重医大临床麻醉学教案27小儿麻醉

PAGEPAGE15授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时6题目章节第二十七章小儿麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求掌握与麻醉有关的小儿解剖生理特点了解小儿麻醉前评估、麻醉前准备、常用麻醉方法和装置；熟悉麻醉期间监测熟悉小儿术中输液输血的原则了解小儿术后管理教学难点小儿呼吸、循环系统与成人的不同点。教学重点麻醉期间的监测；围术期小儿输液。外语要求熟练掌握相关常见英语单词infantmortality;breathingrate;tidalvolume;glottis教学方法手段讲授并借助多媒体。参考资料1.《小儿麻醉学》第2版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配小儿麻醉ANESTHESIAOFPEDIATRICS概述：小儿年龄划分新生儿＜28天婴儿＜1岁幼儿2-3岁儿童4-18岁小儿麻醉医师的基本要求：熟悉正常的小儿解剖、生理特点。熟悉与疾病有关的小儿解剖、病理生理的改变。了解手术方式，对生命体征的影响以及手术进程。Ⅰ与麻醉有关的小儿解剖生理特点第一节呼吸系统RespiratorySystem一、解剖特点头：头大，颈短舌：舌大，易阻塞气道鼻：⑴鼻孔较大⑵鼻腔较狭窄，粘膜娇嫩⑶鼻咽部淋巴组丰富，腺样体增殖喉头：婴儿喉头位置较高，相当与颈3～4椎体，婴幼儿喉呈漏斗状，成人呈桶状。会厌：婴儿会厌较长较硬，呈“u”字型。环状软骨：以声门下的环状软骨平面最为狭窄。为圆型，故一般不需要带气囊的气管导管。气管：婴儿气管短，管径小。粘膜娇嫩，易水肿。右支气管与气管夹角较左侧小，故气管异物易进入右支气管。气道直径较小，微小的变化即可引起明显的气道阻力增加，Poiseuille定律指出，对层流阻力与半径的4次方成反比，轻微的水肿可使气道阻力明显增加，导致气道受累。操作轻柔，导管管径合适二、呼吸生理呼吸的调节呼吸调节与生化和反射机制有关。足月新生儿已发育完善。与成人一样，PaCO2增加和PaO2下降均会引起通气量增加。早产儿对PaCO2增加反应迟钝。对PaO2下降，体温正常时，可增加通气量，体温下降时，产生呼吸抑制而非过度通气。（保暖的重要性）。三、呼吸动力学①肺的顺应性较好，胸廓柔软，胸壁顺应性好，（面罩加压给氧时动作轻柔，否则易舌后坠，甚至肺泡、小支气管破裂。）②小儿以腹式呼吸为主，（吸气肌主要为隔肌，呼气是被动。腹胀、手术牵拉、体位）。四、呼吸功能肺容量小，呼吸频率快。（对麻醉机的要求高）第二节循环系统CirculatorySystem一、新生儿的循环功能新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入自行循环。心率很快，120~170次/分钟;每搏出量小（4~5ml），心排出量500~600ml。收缩压60一80mmHg，舒张压40~50mmHg，选用血压计的袖带宽度，应以上臂长度的2/3为好。血容量为8O~85ml/kg,相对比成人多。二、小儿心血管参数年龄心率动脉压（mmHg）心脏指数心排出量血容量（次/分）收缩压舒张压（L/min）（L/min）（ml/kg）早产儿129-17050±330±2————100新生儿115-15167±342±42.5±0.60.4±0.180-856个月100-14089±2960±102.0±0.50.8±0.27512个月100-14096±3066±252.0±0.61.1±0.3752岁80-13099±2564±253.1±0.71.7±0.4753岁85-115100±2567±23————725岁80-10094±1455±93.7±0.92.7±0.77212岁70-90115±1959±104.3±1.14.5±1.072三、心率与心律HeartRateandCardiacRhythm随着年龄的增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近。新生儿心脏的舒张功能差，每搏量的增加是有限的，只能通过增快心率来提高心排出量。儿童的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓主要见于缺氧，气管插管或某些手术刺激引起的迷走神经反射以及深麻醉。可给予阿托品捉高心率，特别是因缺氧或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，纠正缺氧以免造成呼吸心跳骤停。婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分钟时，也不会导致心排出量的下降，一般不需药物治疗。但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血症和血容量不足。（艾司洛尔）四、血压(BloodPressure)动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。缺氧导致的血管收缩，主要是外周血流减少。中心静脉压（CVP）2~6mmHg与成人相似。五、心输出量(CardiacOutput)按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高30％～50％；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。六、血容量(BloodVolume)按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。手术常伴有出血，了解小儿对低血容量的反应，对及时补充血容量很重要。动脉压的改变与血容量的减少程度成比例。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。新生儿血容量85ml/kg婴儿血容量80ml/kg学龄前儿童血容量75ml/kg成年儿血容量70ml/kg七、血液生理性贫血期：定义：生后一周内血红蛋白下降直至8周后停止。原因：①红细胞系增生减少，生后建立了肺循环，动脉氧饱和度由45%增加到95%，红细胞生成素合成减少，骨髓造血功能下降。②胎儿红细胞生存期短，生后逐渐破坏。③生后3个月内体重增长最快，血容量扩充，红细胞被稀释。第三节体温调节TemperatureModulation一、体温易下降中枢神经系统体温调节机制发育不全皮下脂肪少，产热少体表面积相对较大，容易散热二、对麻醉的影响体温下降时麻醉易加深（麻药用量减少）。引起呼吸循环抑制且苏醒延迟。术后肺部并发症增加，并易发生硬肿症。三、措施室温32-34°C，相对湿度为50%。电热毯或变温毯。全麻病人呼吸应加热加湿。对输入患儿的液体和血液进行加温。（防止气栓）四、注意事项6个月-3岁小儿中枢神经系统发育不全，体温调节机制发育不完善，麻醉期间体温有升高倾向，特别是感染病人，易引起惊厥。（硫喷妥钠，咪唑安定），因此应该常规监测体温。Ⅱ麻醉前评估和准备第一节麻醉前评估一、病人精神准备作好沟通工作，减轻精神紧张二、病人体格准备营养状态的改善：营养不良采用支持疗法；输氨基酸和脂肪乳；贫血（＜9g/L）输血使Hb＞9g/L第二节麻醉前准备一、ASA分级Ⅰ：正常健康Ⅱ：有轻度系统性疾病Ⅲ：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力Ⅳ：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ：不能手术，生命难以维持24h的濒死病人二、术前禁食禁食时间禁饮时间成人12h4h＞2岁8h3h1-2岁6h3h6月婴儿4h2h为了避免误吸，术前必须禁食，小儿主要是根据胃的排空时间而决定的，如果禁食过长，可产生低血糖和脱水，需术前补液。三、术前补液主要根据脱水的程度来判断需要补液的量脱水程度的估计：丢失量占体重体征5%皮肤饱满减退，口干10%尿少，心动过速，前囟凹陷15%低血压，眼球下限，神志淡漠20%神志消失第三节术前用药一、用药目的使患儿充分镇静，减少紧张和恐惧心理减轻和消除麻醉药的副作用，预防局麻药中毒调整植物神经功能状态，减轻和避免手术产生的不良反应抑制呼吸道腺体的分泌，保持呼吸道通畅二、常用术前药安定镇静药：安定对大脑边缘系统有抑制作用，可解除恐惧和焦虑心理，用于体质差的小儿。催眠药：巴比妥类，有镇静、催眠和抗惊厥的作用，并能预防局麻药中毒。镇痛药：哌替啶，能与全身麻醉药起协同作用，减少麻醉药的用量，现少用。抗胆碱药：能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，松弛多种平滑肌，抑制多种腺体的分泌，减少呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅阿托品：0.01mg/kg东莨菪碱：0.015mg/kg三、注意事项麻醉前用药应按时、定量，过早、过迟和剂量不适当均可影响用药效果，一般术前1h。危重患儿颅脑外伤以及呼吸代偿不全，忌用吗啡，慎用度冷丁，可用安定高热病人，大热天不用阿托品等，用东莨菪碱。Ⅲ麻醉方法和装置一、全身麻醉(GeneralAnesthesia)定义：麻醉药通过静脉或呼吸道吸入,抑制中枢神经系统，使病人意识消失,感觉消失的麻醉方法。特点:可逆常用的全身麻醉药氟烷特点：水果香味小儿易接受。麻醉诱导平和，对呼吸道无刺激，可长时间安全使用，且价格便宜。止痛作用较弱。明显抑制肋间肌辅助呼吸功能，降低潮气量和每分通气量，动脉血中PaCO2增高。心肌对儿茶酚胺的敏感性增加。小儿氟烷性肝炎。异氟烷(Isoflurane)特点：①镇痛性较强。②麻醉时，气道分泌物增加和易发生喉痉挛。③通过扩张外周血管而血压下降。④可触发恶性高热和肝坏死氯胺酮(Ketamine)特点：①分泌物增加。②兴奋循环系统，血压增加，可用于休克病人。③增加脑血流和氧耗量，颅内压增加，神经外科手术慎用。④硬膜外穿刺失败2.肌肉松弛药琥珀胆碱(Succinylcholine)特点：①易心动过缓②血钾增加③眼内压增高④可诱发恶性高热维库溴胺特点:中效肌松剂，对心血管无副作用，无心肌抑制。用法:诱导剂量：0.08-0.1mg/kg，持续20-25分钟，无蓄积作用。可用新斯的明拮抗。二、基础麻醉(BasalAnesthesia)1、定义：利用某些药物使病人进入类似睡眠的状态，称为基础麻醉。优点：消除患儿恐惧心理，减轻应激反应。便于各种阻滞麻醉的操作、各种有创监测的操作和需要安静的检查。2、常用的药物硫喷妥纳：起效快，对呼吸、循环系统有抑制。（年龄与浓度）异丙酚：它起效快，清醒快，主要由于再分布和快速从血浆清除，苏醒质量好3、用途：无痛胃镜肝穿、肾穿拔牙门诊小手术三、气管内麻醉(EndotrachealAnesthesia)气管大小选择：⑴用Cole公式计算导管口径：导管口径（F）=年龄（岁）+18⑵导管内径（mm）=年龄（岁）/4+4⑶导管深度(cm)=年龄（岁）/2+12经鼻再加2cm。注意(Notice)：①气管大小与疾病有关②与发育情况有关。③最终以双肺听诊和是否漏气为标准。四、部位麻醉局部麻醉硬膜外麻醉臂丛阻滞麻醉硬膜外麻醉硬膜外间隙脂肪组织、淋巴组织及血管丛丰富，间隙相对狭窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面易升高，效果较成人好。较成人易局麻药中毒利多卡因的浓度足月儿0.5%<6个月0.8%6个~月1岁1%1岁~3岁1.25%3岁~6岁1.33%6岁~9岁1.4%9岁~12岁1.5%五、全麻装置麻醉机由三部分组成呼吸机：呼吸参数的设定呼吸回路：吸入麻醉药挥发罐Ⅳ麻醉期间监测一、呼吸监测Monitoringofrespiration1、观察①呼吸运动：呼吸频率，节律，幅度，方式（胸或腹），以及呼吸困难的征象。②颜色：黏膜，皮肤颜色和手术野出血的颜色。③呼吸音的监听2、呼吸参数监测①潮气量②分钟通气量③气道阻力④氧气浓度⑤呼气末CO2测定影响PetCO2因素：体内CO2产量，肺泡通气量和肺灌注量PetCO2增加的因素CO2生成增多和向肺的运送增加；肺泡通气量减少；呼吸机故障。PetCO2下降的因素CO2生成减少和向肺的运送减少，低温，肺血流量减少，低血压；肺泡通气量增加；呼吸机故障。二、脉搏血氧饱和度监测(PulseOximetry)脉搏氧饱和度(SpO2)监测仪能及时、有效、准确、连续和无创地监测SpO2及心率，它已成为小儿麻醉中常用的监测手段。影响因素：脉搏信号对不少因素较为敏感，如血管收缩，肢动，高频电流，寒冷，低血容量，或低心排。处理：①检查氧气。②检查麻醉机有无故障。③是否气管脱离，插入过深，呼吸道阻力。④手术操作。⑤检查并排除影响脉搏信号的因素。⑥血气监测：动脉血气分析可直接测定pH、PaO2、PaCO2，以判断控制呼吸效果，同时可了解体内酸碱平衡状态三、循环监测CirculatoryMonitoring1、一般监测①心脏听诊②无创血压测定③心电图2、特殊监测：①中心静脉压：血容量，静脉压力，右室收缩力。②直接动脉穿刺测压：只用于某些复杂手术如心、脑手术或嗜铬细胞瘤切除术或手术期间需行控制性降压的手术。四、体温监测TemperatureMonitoring监测的部位：腋下、鼻咽部、直肠、食管及鼓膜等常规手段五、尿量监测UrineVolumeMonitoring可反映肾血流灌注情况，大手术及危重病人应放置导尿管测尿量，正常尿量为1~2m1／kg/h。有尿表明血容量比较正常。Ⅴ术中输液、输血第一节术中输液围手术期小儿的液体治疗：维持和补充两部份维持量：其需要量与代谢密切相关，婴儿与小儿的代谢率比成人高，故需更多的液体。补充量：主要取决于失液量，包括术前禁食、疾病过程（呕吐、腹泻）、液体的转移程度（第三间隙丢失）以及失血量。一、维持液的需要量Hollday和Segar提出采用能量消耗和体重间的关系，所谓“4/2/1”法，即如果要计算24小时内每小时所需维持量。0～10kg4ml/kg10～20kg2ml/kg>20kg1ml/kg例如：26kg小儿,所需维持液:0～10kg40ml10～20kg20ml>20kg6ml共66ml/h二、补充液的需要量补充液可分为四方面：缺失液量，术中维持量，第三间隙丢失，失血量。1、液体缺失量：通常由术前禁食所致，它的计算方法是：维持需要的液量×禁饮后时数。1/2计算量在第1小时补充，第2、3小时各补充1/4计算量，如果手术时间短或生命体征表明需较多的水可在短时间输入或输入更多。儿童的心率对血容量特别敏感，心动过速示低血容量，心率减慢至正常范围以下，表示缺失液量已补足。婴儿禁食时即开始补充维持量，以防失水、低血糖。2、术中维持量：手术过程中，维持液量丢失仍在继续，在计算液体总需要量时不应被疏忽，应依据每小时维持液量加上缺失量予补充。3、第三间隙失水量第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量取决于手术操作范围：小手术1～2ml/kg/h中手术3～5ml/kg/h腹腔内大手术8～10ml/kg/h头颅手术10ml/kg/h4、失血量是计算需补液量的决定因素，在允许的范围内失血不必用红细胞来补充，而用晶体或胶体来代替，如失血量>20%，必须补充红细胞，15-20%根据病人情况而定，<10%不需要输血。小儿的血容量新生儿85ml/kg婴儿80ml/kg学龄前75ml/kg成年儿70ml/kg若用晶体液代替失血量，则以平衡液3ml补充失血1ml；若用胶体液补充失血1ml补充胶体液1ml，大多数儿童只要能保持正常血容量，Hb70-80g/L仍能达到携氧目的。临床上出现心动速，低血压，皮肤斑点，表明存在RBC总数不足。例：3岁病儿，双侧隐睾手术，需补充液体的计算体重：3×2+8=14kg维持液48ml/h（第一10kg为40ml，剩下4kg为8ml）缺失液48ml×10h=480ml（头天晚上10点至第二天早上8点）中型手术14×5ml/h=70ml失血量=50ml（输胶体50ml，输晶体则为150ml）第1小时：240（1/2缺失量）+48+70=358ml第2小时：120（1/2缺失量）+48+70=238ml第3小时：120（1/4缺失量）+48+70=238ml输液总量：834ml三、液体的选择正方：禁食和小儿肝糖元储备不足，可引起低血糖，术中应输糖。反方：小儿对麻醉和手术的应激反应，通过复杂的激素反应包括可的松、肾上腺素、胰岛素抵抗和胰高血糖素使其血糖增加。文献：多数认为输入2--2.5%乳酸林格