳定造成不利影响。

三、现场勘查及安全性鉴定情况

（一）现场勘查情况

在建养猪场位于乌兰胡硕嘎查南屯213号，该养猪场占地面积68862.25㎡，院内南侧已建成一猪舍面积为3000㎡，该猪舍北侧，在建1座猪舍，面积约6000㎡，正在进行地下排粪沟建设，建有2组东西走向2道排粪沟，2组排粪沟间距1300㎝，一组排粪沟由3面墙体组成，排粪沟跨度600㎝，排粪沟墙体砖混结构，红砖墙体，砖墙长14000㎝，宽度24㎝，高度215㎝，墙体上方为圈梁，宽27㎝，高34㎝，沟底混凝土打底厚度10㎝，墙体间距260㎝，地下排粪沟两侧墙体外侧与地面缝隙50㎝，南侧排粪沟中间墙体在施救过程中自西向东向南侧900㎝处推倒，墙体推倒面积约215×900cm²，南侧排粪沟北侧墙体已在自东向西向南侧4300㎝处坍塌，墙体坍塌面积约215×4300cm²。

南侧排粪沟北侧，车头朝东停放一台钩机，操作室朝西侧，钩机车尾距北侧排粪沟墙体6.9米，距南侧排粪沟西侧边缘1.1米，车头距北侧排粪沟墙体7.5米。

现场可见4条钩机履带压痕，第一条压痕为钩机右侧履带，压痕长6.6米，始端距南侧排粪沟南侧墙体8.4米，末端距南侧排粪沟南侧墙体6.6米，第二条压痕为钩机左侧履带压痕，压痕长6.6米，始端距北侧排粪沟南侧墙体8.6米，末端距北侧排粪沟南侧墙体10.5米，第三条压痕为钩机右侧履带，压痕长6.4米，始端距排粪沟南侧墙体7.55米，末端距排粪沟南侧墙体6.3米。

现场南侧排粪沟内，距西侧排粪沟边缘6.9米，距南侧墙体0.9米处，有一处血迹，血迹面积约50×60cm²，距血迹7.5米中间墙体北侧距地面高0.3米处，一抹灰板插在墙体上，左后方1.95米处有一辆破损小推车，周围有遗留的手套和黑色的帽子。

（二）结构平面布置

在建6000㎡的猪舍地下排粪沟呈东西布置，于2020年11月开工，开挖沟槽两道东西长约150米，间距13米，沟槽南北跨度约6米，深约2米，每道沟槽由三面墙组成。排粪沟地基为风化岩，垫层为厚度约为0.1米的混凝土，墙体高度约为2.2米，墙顶高出地面约为0.4米，采用烧结普通砖和水泥砂浆砌筑，厚度为0.24米，墙顶设置一道宽0.24米，高0.28米的钢筋混凝土梁，梁内配有上下各两根直径为0.012米的Ⅲ级钢，梁箍筋为直径0.006米的Ⅰ级钢、间距为0.025米。排粪沟做法示意图如下：

乌兰哈达在建养猪场项目地沟做法示意图

（三）安全性鉴定情况

1、材料强度

猪舍排粪沟墙体砌筑用水泥砂浆测区强度推定值为17.58MPa，砌筑砂浆强度等级评定为M15；猪舍排粪沟墙体砌筑用红砖抗压强度平均值为17.71MPa，标准差3.64，抗压强度标准值为11.0MPa,普通烧结砖强度等级评定为MU10①。

2、地勘情况

场地地层条件为：第一层：素填土，土层厚度1.7米，特征为：黄褐色；稍湿；稍密；可塑；主要成分为粉质黏土，偶见少量的砖块及砂粒，摇振反应无，稍有光泽，干强度

偶见少量的砖块及砂粒，摇振反应无，稍有光泽，干强度及韧性低。第二层：粉质黏土，特征为：黄褐色；稍湿；稍密；可塑；摇振反应无，稍有光泽，干强度及韧性中等。

地基土的承载力：（1）素填土：未经处理不可做地基（2）粉质黏土：140KPa。该场地的标准冻深为2.20米。钻探深度内未见地下水。场地地震设防烈度为6度。

地层岩土参数：素填土：内摩擦角：19.1度，粘聚力50.4kPa。粉质黏土：承载力特征值140KPa，内摩擦角：22.1度，粘聚力30.9kPa②。

3、结构验算分析

乌兰哈达在建养猪场项目无专业设计图纸，地沟外侧墙体的抗倾覆稳定性及抗滑动稳定性严重不满足规范规定。其结构安全性等级评定为Du级③（安全性极不符合本标准对Au级的规定，严重影响整体承载力）。

①依据《砂浆（筒压法）检测报告》《烧结普通砖检测报告》（乌兰浩特市铭威建设工程质量检测有限责任公司）。

②依据《乌兰浩特在建养猪场项目岩土工程参数勘察报告》兴安盟地安工程勘察有限责任公司。

③依据《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292-2015。

乌兰哈达在建养猪场排粪沟外侧墙体进行抗倾覆稳定性及抗滑动稳定性的复核验算①。

1、墙体滑动稳定验算：Ks=G1μ/Ea=0.33<[Ks]=1.3

2、墙体倾覆稳定验算：Kt=G1a1/EaZ=0.10<[Kt]=1.6

3、墙体土压力计算：

a

E=1/2rH2tan2(45o－φ/2)

=1/2×19×1.92×tan2(45o－19.1o/2)

=17.29kN/m

土压力作用点离墙底的距离为：Z=1/3×H=1/3×1.9=0.63m

墙体自重及重心G1=0.24×1.9×18+0.24×0.2×25=9.41kN/ma1=1/2×0.24=0.12m

乌兰哈达在建养猪场项目地沟外侧墙体抗滑动稳定验算②和抗倾覆稳定验算③不满足规范要求。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

（一）人员伤亡情况

本次事故造成2人死亡1人重伤：

死者：查*玉，男，汉族，身份证号码：1522******14，住乌兰浩特市钢铁街新平胡同14号副1号。

①《乌兰哈达在建养猪场项目地沟墙体结构安全性鉴定报告》（哈尔滨工业大学工程检测有限公司）。

②依据《建筑边坡工程技术规范》GB50330-2013第11.2.3条规定。

③依据《建筑边坡工程技术规范》GB50330-2013第11.2.4条规定。

死者：王*喜，男，蒙古族，身份证号码：15220******30，住乌兰浩特市乌兰胡硕嘎查。

伤者：张*平，男，蒙古族，身份证号码：15220******13，住乌兰浩特市公主岭嘎查。

（二）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，调查组核定本次事故造成直接经济损失225万元。

五、事故有关监管单位履职情况

该事故发生地位于乌兰哈达镇政府监管范围，根据《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款规定的属地管理原则。乡镇人民政府是其辖区和管理范围内违法建设查处工作的责任主体。乌兰哈达镇政府对落实养猪场设施农用地使用情况监管不力，属地监管不到位。该养猪场自2020年9月开始建设至2021年5月份事故发生，乌兰哈达镇政府对该猪场违规建设行为未有效监管。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

驾驶员魏振国在无操作资格证书的情况下，驾驶挖沟机在排粪沟地面进行回填作业，挖掘机倒行时偏移方向，挖掘机机体右后侧履带挤压墙体，由于墙体受到外力造成瞬间倾覆倒塌。

（二）间接原因

1、养猪场建设项目无专业设计图纸，地沟外侧墙体的抗倾覆稳定性及抗滑动稳定性严重不满足规范规定，其结构安全性等级评定为Du级，严重影响整体承载力。砌排粪沟墙时没有做到纵横墙及间墙同步施工，违反国家墙体砌筑规范。

2、违法违规施工。在无施工图纸的情况下，建设排粪沟，排粪沟无基础，无构造柱。施工队伍无资质施工人员均为附近村民，无建筑施工资格，无施工组织设计，无质量安全技术交底，安全管理不到位，施工现场安全管理混乱，安全管理人员缺失，未佩戴安全帽等安全防护措施防护不到位。

3、在建养猪场无相关手续，未制定各项规章制度和操作规程，未配备安全员，未制定事故应急救援预案，未开展安全生产隐患排查工作，未对施工人员进行安全培训教育。将建设项目发包给不具备相应资质的个人，未与承包人签订专门的安全生产管理协议，未对承包人的安全生产统一协调、管理，安全生产主体责任不落实。

（三）事故性质

经调查认定，乌兰哈达镇“5·10”在建养猪场排粪沟墙体坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

七、市公安局依法追究刑事责任人员

闫庆贵（挖掘机所有权人）、魏振国（挖掘机驾驶员），因涉嫌重大责任事故罪，现由市公安局立案调查。

市纪委监委依法依规处理相关人员

乌兰哈达镇政府及相关人员由市纪委监委依据规定予以相关处理。

九、事故相关责任人的行政处罚情况

（一）朱广军，乌兰哈达养猪场排粪沟建设项目承包者。

无建筑施工资质，人员无执业资格证，无建筑工程设计，未制定的建筑安全规程和技术规范，未编制施工组织设计，未建立安全生产教育培训制度，人员未经安全教育培训，无安全管理人员，安全防护措施防护不到位，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条、十四条、三十七条、三十八条、四十六条，《中华人民共和国安全生

产法》第二十一条、第四十二条规定。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予罚款人民币贰拾万元的行政处罚。

（二）查宝生，乌兰哈达养猪场经营者。

未制定各项规章制度和操作规程，未对施工人员进行安全培训教育，未开展安全生产隐患排查工作，未制定事故应急救援预案，未配备安全员，将建设项目发包给不具备相应资质的个人，未与承包人签订专门的安全生产管理协议，未对承包人的安全生产统一协调、管理，对事故发生负责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五、六项，第二十一条，第四十六条，第九十条第一款规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款之规定，给予罚款人民币伍万元的行政处罚。

杨宏，乌兰哈达养猪场经营者。

未制定各项规章制度和操作规程，未对施工人员进行安全培训教育，未开展安全生产隐患排查工作，未制定事故应急救援预案，未配备安全员，将建设项目发包给不具备相应资质的个人，未与承包人签订专门的安全生产管理协议，未对承包人的安全生产统一协调、管理，对事故发生负责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五、六项，第二十一条，第四十六条，第九十条第一款规定，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款之规定，给予罚款人民币伍万元的行政处罚。

十、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全红线意识

生产经营单位应该牢固树立科学发展、安全发展的理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，谁踩红线谁就要承担后果和责任。对发现不符合法律法规和有关国家标准、行业标准的设施、设备和违法违规行为依法处理，对不符合安全设计规范的墙体立即拆除，严防事故发生。要进一步落实行业监管责任、属地管理责任和企业主体责任。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，行业主管部门要强化安全生产管理责任，做到明确责任区域、责任