病例汇报-神经纤维瘤病I型病例

神经纤维瘤病I型病例

2017-03-29

患者：张金山年龄：20岁性别：男病案号：1000352340

主诉：右面部神经纤维瘤病20年现病史：20年前出生时发现右面部、颈部神经纤维瘤病变。未予特殊治疗。9年前与我院行部分切除术，术后恢复可，今来诊。既往史：无特殊家族史：父亲患有神经纤维瘤病全身情况：正常查体：右面部畸形，右面部眶缘以下皮肤松弛、折叠下垂，偏中线处可及瘤结节。肿瘤质地松软，表面部分棕色，不能压缩。颈部偏中央处，上至喉结节，下至锁骨上窝，棕色肿物，皮肤松弛，质地柔软。患者父亲疾病概况多系统病变的常染色体显性遗传病1882年，VonRecklinhausen首次报道，故也称VonRecklinhausen病1987年，NIH提出两个类型，即神经纤维瘤病I型和II型1990年，NF1基因被定位1/2000~7000平均死亡年龄比普通人群小10~15岁发病机制NF1基因(17q11.2)，编码神经纤维蛋白(ras癌基因抑制因子)神经细胞，胶质细胞，施万细胞基因突变表达丢失激活的Ras分子增多细胞增生瘤细胞主要是施万细胞非肿瘤细胞尤其是肥大细胞对周围环境对肿瘤的形成起介导作用自发突变率高50%来自新突变NF2基因(22q11.2-12)，编码Merlin(肿瘤抑制物)基因突变表达丢失抑制作用消失导致肿瘤的生长95%发生双侧听神经鞘瘤5%出现听神经鞘瘤、脑膜瘤、脑室管膜瘤、椎管内神经鞘瘤和玻璃体混浊中疾病的两种临床表现：NF1：最显著的两个特点缓慢进展性、极度多样性1.皮肤病变：牛奶咖啡斑2.神经纤维瘤：症状为皮下多发性神经纤维瘤，呈孤立结节状或串珠状生长，大小不等，数量可达数十个甚至数千个以上，病变累及范围广泛，但以躯干及下肢多见，肿瘤较大时因重力作用而下垂呈“囊袋”状。3.眼睛病变、骨骼病变、神经胶质瘤、高血压、消化梗阻、性早熟、认知行为问题4.口腔颌面部常为单侧，丛状神经纤维瘤(PN)较少见，20%~50%。恶变恶性周围神经鞘瘤，又称神经纤维肉瘤8~13%20~35岁通常起源于先前存在的丛状神经纤维瘤早期较难发现，且转移广泛，预后较差5年生存率10%~15%NF2临床表现:1.2O～4O岁2.最终发展到NF2的患者约90％表现为双侧听神经瘤，一些成人NF2患者合并有感音神经性耳聋。3.如果颅神经本身发生神经鞘膜瘤，或被巨大的听神经瘤压迫，可表现为面部麻木、无力、吞咽困难及声音嘶哑等颅神经症状。4.在80％～9O％的NF2患者可发生无症状的脊髓肿瘤，仅25％～30％的患者有临床表现，如压迫脊髓症。临床上NF2通常分为三个亚型：(1)Wishart型(重型)，是临床症状较重的一型，表现为双侧听神经瘤，通常还合并颅内和的肿瘤，发病年龄在10～20岁；(2)Gardner型(轻型)，临床症状较轻，发病较晚，虽然表现为双侧听神经瘤，但是合并颅内和脊髓的肿瘤较少；(3)Segmental型(不完全型)，是由于体细胞镶嵌现象(mosaicism)所造成，即组织中携带有突变基因的细胞仅存在于某些细胞亚群，比例估计小于5％诊断符合下列两条或两条以上者即可诊为NF－1型：(1)6个或6个以上直径大于5mm的皮肤牛奶咖啡色斑；(2)2个或2个以上任何类型的神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；(3)腋窝或腹股沟区雀斑；(4)视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；(5)2个或2个以上虹膜错构瘤；(6)特征性的骨性病变，包括蝶骨发育不良，假关节或长骨骨皮质变薄；(7)直系一级亲属中有NF－1家族史；诊断有以下任何一种异常表现的即可诊为NF－2型：(1)CT或MRI显示双侧听神经瘤；(2)有家族史直系一级亲属患NF－2，以及单侧听神经瘤；(3)至少有以下病变中的两个：神经纤维瘤；脑膜瘤；胶质瘤；雪旺氏细胞瘤（神经鞘瘤）；青少年晶状体后包膜下混浊。影像学资料手术过程：右颊、右颈部神经纤维瘤病右锁骨前神经纤维瘤探查切除术+邻位瓣修复术治疗NF1:1.手术切除改善面容和功能(术中出血和术后复发)止血措施：(1)肿瘤位于四肢者可用止血带，在无血运状态下切除肿瘤。(2)降压麻醉有利于减少术中出血。(3)肿瘤呈分段、分叶者，可分期、分段手术切除。(4)手术过程中边切除肿瘤边止血，可减少出血，防止休克的发生。(5)用10号粗丝线环形缝扎瘤体，线与线之间交叉，可阻断瘤体与周围组织间的血供联系。治疗除以上措施止血外，采用如下方法：(1)术前作动脉造影，了解肿瘤的血供情况，行相关血管栓塞或局部凝血术，可减少手术中出血。(2)用l0号粗丝线环形缝扎瘤体的同时，瘤体内注射含肾上腺素药物，减少瘤体血供，缝线间放置小纱布块，防止缝线间皮肤被割伤。(3)MRI血管造影(MBA)和选择性栓塞治疗。2.聚四氟乙烯(Teflon)网限制肿瘤生长利用具有生物相容性的Teflon网代替皮下组织及被肿瘤破坏的浅筋膜，将剩余的肿瘤组织包裹起来，限制肿瘤的生长，解决了面部畸形问题。3.扩张器扩张头皮来获得充足带蒂皮瓣来修复大面积术后缺损，保证瘤体的彻底切除，避免了头发缺失和供皮区的美容缺陷治疗治疗4.丛状神经纤维瘤(PN)：(1)吡非尼酮：抗纤维化；

(2)法尼基转移酶抑制剂：分子靶向抗肿瘤药物，其作用的靶分子是细胞信号转导通路中的Ras蛋白。

(3)沙利度胺：减少新生血管的形成。

(4)Selumetinib：儿童患者口服，可减小肿瘤体积，毒性作用可耐受。治疗5.提高维生素D浓度NF1患者体内的维生素D水平明显低于正常人，除了可能跟骨性因素相关外，还可能跟NFs的数目和CALs有关。