儿童消化性疾病和内镜诊治技术进展交流课件：腹痛病例分享

腹痛病例分享病例摘要01疾病介绍02目录CONTENTS小结0301病例摘要一般情况张XX，男，2岁10月2016.10.05入院主诉腹痛12天，双下肢浮肿4天病例摘要—病史介绍01病例摘要—病史介绍0109.23-25症状：

阵发性脐周腹痛伴呕吐治疗：

外院对症治疗（具体不详）10.01-05症状：

双下肢进行性浮肿，10.03呕吐腹泻-，腹痛好转，黑便+检查：

10.04生化：白蛋白16mg/L↓，肝肾（-）

血常规：WBC40*10^9/L↑,N87.3%↑,CRP61mg/L↑,HGB104g/L↓

10.05腹片：小肠中高位不完全性肠梗阻

B超：肠腔内多个肠曲肠壁增厚，伴下腹部积液治疗：

舒普深+甲硝唑+奥美拉唑+禁食补液等对症，白蛋白10g*2d09.26-30症状：

09.28腹泻，无粘液，6-7次/d，09.30黑便检查：

09.26腹片：未见气腹及肠梗阻；腹部CT：未见异常→09.29胃镜：胃窦炎

09.29血常规：WBC26.3*10^9/

L↑,N78.4%

↑，CRP69mg/L

↑，HGB138g/L

09.30粪常规：WBC10-15个/HP↑，RBC30-40个/HP↑，隐血+治疗：

舒普深+西咪替丁，蒙脱石散，奥美拉唑简要现病史既往史+家族史+过敏史青霉素过敏，既往史、家族史无特殊T37.7℃，HR117次/分，R22次/分，W13.3kg神志清，精神反应尚可，皮疹不典型，双侧腹股沟各可及一枚红色皮疹，压之不褪色，高于皮面，浅表淋巴结不大无口腔溃疡，无肛周病变心音有力，律齐，心前区无杂音呼吸平稳，双肺听诊呼吸音粗，无啰音腹软不胀，无胃肠型，未及异常包块，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音2-3次/分双下肢凹陷性水肿病例摘要—体格检查01常规血常规：WBC13.4*10^9/L↑，N75%，Hb85.2mg/L↓，PLT301*10^9/L，CRP49mg/L↑，EOS130个/ul粪常规：WBC10-15个/HP↑，RBC3-4个/HP，隐血+尿常规（-）血生化：白蛋白23.7g/L↓，球蛋白21.2g/L，钾3.1mmol/L，钠133mmol/L，淀粉酶、脂肪酶及肝肾功能（-）凝血功能：APTT31.7s（28-44.5），D-D13.22mg/L↑（0-0.3），NFDP53.89ug/ML↑（0-5），PT14.2s（12-14.8），INR1.10，FIB2.66病例摘要—辅助检查01感染相关血Hp抗体IgG（+），粪Hp抗原（+）PCT0.26↑(＜0.05)粪培养（-），粪艰难梭菌培养+毒素（-）尿培养（-）血培养（-）肥达反应（-）Torch（-），CMV-DNA、EBV-DNA（-）、T-spot（-）病例摘要—辅助检查01免疫相关Coomb’s试验（-），肿瘤标记物：AFP、CEA、CA125、CA19-9均（-）过敏原：IgE100-200IU/ml

↑，余（-）免疫功能：CD系列：CD4+/CD8+1.48，CD3+

58.43%↑，CD19+

37.94%↓，CD16+CD56+1.55%↓

免疫球蛋白：IgA0.75↑(0.06-0.74)，IgG13.56↑(5.52-11.46)，IgM0.31↓(0.6-2.12)补体：（-）

中性粒细胞功能：（-）自身抗体：PR31：10（±），SSA（+），PR3-ELISA＜2RU/mL，余（-）病例摘要—辅助检查01影像学检查10.05胸片：两肺未见实质性病变10.06腹部、盆腔MRI增强：腹部小肠广泛积气伴部分肠曲扩张、部分肠管内见气液平，部分肠壁强化稍显著（小肠低位不完全梗阻待排）10.07腹片随访：肠道充气较前显著10.10腹片随访：肠道动力性改变10.10腹部B超：腹腔内见数个肠曲肠壁增厚；双肾、输尿管、膀胱未见明显异常病例摘要—辅助检查01内窥镜检查10.06胃镜：胃窦炎（胃窦黏膜粗糙充血水肿，未见溃疡，十二指肠

粘膜未见异常）病例摘要—当前考虑及治疗0110.0510.0910.1410.05~06,IVIG,12.5g/d腹痛有好转禁食，辅以静脉高营养治疗

抗感染：舒普深+甲硝唑

对症：抗凝、抑酸、护胃，白蛋白支持治疗（10.06-11，5g/d）细菌性肠炎？急性胰腺炎？克罗恩病？过敏性紫癜？腹痛加重加用甲泼尼龙静滴腹痛减轻，水肿消失内窥镜检查10.14胃镜：十二指肠炎（十二指肠降部黏膜

粗糙充血糜烂），Hp(-)10.17十二指肠降部活检标本病理：粘膜慢性炎；

免疫荧光：IgG(-)，IgA(±)，C3(±)病例摘要—辅助检查01内窥镜检查10.14胶囊内镜：所见小肠绒毛紊乱，黏膜粗糙充血糜烂，未见肠腔狭窄，诊断：小肠多发糜烂病例摘要—辅助检查01主要诊断过敏性紫癜（腹型）次要诊断：不完全性小肠梗阻低蛋白血症凝血障碍胃窦炎，十二指肠炎幽门螺杆菌感染贫血病例摘要—诊断01010401饮食管理10.05-10.14禁食静脉营养支持10.15流质03对症治疗甲泼尼龙琥珀酸纳10.09-10.18，ivgtt02抗感染治疗头孢哌酮钠舒巴坦钠(10.05-10.13)甲硝唑抗感染(10.05-10.15)04激素治疗奥美拉唑抑酸速碧凝抗凝(10.05-10.13)白蛋白对症治疗低蛋白血症(5g*6d)丙球抑制免疫反应（1mg/kg*2d）病例摘要—治疗过程010203黑便、腹痛渐消失无新发皮疹流质饮食，逐步开放饮食静脉激素10.19起减量为口服

强的松，10mg，bid10.21出院

强的松，奥美拉唑镁肠溶片，蛋白琥珀酸铁口服液病例摘要—治疗结果01出院后1周(10.28)：随访尿常规（-），激素减量

奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑抗Hp(14d)出院后3周(11.14)：偶有腹痛（复查B超：肠腔内较多气体）

抗Hp结束，激素已减停(10.21-11.10)

铁剂口服出院后7周(12.12)：无不适主诉

复查血常规未见异常，碳13呼气试验阴性病例摘要—随访0102疾病介绍HSP(Henoch-Schoenleinpurpura)是多种原因引起、免疫介导的细小动静脉和毛细血管变态反应性疾病过敏性紫癜病理基础：

全身广泛的小血管无菌性炎症临床特点：

非血小板减少性紫癜：对称分批出现，高于皮面

消化道表现（腹痛、呕吐、便血）

关节肿痛、关节腔积液（1/3）

肾脏受累（紫癜性肾炎：血尿、蛋白尿、血压高）流行病学：

国内外儿童年发病率为(10.5~20.4)/10万

2-8岁儿童多见，男：女1.4-2：1，秋冬季多见疾病介绍02AalberseJ,eta1.AnnRheumDis,2007,66:1648-1650．HSP(Henoch-Schoenleinpurpura)是多种原因引起、免疫介导的细小动静脉和毛细血管变态反应性疾病过敏性紫癜腹痛过敏性紫癜：以消化道症状为主要表现2/3的过敏性紫癜出现消化道受累其中14-36%消化道症状为首发症状严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、肠出血、胰腺炎疾病介绍02病因尚不明确感染：90％患者在起病前1～3周有上呼吸道感染史(多为A组β溶血性链球菌)，微小病毒B19、EBV、MP，Hp感染也相关过敏因素：食物、吸入性过敏原、药物、疫苗遗传因素（易患HSP的危险因素）：HLA-A2、A11和B35等位基因表达增加，HLA-A1、B49和B50表达缺失发病机制上述病因→激活敏感个体的免疫系统（主要以IgA介导的体液免疫异常为主）→大量IgA免疫复合物→诱导产生广泛白细胞碎裂性小血管炎胃肠道毛细血管受累→血管壁通透性和脆性增加→胃肠道黏膜充血水肿，出血糜烂→腹痛、呕吐、消化道出血疾病介绍02吴小川:儿童过敏性紫癜循证诊治建议解读.中华儿科杂志,2013;51:508-511初发年龄≤20岁紫癜高于皮面，可触及。紫癜非因血小板减少急性腹痛和（或）胃肠道出血黑粪，血便，OB阳性诊断标准—1990年美国风湿学会疾病介绍02病理显示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积具备2个或2个以上即可诊断MillsJA,etal.ArthritisRheum,1990,33:1114-1121．必要条件：

可触性皮疹任选一项：

弥漫性腹痛

任何部位活检示IgA沉积

关节炎/关节痛

肾脏受累表现诊断标准—2006年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会（EULAR／PReS标准）疾病介绍02OzenS,eta1.AnnRheumDis,2006,65:936-941.参照EULAR／PReS统一标准重点：非血小板减少性可触性皮肤紫癜是HSP诊断的必需条件建议：

典型皮疹急性发作的患儿除相关疾病即可临床诊断

不典型皮疹或未见急性期发作性皮疹者须严格诊断，必要时

行皮肤等部位活检诊断标准—2012年中华医学会第17次全国儿科学术大会疾病介绍02中华医学会儿科学分会免疫学组.儿童过敏性紫癜循证诊治建议.中华儿科杂志,2013;51:502-507.腹型HSP影像学表现内镜黏膜呈紫癜样改变、糜烂、溃疡以十二指肠尤以降部改变为著疾病介绍02WangL,etal.ClinRheumatol,2003,22:140-142．腹型HSP影像学表现超声肠壁水肿增厚，回声均匀减低疾病介绍02WangL,etal.ClinRheumatol,2003,22:140-142．肠壁厚度9.7mm正常小肠肠壁厚度：3-5mm腹型HSP影像学表现CT多节段的跳跃性肠壁增厚、肠系膜水肿、血管充血和非特异性淋巴结肿大疾病介绍02WangL,etal.ClinRheumatol,2003,22:140-142．鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜皮疹：紫癜不高出于皮面、分布不对称辅助检查：血小板减少、抗体IgG升高、骨髓产血小板巨核细胞减少风湿性关节炎临床表现：无紫癜，可有心脏炎表现自身抗体：RF、ANA可阳性败血症临床症状：中毒症状重，可有脑膜炎表现辅助检查：白细胞明显升高、皮疹处可检出细菌，脑脊液改变肠套叠临床症状：阵发性哭闹、腹部包块、腹肌紧张、无紫癜辅助检查：钡剂灌肠、B超疾病介绍02治疗一般治疗积极寻找祛除致病因素，控制感染，补充维生素抗组胺药：西咪替丁等，口服或静滴，1~2周消化道出血则禁食补液，失血严重者输血抗凝治疗缓解HSP急性期高凝状态双嘧达莫、肝素疾病介绍02中华医学会儿科学分会免疫学组.儿童过敏性紫癜循证诊治建议.中华儿科杂志,2013;51:502-507.治疗糖皮质激素严重的皮肤损害或合并关节型、腹型、肾型紫癜口服泼尼松1-2mg/kg*d（MAX60mg）1-2周，后1-2周减量症状较重者不能口服推荐静脉使用，甲泼尼龙5-10mg/kg*d，后减停冲击治疗：病情危重（肠系膜血管炎大量出血）

甲泼尼龙10~30mg/(kg*d)*3d，控制后po，总疗程2-4周免疫抑制剂糖皮质激素疗效不佳或重症HSP、急进性肾炎时选用(CTX,CsA)丙种球蛋白

改善腹痛、肠出血、肠梗阻等严重胃肠道症状，0.4g/kg*d，连用3~5d疾病介绍02中华医学会儿科学分会免疫学