肠内营养杜玉明课件

肠内营养支持郑大一附院ICU杜玉明营养支持营养支持的概念已经从简单提供热量和蛋白的理念转变为器官的代谢恢复最新的研究显示提供某些特殊的营养素有助于保持肠道完整性，减轻肝脏损伤，提高肠道和肝脏血流量，加速伤口愈合，提高免疫功能，减少感染发生率，改善预后。一些病人可以耐受一定时期的饥饿，但是营养支持可以改善他们的预后严重的疾病干扰能量的储存、应用以及底物之间的互变（因为器官的功能不全）。最终的结果是疾病期间底物不足，损害器官功能。例如，危重病可以使某些非必须氨基酸需要量超过供应，使他们成为必需氨基酸。有时候氨基酸和抗氧化底物的增加导致消耗缺乏状态导致器官损害。营养支持的概念营养不良危害当营养不足时，引起蛋白分解以及营养不良可以使器官重量减轻，损伤器官功能（心脏，呼吸，免役，肾脏，消化道，肝脏）。多个研究显示，营养不良导致危重病人的死亡率以及致病率增加。营养不良和预后不良呈正相关

ICU病人前瞻性研究

(n=129):

营养状况（通过对白蛋白，身高/体重比的评价）Gineretal:Nutrition,121996

并发症

未出院(四月以后)营养状况良好营养不良营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间禁食的影响禁食对器官功能以及损伤的影响已经在细胞、器官以及动物模型中进行了试验。这些研究证实了禁食可以损伤肠道功能，损伤肠道屏障，减少肠系膜血流，损伤免疫功能，减少蛋白合成，影响伤口愈合，损伤肝功能、肾功能。肠道完整性研究显示，热损伤的小肠产生水肿，失去粘膜的完整性，在24到72小时内使细菌移位。营养不良发生率慢性病10%住院病人30%--60%老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病80%恶性肿瘤85%营养支持的时机营养支持开始的时间在各种不同的疾病是不同的烧伤以及严重创伤在几小时之内开始是有益的相反，在某些疾病（比如胆囊切除术后）推迟营养支持没有什么影响。损伤之前的营养状况是另外一个重要的决定因素肠内全营养治疗ENT(EnteralNutritionTherapy)1.全面、均衡，符合生理提供足够的能量；提供安全、平衡、完全的营养素和微营养素；提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺；营养物质经门静脉系统吸收,有利于蛋白质合成和代谢调节,避免从体循环释放含氮废弃产物2.维护胃肠道功能维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能EN后

结肠粘膜层结构完整，

肠腺排列紧密，

间质均匀TPN后：

结肠粘膜层相对变薄，

肠腺排列疏松，

间质稀少吴文溪等，1999<世界华人消化杂志>维护胃肠道功能：3.保护肝脏功能营养物质经门静脉系统吸收，维持营养物质正常的代谢过程；维持胆汁的正常排泄，维持正常的肝肠循环；改善肝脏的血供和营养；保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害4.提高机体免疫力；改善病人营养状态，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白5.降低高分解代谢减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢；促进机体蛋白质的合成；改善氮平衡降低高分解代谢：烧伤后早期肠内营养，显著降低病人的高代谢王少龙汪仕良等，1997<中华外科杂志>EF:早期喂养组DF:延迟喂养组6.经济又安全减少临床并发症；降低死亡率；缩短病人住院时间；肠内营养避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱导管败血症等；降低医疗费用

病人数医疗费用(RMB)营养治疗费用(RMB)食道癌术后/南京199915(PNEN)

9624(p<0.05)836(p<0.05)结肠术后/南京

199915(PN)9529471315(EN)8133(p<0.05)3204(p<0.05)严重脑外伤/苏州

199920(PN)-343.320(EN)-252.4(p<0.05)食道癌术后/重庆

199830(PN)9623485030(EN)8107(p<0.05)3063(p<0.05)腹部外科术后/北京

199610(PNEN)

5818(p<0.05)3142(p<0.05)肠内营养和肠外营养的费用比较TPN的广泛应用的原因（1）容易、可靠（2）胃肠功能衰竭行肠内营养的一些问题。肠内和肠外营养对器官功能的影响TPN不易保持肠道完整，而肠内营养的存在是对肠道的一个重要的营养刺激因素。这些营养素直接刺激肠道生长并且间接通过产生肠道营养激素比如肠源性胰高血糖素。其他的研究证明肠道萎缩发生在粘膜营养素缺乏的情况下。EN后

结肠粘膜层结构完整，

肠腺排列紧密，

间质均匀TPN后：

结肠粘膜层相对变薄，

肠腺排列疏松，

间质稀少吴文溪等，1999<世界华人消化杂志>维护胃肠道功能：特殊的营养素蛋白质全蛋白（酪蛋白，大豆，乳清）肽类氨基酸制剂短肽类：百普素/百普力整蛋白：能全力/能全素瑞素，瑞能，瑞高，瑞代，瑞先纽崔莱

蛋白质的消化吸收蛋白质消化从胃中胃蛋白酶和盐酸开始。在小肠内依靠胰脏蛋白酶（糜蛋白酶、胰岛素）和粘膜肽酶消化。最后产生短肽（70%）和氨基酸的复合物。游离氨基酸，双肽以及三肽可以通过特殊载体进入肠粘膜细胞。蛋白质的消化吸收少部分肠肽可以通过未知途径由肠道进入循环系统，这一未知系统可能是胞饮。这一转运系统不能保持氮平衡，但是可以转运小量的生理活性肽。生物活性肽有一些生理功能，比如刺激生长因子以及血流量的调解。蛋白质配方要求在正常情况下，蛋白质被降解成肽以及氨基酸。当病人的消化功能完整，最好使用整蛋白饮食。当消化功能受损，（胰脏功能不全，感染，复合伤，休克以及严重消化不良），富含大量短肽（＜10个氨基酸长度）的食物是有益的。氨基酸营养的害处包括肠道萎缩细菌移位肝脏功能受损生长不良和伤口愈合不良内脏蛋白合成减少腹泻增加氮平衡不良与整蛋白和短肽相比较高的死亡率肽类为基础的营养的优势氮吸收率增加减少大便排除和减少腹泻蛋白合成增加生长和伤口愈合较好insulingrowthfactor1水平增加肠道维护较好提高肝脏蛋白合成肽类为基础的营养的优势Meredith以及同事发现，外伤病人肽类饮食比整蛋白饮食腹泻减少，肝脏蛋白水平升高，住院天数减少。Ziegler的小组发现ICU病人肽类饮食比整蛋白饮食有更好氮吸收率以及内脏蛋白水平。蛋白形式的区别大豆油较其他生长效果更好Sitren和同事评价了大鼠应用甲氨喋呤以后各种肠道营养物质不同的死亡率。结果发现，软便在络蛋白组可以发生但在大豆油组没有发生，大豆油组可以保持更高的体重并且有高的生存率。可能是由于蛋白消化过程中的不同产物。脂肪脂肪在细胞有很多不同的功效，但是他们最主要的作用是作为能量来源以及作为细胞膜成分。他们提供能量的比率是9.3Kcal/kg。除了提供能量，脂肪参加心血管张力的调节（前列腺素），是细胞膜成分（磷脂），还作为细胞信使（磷酸肌醇）。脂肪酸的分类短链脂肪酸包括2到4个碳原子，中链包括6到10个碳原子，长链脂肪酸包括12到28个碳原子。羧基的远端是碳原子的ω终端。linoleicacid（亚油酸18：2ω-6）由18个碳原子以及两个双链。第一个双链在ω端的第6个碳原子上。单不饱和脂肪，饱和脂肪，中链甘油酸酯对丝裂原诱导的淋巴细胞刺激的影响可以忽略不计。饱和脂肪抑制趋化，吞噬细胞，以及中性粒细胞的杀菌活性。饱和脂肪丰富的食物抑制巨嗜细胞亲和性以及吞噬功能。饮食中的脂肪影响细胞以及代谢功能。脂肪改变了细胞膜组成以及功能还有机体对感染的反应。高亚油酸饮食显示出免疫抑制作用。降低亚油酸可以提升免疫功能。ω-6PUFA亚油酸和ω-3PUFA亚油酸是必需脂肪酸，必须有饮食中补充。危重病人的脂肪混合的比例还不清楚，但是很多人推荐ω-6PUFA：ω-3PUFA为1：1。最佳的脂肪摄入范围从总热量的20%到40%，以MCTs和ω-6PUFA和ω-3PUFA混合的形式补充。碳水化合物碳水化合物可以是单糖也可以是复杂的多糖，比如淀粉以及纤维。有些纤维在上消化道不能吸收，并且到达结肠，在结肠内，细菌将纤维分解产生短链脂肪酸。短链脂肪酸刺激水和电解质吸收，增加结肠血流量，刺激结肠增生，是结肠的最佳营养。碳水化合物一些纤维（纤维素、木质素）在胃肠道不能吸收，但是可以增加粪便体积。这些纤维可以使粪便变软并刺激肠道运动。大多数的液体营养不含有这些纤维，但是补充这些纤维可以使病人受益。这些纤维必须从肠道补充，必须在肠道中保持足够长的时间使细菌发酵。抗生素治疗期间，细菌发酵可能受到限制，因为肠道微生物环境发生了改变。这种改变可能导致肠道萎缩破坏肠道屏障。高血糖高血糖的原因：主要是糖异生肝糖元分解胰岛素抵抗。糖与脂肪糖和脂肪代谢在危重症病人都提高了。这说明身体可以有效应用两种能源。糖不能完全抑制脂肪氧化，脂肪也不能完全抑制糖的氧化。所以给与病人一种营养没有代谢性的优势。减少蛋白质分解糖或者脂肪的给予有节省氮的作用，但是这些效应有一种平台效应，就是说达到一定平台以后，增加能量的摄入不能更进一步减少蛋白质的分界。补充胰岛素预防高血糖可以帮助抑制蛋白质代谢。糖过多碳水化合物不希望看到的副作用就是产生过多的二氧化碳。二氧化碳增加导致每分通气量增加以及增加呼吸做功。在呼吸功能下降的病人可以导致心脏增大以及呼吸衰竭。过多的糖分可以导致氧消耗、二氧化碳、每分钟通气量增加。研究显示糖脂肪混合比单独用糖可以减少产生二氧化碳并降低每分通气量。超过人体需要的给予糖分可以导致过多二氧化碳的产生。当碳水化合物或者脂肪与碳水化合物的混合提供的能量正好满足人体需要的时候，产生的二氧化碳在治疗组并没有显著的差异。糖和脂肪的比例在30%--50%产生的二氧化碳并没有明显的差异。但是高脂肪饮食增加胃肠道副作用（腹腔膨胀、腹胀、腹泻）的发生。水水的需要量取决于身体水组成以及水的丢失（尿、大便、皮肤、呼吸道）。估算特殊的身体水的需要量十分困难的，因为波动于1.5—6L/d。临床评价有助于估算水的需要量。BUN/Cr比例、尿浓度升高以及高钠血症都提示水量不足。另一方面低血钠症经常是因为体内水分过多导致稀释性低钠。大多数成年人要求大约每千卡一毫升水量（婴幼儿为1.5ml/kcal）矿物质体内主要的矿物质有钠、钾、镁、钙、磷。多数配方都提供推荐剂量的饮食量。有些病人丢失特定的某些矿物质需要进行补充。相反，肾脏功能不全时候，钾、镁、磷蓄积，饮食限制是需要的。提高镁的摄入可以提高心血管的功能，减少心律失常，预防器官损伤。维生素碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢都需要维生素。他们是酶活性的重要辅助因子。以下是必需的维生素：维生素ADEK(脂溶性)维生素C、B1、B2、B6、B12、叶酸、烟酸、泛酸、生物素(水溶性)当热量可以达到需要的时候，大多数配方可以提供正常需要的维生素。关于某些疾病比如:危重病、创伤和手术时候维生素需要量的变化知道很少。脂溶性维生素半衰期比较长，所以很少发生严重的缺乏症状。TPN提供足够的热量和蛋白，减少脂溶性维生素的降解。但是如果长期不补充也可以导致缺乏。因为组织储存的水溶性维生素较少，所以营养不良时候其缺乏发展较快。TPN时候水溶性维生素的补充是必需的。肠内营养时候如果丢失量增加，也应该补充维生素。有人建议给予大剂量的维生素C和E因为他们有抗氧化功能，另外有人在危重病人给予大剂量的维生素A促进伤口愈合。微量元素（traceelements）微量元素是体内调节很多代谢过程的无机元素。很多功能是酶复合物的组成要素。包括：铁、碘、钴、锌、铜、铬、锰、硒。当配方提供足量的热量的时候，大多数都可以提供推荐剂量的微量元素。基本原则-Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs

营养支持应在体重下降前开始

Usethesimplestandmostpracticalmethod

用最简单/最实际的方法

Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养

Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最适合的方法由病人的情况决定

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

管饲喂养预测时间>6周？否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？否是鼻胃管饲鼻肠管饲胃肠造口术高度肺吸入风险否是胃造口术空肠造口术胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

肠内营养方法肠内营养应该在病人进到icu以后12到48小时之内开始。当经口无法进行时，应该尽早放置胃管，胃管放置应该早于小肠。当病人胃排空功能不佳或者有吸入危险，就应该放置小肠营养管。床头应该抬高30度防止误吸。肠内营养方法在成年人，可以每2到4小时一次性给予100到250毫升或者连续性给予，10—25ml/L起始，逐渐增加到热量目标（25—30kcal/kg/day）。如果蛋白质目标没有达到，可以给予高蛋白热量比配方，或者可以在配方中加入蛋白质。每四个小时给予营养之前应该检测胃残留，如果残留超过150毫升，鼻饲应该停止两个小时，然后恢复。肠内营养方法有些医生倾向于更加缓慢增加鼻饲量10ml/h