石大麻醉药理学课件12血浆容量扩充药

血浆容量扩充药（plasmavolumeexpander)

血浆容量扩充药

是什么?血浆容量扩充药（plasmavolumeexpander)

又名：血浆增容药（plasmaexpander)

血浆代用品（plasmasubstitutes)

是一类高分子物质构成的胶体溶液，适当浓度时具有近似或高于生理值的胶体渗透压，输入血管后依靠其胶体渗透压在一定时间内有维持乃至扩充血容量的作用。可作plasmaexpander的有晶体液crystalloidsolutions

：葡萄糖、Nacl

血液：全血、血浆、白蛋白

人工合成胶体(colloidsolutions)

：目前主要是人工合成胶体plasmaexpander的特殊要求（理想）无毒性、无抗原性、无热原。能在血管内适度存留，起到血容量替代作用。能较易排出体外或被代谢，不在体内持久蓄留。对血液有形成分和凝血系统无明显干扰。对重要脏器无损害，不影响机体内环境稳定。血浆间质液细胞内液体液组成成分

1

血浆与间质液的成分基本相似,主要差别是血浆中有蛋白质,故胶体渗透压高于间质液

2血浆渗透压313mOsm,胶体渗透压<1.5mOsm（25mmHg),血浆蛋白不能透过毛细血管 壁，胶体渗透压虽小，但对血管内外的水平衡有重要作用1550161032711430

血浆容量扩充药本身无携氧能力，但可通过改善循环功能而增加机体的氧合作用。血浆容量扩充药也没有营养、免疫等功能，故不能完全代替血液。

目前临床应用较多的是

羟乙基淀粉明胶制剂右旋糖酐另还有氟碳化合物，但较少应用

人工胶体液的发展历史

药名年代明胶1915右旋糖酐1945血定安

1965706代血浆1970羟已基淀粉（HES450/0.7）1974贺斯（HAES-Steril)1980万汶（HES130/0.4)2000

Plasmaexpander是由分子量大小不等的成分组成，故每种制剂的分子量为平均分子量（MW）。分子量大的不易从肾脏排出，在血中存留时间较长，扩容作用较持久。

分子量小的则扩容作用较短，但改善微循环作用较好。Plasmaexpander共有的不良反应

1

类变态反应：分子量较大，具有一定的抗原性，可引起变态反应。

2

降低机体抵抗力：进血液后，为单核巨细胞和颗粒细胞吞噬，使这些细胞的吞噬功能降低，即机体抵抗力下降。

3凝血障碍：扩容时稀释血液，使血小板和其他凝血因子的浓度降低，影响凝血机制故剂量要得当。4肝肾功能损害：可转氨酶升高，短时间即可恢复。肾小管阻塞，肾功受损。5

大剂量时可引起水电解质紊乱、干扰实验室检查。6

热原反应：与制剂质量有关。羟乙基淀粉hydroxyethylstarchhetastarch,HES常用药物

1

羟乙基淀粉

以玉米淀粉中的支链淀粉为原料,经轻度酸水解和糊化,并在碱性条件下以环氧乙烷进行羟乙基化而制成。

淀粉是由很多葡萄糖分子缩合而成的多糖（每相邻两个葡萄糖失去一个水分子）葡萄糖（C6H12O6）淀粉（C6H10O5）n淀粉（starch）有直链和支链两种：

直链淀粉

(又称α淀粉,是可溶性淀粉)

由α1，4连接的葡萄糖分子组成，呈线状链

支链淀粉

(又称β淀粉,是不溶性淀粉)

在分支处有α1，6连接其直链部分也是α1，4连接直链淀粉支链淀粉淀粉经淀粉酶，麦芽糖酶等作用，水解为葡萄糖，被吸收利用

2HES种类第一代：高分子量、高取代级第二代:中分子量、中取代级，如贺斯第三代：中分子量、低取代级，如万汶HES的生物效应取决于其

●

分子量（Mw）

●羟乙基的取代级（SD或称摩尔取代级MS）

●

C2/C6比率

羟乙基淀粉的种类常用“Mw／MS”来表示

如

706（2万／0.91）贺斯（20万／0.5)

万汶（13万／0.4）●

分子量（Mw）：血浆容量扩充药为非均匀体系，是由分子量大小不等的成分组成，故每种制剂 的分子量为平均分子量HES分子量的大小关系到扩容强度和扩容效果分子量高则扩容作用强，不易从肾脏排出在血内存留时间长，扩容时间较持久分子量低则扩容强度小，扩容时间较短暂，但改善微循环的作用较强Mw＜100，000

为低分子羟乙基淀粉Mw100，000～300，000

为中分子羟乙基淀粉Mw＞300，000

为高分子羟乙基淀粉●羟乙基的取代级（MS）：支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比例，其决定了HES的半衰期。

MS关系到HES在血中的存留时间天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解，而羟乙基化可以减缓这一过程，因此，大大延长其在血管内的停留时间。

羟乙基化一般用取代级（SD）或平均克分子取代级（Ms）表示，即如支链淀粉中10个葡萄糖单位有4个被羟乙基化，则取代级为0.4或40％

HES的羟乙基化程度高低决定体内停留时间

高取代级半衰期长，低取代级半衰期短。MS

0.3~0.5

为低取代级，MS低的HES易被血浆中的淀粉酶水解。MS

0.5~0.6

为中取代级MS

>0.6

为高取代级高取代级HES因在体内 停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积。

●

C2/C6比率

羟乙基基团在Ｃ2

位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强

C2/C6比率决定羟乙基淀粉代谢的快慢

C2/C6比率越高，代谢越慢

适当的分子量、适当的羟乙基取代级和适当的C2/C6比率是HES溶液有效性和安全性的关键因素。综上所述，羟乙基淀粉共经历了3

代

第1代

是高分子量高取代级的HES

如lamasteril（450／0.7）

第2代

是中分子量中取代级的HES

如贺斯（200／0,5）

第3代

是中分子量低取代级的HES

如万汶

(130/0.4)HES输入体内后，经淀粉酶不断分解，高分子量颗粒降解，中分子量颗粒增加，中分子量颗粒有效地发挥胶体渗透活性，维持血浆胶体渗透压。颗粒的分子量小于50000时很快经肾小球滤过排出，可改善肾脏灌注。大于50000的HES颗粒留在血管内继续发挥扩容的作用。

贺斯、万汶扩容的有效时间长于706（4～8小时:＜2小时）HES从循环中消失可分三个时相18％17％30％快速排出中速排出慢速排出半衰期2h半衰期8.5h半衰期67h

早期的高分子量、低分子量HES

或高取代级的HES已被中分子量中、低取代级的HES（贺斯、万汶）所取代。HES的体内过程

晶体液能通过毛细血管内膜自由移动，输入的晶体液在2小时内80％转移到血管外（即输入1000ml,只剩200ml）

6％贺斯的血浆增量效力为100％

[（实际血浆增加量／输入量）×100％，即，如输入1000ml,血容量较输注前增加1000ml],以后维持4小时，8小时后仍有72％的扩容量，至24h还保持285ml，故有很好的扩容效应。表1706代血浆、贺斯、万汶的比较

"706"

（20/0.91）

贺斯

(200/0.5)

万汶（130/0.4）

分子量

20,000

200,000

130,000

替代度

0.91

0.5

0.4

浓

度

6％

6％，10％

6％

扩容效力

50%

100%

130～100％

时

效

1h

4-8h

4h

半衰期

>20天

3－4h

3h

变态反应

高

低

低

血

液

抑制凝血

稀释

稀释HES的临床应用HES的作用是扩充血容量，包括

1

纠正低血容量

2

改善微循环、预防血栓形成

3

人工心肺机的预充液

4

红细胞的保存液

为纠正低血容量

晶体液的补充量至少3倍于丢失的容量

胶体液的补充量应相当于丢失的容量剂量

临床应用均为6％各种HES、0.9％NS的溶液

706

贺斯

万汶一般500～1000ml

一日最大剂量不超过2g(33ml)/kg.d

(约1500ml)

但万汶今已批准50ml/kg.d

当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充；失血量20-40％血容量时，代血浆与全血各输一半；失血量>50％血容量时，则输代血浆1／3，全血2／3。

下列情况不宜使用凝血机能障碍、出血性疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭合并无尿或少尿、淀粉过敏及水中毒状态；纤维蛋白原降低在紧急症情况时方可使用；妊娠早期不应使用。

开始的10-20ml要缓慢输入，密切观察病人有无发生过敏样反应。1706代血浆

706的分子量小(20,000)，扩容效力＜60%，扩容时间＜2小时，但易于经肾脏排除。但由于它取代级高(0.77～0.99)，消除半衰期＞20天，体内存留时间长，且过敏反应较高，加之高取代级HES不易被清除，积蓄后易引起出、凝血障碍、肾脏损害。

检索中国生物医学文献数据库1978.1～2005.2

国内文献报道输注706导致肾功能损害116例

如，1994张良:静滴706致急性肾衰４例 2000秦巧萍:静滴706致急性肾衰５例

2001赵秀珍:706致老年急性肾衰14例

2003王玮:静滴706致急性肾衰16例

用药时间长、用量大时，能使肾小管阻塞及肾小管上皮细胞变性，肾间质水肿，肾小球滤过率下降，甚而导致少尿，甚至无尿，急性肾功能衰竭；另高渗作用及其对肾小管的损害直接导致肾脏损害

。

老年人发生率高26％贺斯(HAES200/0.5)

贺斯的分子量为20万，平均MS为0.5，其扩容效力可达100％，扩容时间4～8小时，但半衰期仅3～4小时；过敏反应低，并具防止和堵塞毛细血管渗漏作用。当剂量达到20～36ml/kg时，无副作用，且可降低血液粘稠度，维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提高，是当前抗休克的重要血浆代用品。

贺斯在推荐剂量内，对凝血机制的影响仅限于血浆稀释效应；贺斯不影响肾功能。

贺斯的分子结构与糖原非常相似，故而无免疫原性；类过敏反应发生率很低，约为0.058％，为明胶溶液的1/6，右旋糖酐溶液的1/4.7。3

万汶（voluven)

良好的扩容作用（程度和持续时间）更好的改善组织氧供可加大剂量(50ml/kg)可长期使用Ⅷ因子的影响小对肾功能无影响无血浆蓄积，组织蓄积明显减少可用于儿童改善血液流变学

低血容量状态时，微循环障碍的特点是血液流变学异常，即血液黏滞度，血浆黏滞度增加，红细胞聚集和纤维蛋白原水平升高。这些异常会导致血流速度减慢，组织和器官的正常血流灌注受到影响。

万汶能明显降低这些患者的血细胞比容和红细胞聚集，而输入同体积的晶体液则不具备该效应，说明万汶改善血液流变学，对微循环有明显的改善作用。HES通过增加微循环血流量改善血液流变学。

研究表明,低分子,低取代程度及低C2/C6比率的HES对红细胞聚集和血浆黏滞度等血流变学指标的改善作用优于上述高分子量的羟乙基淀粉溶液并可快速大量增加组织氧分压。凝血功能的影响

与晶体液相比，万汶在大量输注时其相应的临床安全性参数未发生改变，凝血参数都在正常范围内。

大量，长时间使用万汶不会造成凝血功能损害。肝肾功能影响

万汶由于其理化特性，可完全从肾脏清除而无组织蓄积，在同类产品中肾清除最快，功能影响最小

。

只要有尿产生,即使严重肾功能受损的患者,也可以安全使用。

万汶不但可以提供稳定可靠的容量效应和持续时间，并且可快速大量的增加组织氧分压，改善微循环，减少炎症反应；在同类产品中肾清除最快，功能影响最小，对凝血机制影响最小，过敏及类过敏反应最少，提高了安全性。明胶制剂

gelatinsgelatin是一种蛋白质，是以动物(牛、猪）的皮、骨、肌腱中的胶原经水解后提取的多肽产物而合成的plasmaexpander。目前用于临床的gelatin主要是

尿素交联明胶

(polygeline)

变性液体明胶

(modifiedfluidgelatin)1尿素交联明胶(聚明胶肽)

如血代

(Haemaccel，海脉素）

菲克血浓（国产）是由牛骨猪骨明胶蛋白经热降解后生成明胶水解蛋白，再经过尿素交联而成的一种多肽。菲克血浓是国产聚明胶肽注射液

(polygeline)血代（Haemaccel)是国外产的聚明胶肽注射液

MW:35,000(27,500~39,500)

渗透压与血浆相等，有维持血容量的作用。在体内无蓄积作用，由肾脏排出。

半衰期为4～6h规格：

菲克血浓

3.2g聚明胶肽/500ml

血代

3.5%聚明胶肽溶液成人最高量2500ml（50～60ml/kg)小儿用量：10～20ml/kg混乱的药名药物中文通用名：聚明胶肽药物西文通用名：polygeline其他名称:菲克血（雪）浓（隆）海脉素,

血代，多聚明胶，尿联明胶尿素交联明胶,Haemaccel2变性液体明胶(琥珀酰明胶)

血定安

(又名佳乐施,琥珀明胶，gelofusin,gelofusine,gelofusion,

gelatinsuccinate

)

血定安为德国Braun公司开发的一种

含4%琥珀酰明胶

的血浆代用品（由牛胶原经水解和琥珀酰化而成的琥珀酰化明胶聚合物）血定安

MW为30，000，含量为4%

是与血浆等渗的溶液，输入后并不吸收细胞外液间隙的水分。维持血容量的有效时间为3～4h

本药的容量效应相当于所输入量，即不会产生内源性扩容效应。静脉输入本药能增加血浆容量，使静脉回流量、心排血量、动脉血压和外周灌注增加，本药所产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能。血定安（4％琥珀酰明胶液）

500ml中含琥珀酰明胶20g

Nacl3.5g

NaOH0.68gNa+154mmol/L

Cl120mmol/L

渗透压274mOsm/LMW30,000

输入机体后半衰期4h，20h内有95%以原形从肾脏排出，5%从粪便排出，3日内可完全从血液中清除。血定安

不影响凝血酶原活性,不增加术及术后出血倾向。

其电解质含量、PH值和生理特性接近人体细胞外液，具有对凝血系统无干扰，可有效改善机体循环功能及副作用少等优点。

防治低血容量性休克、体外循环预充、血浆置换。预防和纠正硬膜外、腰麻的低血压。创伤急救节约用血和血液保护必需药物。临床应用

每日使用量可不受限制,为其最大的优点。

过去认为明胶制剂无抗原性,现知

尿素交联明胶的发生率为0.146%

变性液体明胶的发生率为0.066%

是明胶类直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞组胺大量释放所致。快速输注更易引起，预先给予H1受体阻断剂可减轻过敏反应的发生。不良反应右旋糖酐Dextran右旋糖酐Dextran又名葡聚糖是以蔗糖为原料，由肠膜状明串珠菌产生的右旋糖酐蔗糖酶合成，再经人工处理而成的葡萄糖聚合物。常用的有：中分子右旋糖酐(MW70000，称Dextran70)低分子右旋糖酐(MW40000，称Dextran40)由于

HES、gelatin的出现右旋糖酐对凝血功能有明显的影响右旋糖酐－半抗体的潜在变态反应

现右旋糖酐的应用已大为减少低分子右旋糖酐在体内的半衰期为6h中分子右旋糖酐-------------------为12h

(肾阈值为MW50000,故低右易从肾小球过）

血中的右旋糖酐50％～70％以原形随尿排出；其余部分经肝代谢，降解为CO2和H2O;部分可被单核细胞摄取、蓄积。药理作用1

1g

右旋糖酐可增加血容量18ml(6％右旋糖酐500ml可增加540ml)，故“中右”用于低血容量休克。2

抑制血小板聚集，影响凝血功能

“低右”抑制血小板聚集，降低血液粘稠度、抑制凝血酶，从而改善微循环。临床应用中右：用于低血容量休克

最大剂量<25ml/kg(1.5g/kg)

防凝血障碍低右：用于低血容量休克、预防急性肾衰、人工心肺机预充液。增容作用明显但持续时间短

24h用量为10～15ml/kg不良反应1类变态反应：轻症发生率为0.032%严重变态反应率为0.008%,与输右旋糖酐前病人血中已存在右旋糖酐反应抗体（dextranreactingantibody)有关。肾衰竭

可能为小分子右旋糖酐滤过时阻塞肾小管所致，肾功损伤病人避免使用。凝血障碍

禁用于血小板减少症及出血性疾病。4干扰血型鉴定全氟碳化合物

perfluorocarbons,PFC人造血的研究

1红色人造血:人、动物（牛）的Hb2白色人造血:全氟碳化合物

美国:圣地亚哥AlliancePharmaceuticalCorp.生产的Oxygent,直径为160－180nm,可用于手术前病人血液的储备

Oxygent只引起血小板的轻微减低（10－20%），不影响出凝血时间，不激活补体，不抑制细胞免疫和体液免疫，不影响血液动力学，不引起血管收缩，不改变肝、肺、肾功能，不影响血液生化。俄罗斯:

研制的全氟碳化合物（蓝血,blueblood）已进入临床使用

血型转换技术是我国国家863计划中的重点研究项目；目前军事医学科学院输血研究所已经实现了由B型血向O型血转变的技术路线；2003年11月，陕西西大北美基因股份有限公司也成功地将猪血红蛋白转化为人血液代用品试验，在以动物血红蛋白为原料制备新型人血液代用品的关键技术方面取得了重大突破。(医药卫生领域高技术发展分析研究2007-05-11)

全氟碳化合物(PFC)

呼吸气体载体：是一种类环状或直链状有机化合物。这种碳氢化合物中的氢原子全部由氟原子替代；是不溶于水的惰性物质；除了溶解一些气体和极少数物资外，对蛋白质、脂类、糖类、无机盐、和氢原子完全不溶，与血也不相混合。●

PFC输入体内后，被网状内皮系统吞噬,随后以溶解的气体方式或与血脂结合的形式排入血浆，然后通过肺呼出体外，不由肾排出。●

化学性质稳定，无毒，在体内不发生代谢变化。但热稳定性差，需低温保存

●在血液中的半衰期为30～60h(本教科书)(文献上报道是3－4小时)，

在网状内皮系统滞留一周左右

药理作用1

MW

45000，有较好的扩容作用2

具有载氧能力主要来自物理性溶解（与Hb和氧可逆性结合不同），氧分压和氧含量呈直线关系，随氧分压的高低，PFC可溶解或释放氧。应用时必须使用高浓度氧吸入以发挥最佳作用。临床应用

PFC输注后可使血氧含量和心排出量增加，在出血性休克时，可使血压回升、心率减慢，其抗休克作用优于HES

适用于失血性休克、CO中毒、人工心肺机灌注液禁忌证：肺功能不全、肝肾功能碍、过敏体质、妊娠早期输注前不须做配型和交叉试验

PFC可诱发粒细胞聚集的