2013年大苗老师笔记循环系统

四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分） 心力衰竭逆血流（右心衰→体循环淤血除了“肺”都可以淤血）心力衰竭（潘金莲）一.病因：前夫（前负荷→容量负荷）后夫（后负荷→压力负荷）不给力（心收缩力减弱（体循环淤血（所有狭窄（肺动脉高压）羊二.诱因：最常见：上呼吸道; ：慢性左心衰（肺淤血：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）最早表现：劳力性呼吸；最典型表现：夜间阵发性呼吸（源性哮喘（体循环淤血（最特异怒张、下肢水肿四.心功能分级急性心肌梗死——快（K）速抢救——K分级；无（No）N分“1；“1半，34休克”五.：所有的心瓣膜、心肌病、心积液的金标准：超声心动图（UC）心衰的金标准：心导管测心功能(心指数)；银标准：超声心性心内膜炎金标准：血培养；银标准：UCG；心脏骤停的金标准搏电图（EG）1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的——距离--收缩2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱--舒服3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立“肽”首先：控制；消除诱因抗一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小a：首先利尿剂（前负荷）b：ACEI（引起干咳）ARB（前后负c：β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率利尿剂（首选）→所有利尿剂都可以导致低钠；降低：前负噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高（首选（轻轻松松都拿下——全来了；起始.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压硝酸甘油→扩CEI（普利）→能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变心室重构；是心衰伴有高血糖的首选（ACEI（正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则“三不”有其一即房颤）症“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度阻，预激病窦不应该，低只考“急（急性心梗）死 传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激、的临床表现：消化→中枢系统→黄视、绿视—一定是、心脏→室性期前收缩最常见：室早二联特征性表现“有快（快速心律失常）有慢（传导阻滞ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）对于洋地黄的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤β（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）副作用抑制心肌诱发哮喘症支气管哮喘心动过缓二度及以上房阻1.最常见原因：广泛心肌梗死;2.临床表现“咳粉红色痰、双肺治疗：先看高血压（高：硝普钠低：西地兰不高不低：）端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打，血管扩张硝普钠没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察传导：窦房结（窦缓<60-100<窦速、若头晕+晕厥+心率＜50→病窦）→→左右束ECG：P→心房QRS→心 房早P波提前出现→就是房1.（颤）2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）3.心电图：P波（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成（350-600）→P波看不见35、60不规P波代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再4周”转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”→只能胺碘酮房颤2天过、前34必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123（INR正常时1，但房颤要维持在2~3）维持窦率：2减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤；b非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定；c：β*制目标：静8动（动态）9100抗凝治疗：有高危因素“踢（IA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜”必须抗凝最好的治疗方法：射频消慢性房颤（＞3个月：a阵发性（小于24H48H、b持续性（超过24H48H室上速（起搏点在结以上的→QRS一般正常发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假则最常见：预激）特点：1）突发突止;2）心室率绝对规则;3)ECG：心率180次左右（一般在150-250）→必QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导;P波特点：逆行P波刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦→一定同时药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）室上速首选药物：腺苷；如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮（步）“提前出现QRS、宽大畸形的不“有症状的室性心律失常首选治疗药物卡因最常见原因：心肌梗发病时间＞30S（小于30S但出现了血流）→持续性非持ECG：a室速就是室早（3个以上b分离融合（ 室颤→电除发病原因：下壁心梗引起I度: ；PR期正常0.12-0.2I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型（2二度II型:PR间期：突然、QRS波经常脱落→二度II型（经常三度P波QRS波互不相干（互相找、音→三治疗：缓慢性心律失常首选阿托品；传导阻滞首选人工起搏骤停发病机制：室颤（最常见、室急性症状发作后1h引起心脏猝死的原因→冠心病;心脏骤停以致突然的最常见病因→急性严临床表现：前（前驱期、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会生不可逆脑损伤“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就心脏骤停的处理“金标准大动脉搏动“银标准心音“铜标准：意识丧失心肺复苏顺序：CAB（胸外按压→开通气道→人工呼吸C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：100次/B：30:2CAB电除360药物首选：肾上腺素“静脉给药”首选，1mg/次；终止室颤最有复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定（也措施的前提）有就说明有脑水肿→防治脑水肿脱（首选20%甘露醇、降温、防止（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）分级 ：140-：160-（重度180≥10的级别为准”临表：恶进性高血压：一个疾病的两个阶段→）主要发生了肾衰！2）舒张压一定是持续≥130（同属于高血压危象）3）有眼底改变：3级→急进性（无水肿）;4级→恶性（有水肿）;高血压脑病：舒张压≥130;：脑水肿（头痛、）;治治疗：控制血压的目老年人：1415小90,6570老年人（收缩压140-150，舒张但不得低于65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大2575小38（如果制在125/75如果＜1g/、慢性肾病综合症合并高血压：目标治疗原则：1.BMI＜25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗1、利尿剂、2、β受体阻滞（洛尔、3、钙通道阻滞（地平、4、利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下；都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯→安体舒通）不能与合用→高“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”β受体阻滞剂(心排出量降低)择——β阻急性心衰、支气管哮喘、心率＜60一定不能用（因为：副作用→抑制心钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶：“pia、流泪“、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛的首选“心率＜60一定选CCB（二氢类;非二氢吡啶{维拉帕米（异搏定：两只要有尿蛋白阳性→必选ACEI（没有选CCB；、肾病合并高血压-首选AECI：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳1、老人心衰利尿—2预防（洛尔→可--3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）CCB4（禁忌的情况下用甲基多巴）CEI（普利）肾血管性高血压→高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）;诊断“金标准皮肾动脉造影禁用：ACEI&ARB；30岁以下或者55岁以上主动脉缩窄→“两上肢，两下肢（低）血压不对称”一定是此病确诊：主动脉造影冠心概好发部位：左冠状动脉前降支（左前降；肥胖次要因素；饮酒不是：主要：5高（吸烟、高血压、、高胆固醇、1（多发急性冠脉综合症：1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3ST抬高性心梗（PS:不包括“稳定性心绞痛）分类：a劳力性→初发性：一个月内;稳定性：一个月以上;性：次数增多、程度加重！;b自发性→变异性（属于不稳定性：ST段抬高！治疗：CCB;c梗死后→急性心梗之后发生的发病原因：稳定性→跟劳累有关;不稳定性→除外劳力性以胸痛→部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位性质：压榨、紧缩样（不会出现濒死感但心梗会有）诱因：体力劳动、情绪激 3）持续时间：3-5分4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶→肌钙蛋白ECG：ST压低;3）心电图负荷试验：一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低：出现J60-80毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续2分钟→说明阳性;最常用的非性检鉴别：心脏神经官能症：无器质型病变、出现“叹息样呼吸治疗发作期：硝酸甘油舌下含服（）稳定期：1、硝酸酯类：降低前负荷（可与β合用）2、β受体阻滞3、Bβ合用常用硝苯地平”“耗氧量心率收缩压”最主要原因：板块血栓形持续1h以上→心发病时间：好发于→饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力临床表现：A胸痛→最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;BC1-2周内24h内最多见2）以“室早”最常心梗在入院前的最主要原因“室颤快速型→主要左冠脉→多前壁心梗;缓慢型→右冠脉→下壁心梗;“有没（M慢）有（右）想（X下）快赚（Z左）钱（前”;D低血压休克：心梗出现休克→心肌体征：心梗+心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音→二尖瓣肌功能失调断检查:确诊：金标准：心肌酶*肌钙蛋白（IT）没有蛋白→CK-MB（溶栓的指标）;ECG：特征性改变：1、ST段弓背向上抬高;ST段弓背向下抬高→“心包积液”;2Q波；3、T波倒置“（病理Q波）喝高（ST段弓背向上抬高）了倒（T波倒置）动态改变：T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠T波是慢性心梗导联定位：前间123（数字都是V123……。①、局前345②、567。③、广前1－5。④、下间123。⑤;下侧567。⑥、见下加AVFAVL心肌酶1）(I)3人11月24号请假出玩，7到10天才回来，(肌钙蛋白I就出现时间3小时时间11-24小时持续7-，天31.21次，10天半个月恐怕不能正常听(肌钙蛋白t出现时间3小时，时间24-48小时持续10-天2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了；肌红蛋白出现时间2小时，出现最早，但不特异，时间12续1-2我和小梅约好下午4点，现在16：24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了（CK-MB出现时间4小时，时间16-24小时持续3-4天）肌钙蛋白最特异；CK-MB作为溶栓的指标鉴别：主动脉缩窄上下肢血压不一样主动脉夹层上肢血压不一样1）肌功能失调或断裂最常见；心梗+心脏杂音一过性杂音→功能失调持续性杂音→断裂2心脏破裂一周以内发生最好发在游离3栓塞最常引起→脑栓塞;、心肌梗死综合症：只要“心梗+治疗：“30分钟内开始溶栓90分钟内开始介入”;解除疼痛：5-10、：三大治疗：1、溶栓：时间窗→12h；最常用药物：尿激酶“缺血脑肿瘤，主夹高压，近期手术穿刺术判断溶栓成功：降（ST段回落、无（胸痛减轻或)、能（出现再灌注心律介入：溶栓无效或“非ST段抬高性心梗不易溶栓首选介搭1所有的心脏瓣膜的金标准-超声心电图；银标准-脏听（格斯杂音（、双颧隆隆现、双峰P波爱、房颤离（梨形心）不了主要病因：风心分度;正常二尖瓣口面积4-6;大于1.5→轻度;1.0-1.5→中度;小于→重病理机制二尖瓣狭“不会“增大二尖瓣狭窄“最先增大”的是“左心房”临床表现：最先出现：劳力性呼吸;：支气管静脉破体征：1）2）听诊：1心尖区舒张期隆隆样杂音（一定是二狭）→不传导第一心音亢进、开瓣音（说明二尖瓣瓣膜弹性良好→适合做手术）2肺动脉瓣P2亢进（肺动脉压力↑）3严重时——可以听到(肺动脉瓣区舒张早期)“格斯杂音（Graham-Steell”;4梨形心！检查：1).X线：左房先大2.)ECG：双峰样P波 3).确诊、首选并发症：最常见：房颤;最：脑栓塞;最致命性：右心治疗：手术→瓣膜置换术;药物:扩静脉→硝酸左肩室增（心界左下移主要病因：国内→风心病;国外→瓣膜退行性改导、可有震颤第一心音减低、心界向左下移位→左室大;“最先累计的是左室增收缩中晚期喀喇音→二尖瓣脱“主狭晕（呼吸伴绞痛左三右二收缩喷瓣膜置换禁扩张病因风心（国内,性的是性二叶畸形瓣膜退行性改变（国外）临表：主动脉三联证：呼吸（肺淤血、心绞痛（射血少→冠脉血少、晕厥（运动或用力）正常主动脉瓣面积：3- 分度1-1.5为中体征：主动脉瓣听诊区：左三右二（WC）治疗：手术→手术适应症：重度狭窄（瓣口面积＜1、平均压差＞50、峰压差＞75、射血流速＞“150、754（会致低血压）急性：最主要的原因→性心内膜慢性：瓣→二瓣风心心内膜、退行钙化最常根→2M（Marfan综合征、）夹层伴高张、强直成骨斑息样（off）→亚硝点（点头证、水（水冲脉、枪（股动脉枪击音、双（杜氏双期杂音（毛细血管搏动征引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全心尖搏左下扩大治疗：手定分类：急性→金→少→奈夫青霉素（比较狂“你奈我何）亚急性→草→多→青霉素; 自体瓣膜性→草多（65%）临表发热（＞39急性、＜39亚急性心脏杂音：发热+杂音→一定是该*周围体征*：1﹑点→锁骨以上皮肤、指和指甲“线状Janeway损害→“见鬼死”→急性→铁链穿过：手掌、足底Osler结节→“熬死”→亚急性→手指垫红色结节（指肚有圈）Roth斑→“死→死不瞑目”→视网膜斑动脉栓塞“左（二尖瓣、主动脉瓣）脑右（、肺动脉瓣）肺”非特异性症状：脾大、贫血、杵状指并发症最常见→心（也是最常见的原因→主动脉瓣发病占75%、二尖瓣50%、19%“三（）姨舅（19%，再（主）气我(75%)，你个2(二尖5检查：金标准→血培养（寒抽血：只要考关于血培的数字“就选银标准 赘生物直径＞10mm容易发生动脉栓6.治疗：4-6药物：青霉素过敏→头孢或者万古、耐药的→青霉素+古外科：瓣膜置换→适应症：严重反流致心衰、真菌性、用药效分类：4导致的右室“心律失常”也好了扩张型心肌病(克山病“心腔扩大→只要有临床表现：30岁左右+心衰=此检查：X线：心影扩大;金标准；G→“一大（左室最显著、心腔大（（室壁搏动弱（二尖瓣开口小”治疗：最佳的治疗方法→心脏移植;对症治“或心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚临表：杂音→胸骨左缘3、4肋间粗糙杂音→流出道梗回心血少杂音大、反之杂音小别动（β受阻滞）蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强检查：金标准→UCG：室间隔厚度与后壁比≥1.3、心导管检查：Brockenbrough现象（布剥光 ECG“4、5病因“科比（柯萨奇B组）的了心肌炎“发病与遗传无关临表：1、发病前1~3周有全身症状、2、与发热程度不平行的3、肌钙蛋白和CK-MB增高（年轻人-心肌炎、老年人-心梗）“一个青少年驱后出现心悸一定是心肌炎”3检查：确诊：病原学检查→检测KB治疗：休息！对症治最常见原因：结核（也是胸膜炎最常见原因心包炎分类位变换、咳嗽而加重体征心包摩擦音→抓挂样！在心前区渗出（心包积液：最早最突出表现呼吸典型体最重要体征：心浊音界向两侧扩大 2).（一挖一勺脓征3).beck三联征;颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远;4)时血压下降10mmHgX线：呈烧瓶状、成人积液量＜250ECG：ST段弓导QRS低电压：电压绝对值心包穿刺：用于判定积液的性质和病原;主A夹层绝对;抽液量<200→否则定义：组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;发病机制：微循环变化→微循环：三毛（CAP、通血CAP、前括约肌（（动—静脉吻合支）分期：收缩期→只出不进→低灌注缺氧（海绵！同扩张期扩张期→只进不出→酸衰竭期→不可逆休克→IC分100100-12020-40%（800-1600ml）重无尿、脉搏细弱失血量＞40%（1600）休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超100、一百二零是中度、临表：代偿期（早期:脉压减小（无血压明显下降抑制期（休克期与监测一般监测：精神状态：反应脑灌注不血压：收缩压＜90、脉压＜20（休克了要救啊9、2）提示休克休克指数：脉率收缩压→正常＜0.、休克＞.01.5、严重＞2尿量：反应肾血流特殊监测：CVP（最常用5-10CM水柱、＜5提示血容量不足、＞15提示心功能不全、＞20提示充血性心衰PCWP：正常6-15、＞15→左心房压力增高；急性肺水肿、＜5提示心排出量（CO）和心脏指数（CICI--最适合在不同间比较功能动脉血乳酸测定：反应休克严重程度和预后DIC:8