妇科培训课件-子宫颈肿瘤

子宫颈肿瘤子宫颈上皮内瘤变（CIN）常发生于25-35岁妇女大部分低级别CIN可自然消退高级别CIN具有癌变潜能，被视为癌前病变CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程及时治疗高级别CIN，是预防子宫颈癌的有效措施cervicalintra-epithelialneoplasia①人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染:HPV共有120多个型别，其中10余种与CIN和宫颈癌发病相关90%的CIN和99%的宫颈癌有HPV感染，70%与HPV16和18型相关高危型HPV产生病毒癌蛋白E6和E7分别作用于抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，导致癌变发病相关因素HPV病毒-致癌机理②性行为及分娩次数：

多个性伴侣；初次性生活<16岁；早年分娩；多产等与宫颈癌发生有关

机制青春期子宫颈发育尚未成熟，对致癌物质较敏感分娩次数多，宫颈创伤几率增加孕妇免疫力较低，HPV检出率高

男性因素：阴茎癌（高危男子）

前列腺癌

前妻曾患有宫颈癌配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍其他：

吸烟可增加感染HPV效应；

口服避孕药≧8年者危险性上升。子宫颈组织学特点

宫颈上皮生理：

宫颈管部柱状上皮宫颈阴道部鳞状上皮原始鳞柱交接部E2柱状上皮外移至宫颈阴道部E2柱状上皮又退缩至颈管内部生理性鳞柱交接部转化区宫颈癌好发部位也称为移行带转化区柱状上皮被鳞状上皮替代的机制：

鳞状上皮化生（Squamousmetaplasia）当转化区位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，转化区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能认为它是癌）。鳞状上皮化（Squamousepithelazation）

宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈糜烂愈合过程。CIN的形成与转化区的关系：成熟的化生鳞状上皮：对致癌物的刺激相对不敏感未成熟的化生鳞状上皮：代谢活跃，在HPV等的刺激下，发生细胞异常增生，分化不良，排列紊乱，细胞核异常，最后形成CIN。转化区细胞变化最为活跃病理学诊断和分级

宫颈上皮内瘤变CIN包括所有癌前病变和原位癌CINI级：轻度异型,病变局限在上皮层下1/3；CINII级：中度异型,病变在上皮层下1/3~2/3；CINIII级：重度异型+原位癌,病变在2/3层以上或全部上皮层宫颈活检：中空细胞病中空细胞CINlCIN2：白色上皮变厚，边缘光滑阴道镜下观察到上皮和血管改变CIN-2：醋酸白色上皮病变，无异型血管

异常血管：点状及镶嵌CIN-3临床症状无特殊症状偶有阴道排液增多接触性出血宫颈可光滑或糜烂状无明显病灶子宫颈细胞学检查特异性高，敏感性低性生活开始3年后或21岁后定期复查普查采用，必须在宫颈移行带区刮片检查。巴氏染色法：分5级：Ｉ级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ｖ级阳性。

诊断TBS系统分类不典型鳞状上皮细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favorneoplasia）原位腺癌（AIS）腺癌TBS系统分类LSILHSILASC鳞癌

TBS系统分类AGC腺癌AISLSIL、HSIL与CIN细胞学LSIL不等同于组织学的CIN1，细胞学HSIL不等同于组织学CIN2、315%~30%70%~75%LSILHSILCIN1CIN3高危型HPVDNA检测敏感性高，特异性低可与细胞学检查联合应用推荐用于30岁后的妇女，

阴道镜：在异型上皮处多点活检

适应症：细胞学为ASCUS并高危HPVDNA检测阳性低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上上正常宫颈CINIII确诊最可靠和不可缺少的方法。行碘试验或阴道镜检可疑处或鳞柱交界3.6.9.12点活检，同时应作宫颈管搔刮术，刮出物送病检。宫颈和宫颈管活组织检查：治疗CIN160%CIN1会自然消退若细胞学为LSIL及以下，可随访病变发展或持续存在2年，进行治疗如细胞学为HSIL,阴道镜检查满意者采用冷冻或激光治疗，不满意者推荐子宫颈锥切术CINII和CINIII均需治疗阴道镜检查满意的CINII：物理治疗或子宫颈锥切术；阴道镜检查不满意的CINII和所有的CINIII：宫颈锥切术年龄较大，无生育要求的CINIII：行全子宫切除术妊娠合并子宫颈上皮内瘤变妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变妊娠期免疫功能低下，易患HPV感染大部分妊娠期患者为CINI,仅14%为CINII或CINIII妊娠期CIN仅作观察，产后复查后再处理子宫颈癌（CervicalCancer）她们，让大众开始关注宫颈癌英国真人秀女明星杰德·古迪(27岁)国家一级演员李媛媛(41岁)梅艳芳(40岁)宫颈癌的知晓率在不断提高我国三大妇科恶性肿瘤第1位宫颈癌第2位子宫内膜癌第3位卵巢癌发病相关因素同子宫颈上皮内瘤变（CIN)①人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染:②性行为及分娩次数：其他：吸烟和口服避孕药等组织发生和发展CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成宫颈浸润癌病理

1、鳞状细胞癌：75%-80%【巨检】外生型，内生型，溃疡型，颈管型【镜检】1)微小浸润癌

原位癌的基础上，穿破基底膜。2)宫颈浸润癌(Ⅰ级,Ⅱ级,Ⅲ级)细胞分化程度：I级：高分化鳞癌（角化性大细胞型）II级：中分化鳞癌（非角化性大细胞型）

III级：低分化鳞癌（小细胞型）宫颈癌类型(巨检)

(1)外生型(2)内生型(3)溃疡型(4)颈管型2、腺癌：20%-25%（1）巨检：来自宫颈管，浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。（2）显微镜检：a）粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。b）宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌。肿瘤细胞貌似良性，细胞无异型性，常含点状突起，浸润深肌层。3、鳞腺癌：少见，3%-5%由储备细胞同时向腺癌和鳞状上皮非典型增生鳞癌发展而形成4、其它类型：神经内分泌癌、未分化癌、间叶肿瘤等宫颈癌转移途径子宫颈癌血行转移淋巴转移少见，晚期主要转移途径最常见直接蔓延可转移至肺、肾或脊柱最常见，组织扩散与炎症同时存在。有时需全身抗炎。宫旁组织改变——形成结节、团块，弹性消失或粗条索样。前、后、上、下、左、右浸润。直接蔓延局部浸润—淋巴管—瘤栓—淋巴管内扩散淋巴转移为主要转移途径，且转移较早2009年FIGO临床分期期别肿瘤范围Ⅰ期肿瘤局限在子宫颈（包括累及宫体）

ⅠA镜下浸润癌（所有肉眼可见得病灶，包括表浅浸润，均为IB期）

ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmⅠA2间质浸润深度≥3mm至5mm，宽度≤7mmⅠB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞ⅠA2ⅠB1肉眼可见癌灶最大直径≤4mmⅠB2肉眼可见癌灶最大直径＞4mmⅡ期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3ⅡA无宫旁浸润

ⅡA1肉眼可见病灶最大径线≤4mmⅡA2肉眼可见病灶最大径线＞4mmⅡB有宫旁浸润Ⅲ期癌肿扩展至盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾

ⅢA癌累及阴道下1/3，但未达盆壁

ⅢB癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾ⅣⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜

ⅣB远处转移

IA期IB1期IB2期镜下癌Ⅰ期：宫颈癌局限在宫颈［宫颈癌临床分期（FIGO2009）］

IIA期

IIB期［宫颈癌临床分期（FIGO2009）］IIIA期

IIIB期

IIIB期［宫颈癌临床分期（FIGO2009）］

ⅣA期

ⅣB期［宫颈癌临床分期（FIGO2009）］多数人运用，共同理解，比较结果和发展过程。判断预后，指导治疗。⑴治疗前确定。分期前必须具病理确诊。⑵原发位置为主，继发位置为辅。⑶取决于肿瘤的位置。⑷不因放、化疗而改变。⑸无法确定具体分期或对分期有争议时，应定为低一级或较早期别。⑹可疑直肠、膀胱受累者——病理学检查证实。⑺膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂照影，肺及骨X线检查。血管造影、淋巴造影对治疗方案由帮助，但不作为分期的依据。⑻复发病例仍诊断原分期，不得再分期。宫颈癌FIGO分期的原则⑴子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前的盆腔检查为准。既往手术后发现与术前不一致，不能改变原分期。⑵分期根据盆腔检查确定，淋巴受累不影响分期，术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。⑶分期应由两位由经验医师同时检查而作出，必要时在麻醉下做盆腔检查。2009年FIGO临床分期委员会再次强调临床表现

（一）症状早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，40%的病人通过防癌普查发现。晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状1）阴道出血-接触性出血2）阴道排液3）晚期症状：疼痛（腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射）泌尿及直肠症状贫血，恶病质等全身衰竭症状微小浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。外生型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭宫旁组织受累时：双合诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。（二）体征子宫颈癌的诊断1.临床检查⑴全身检查：淋巴结要仔细检查。⑵盆腔检查：三合诊，尤其是分期时,必要时麻醉。2.辅助检查⑴宫颈细胞学检查和（或）高危型HPVDNA检测、阴道镜检查、活体组织检查“三阶梯”程序宫颈锥切术（ConizationoftheCervix）

当宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。⑵确诊后根据具体情况选择：胸部X线；静脉肾盂造影；膀胱镜；直肠镜；B超；CT,MRI,PET-CT★确诊需病检结果，肉眼、细胞学、阴道镜都不能确诊。鉴别诊断宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻、宫颈结核性溃疡宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌；与子宫内膜癌并存主要依据活检！！高度个体化原则：①临床分期。②病变范围。③年龄。④全身状况。处理一旦明确诊断为宫颈浸润癌，应首先考虑制订最佳的治疗方案。治疗方案的制订，与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无并发症存在及其性质有关。IA1期：无淋巴脉管间隙浸润：全子宫切除有淋巴脉管间隙浸润：改良广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术IA2期：改良广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术IB1和IIA1期：广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术,必要时腹主动脉旁淋巴结取样IIA2和IIB2：广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样要求保留生育功能的患者：IA1:子宫颈锥形切除术IA2和肿瘤直径小于2cm的IB1:广泛子宫颈切除+盆腔淋巴清扫术手术治疗（IA～IIA期）WeneedapictureshowingtheLRHofLiuXishigroup腹腔镜下宫颈癌根治术SurgeonconsolePatient

ChartVisionSystem达芬奇机器人辅助下宫颈癌根治术达芬奇机器人辅助下宫颈癌根治术(2)放射治疗部分IB2、IIA2和IIB~IVA期患者全身情况不能耐受手术者子宫颈大块病灶的术前放疗术后病理发现有高危因素的辅助治疗

体外照射：治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶

腔内放疗：用于控制局部病灶

早期病例：腔内放疗为主，体外照射为辅

晚期病例：相反

(3)化疗(主要用于晚期或复发转移者)

常用药物：DDP、CRP、CTX、IFO、

5-Fu、BLM、MMC、VCR

鳞癌常用方案：PV