感觉信息处理及自我调节能力检核表

填写指引请在最能反响少儿行为表现频率的方格上填上“V”请回答所有题目，若是你无法作出选择，（如：你没有察觉此种行为或该项目其实不合适地描述少儿的状况，请填上“x）”在每段分题下，可写上其他考语。请依照以下的评分方法作出选择：总是1100%勺时间作出此等行为反响经常275%勺时间作出此等行为反响有时350%勺时间作出此等行为反响很少425%勺时间作出此等行为反响从不50%勺时间作出此等行为反响感觉注册与辨析(SensoryRegistration&Discrimination)A.听觉注册与辨析(AuditoryRegistration&Discrimination)总常有很从是常时少不12345对突可是来或喧杂声有负面反响（比方：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或暗藏起1.来）用手掩耳闪避声音3.无法在周围有搅乱声音或音乐（如收音机）的环境卜兀成活动在喧杂的环境下，会分心或无法从事活动在有冃景声音的状况下不能够集中（比方：风扇或雪柜引擎声）对于你所说的忧如听不到（比方：未能合适地回应你的说话、忧如忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反响，但少儿的听觉是正常的8.喜欢不平时的响声或为追求某些响声而成心制造噪音分题总分数其他建议或观察B.视觉注册与辨析(VisualRegistration&Discrimination)总常有很从是常时少不123459.较喜欢处身于昏暗的环境中10.对于亮光（如从车窗射入的阳光）会表现出不愉快或闪避111.待在光辉暗的地方会很比较咼兴12.试着从复杂背景中（如纷杂的抽屉）找物件时易表现挫折情绪13.与冋龄的孩子对照较，拼图表现较差或会有困难「14.当其别人都已适应（环境中）较光明的光辉时仍表现难以适应15.会将眼睛遮住或着眯着眼睛来避光16.小心及十分留意地凝视物件或人（比方：定神凝视）17在混杂的环境中搜寻物件会有困难（比方：在纷杂的房间中找鞋、在杂物柜里找玩具）「分题总分数其他建议或观察C.前庭办理(VestibularProcessing)总常有很从是常时少不12345双脚离地时会显得惊慌忧愁或烦忧无助（比方：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）不喜欢头部倒置的活动（如：翻跟斗、弯低身洗头）或身体互相碰撞的游戏（如：被19.抱起来丢到空中或与人一起在地板上翻滚）20.防备玩游乐场中各种会搬动的游乐设施（如：秋千或旋转木马）21.不喜欢拾乘汽车或其他形式的交通工具22.即使在弯腰或身体倚靠的状况下，仍旧会直挺挺地抬着头（如：在活动中会保持较为）僵直的姿势，忧如害怕着什么23.从洗脸槽或桌子下弯腰起身后会昏头转向（如：会跌倒或头晕）不停的噪动/坐立不安以致于影响到平时生活连续地追求/进行各种动向游戏（如：要求大人抱着他旋转，坐旋转木马，玩游戏场中会动的25.设施，或跑跳个不停）经常自转或快速转动（比方：喜欢眩晕感觉）不经意地摇光身躯（比方：一边看电视一边摇）坐在椅子/地板上时会摇晃自己的身体（如：借椅角摇动椅子）分题总分数其他建议或观察：D.触觉注册与辨析

(Tactile

Registration&Discrimination)总常有很从是常时少不1234529.防备弄脏自己（如：防备用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指画）30.梳洗时显得烦忧（比方：剪头发、洗脸、剪指甲时会抗争或大哭）31.不会随天气穿衣（天暖穿长袖衣服或天冷穿短袖衣服的现象）32.刷牙/医师检查牙齿时会特别不愉快（如：会哭闹/闪避抗拒）33.对某些布料（比方：某件衣服或床单）有敏感反响34.穿鞋子或袜子会感觉痒或不愉快，甚至因此出现抗拒行为35.防备赤脚，特别抗拒赤脚在沙或草地上行走36.当被碰触时会有情绪化或攻击（打人仃为或粗暴口语）的反响37.泼水或弄起水花时会成心避开（比方：在泳池拍打玩水）38.排队或凑近别人时会感觉犯难、不安或不愉快/不喜欢39.会擦或抓被触摸的身体部位，忧如要除掉那被触摸的感觉40.喜欢素来碰触别人及物件，甚至令人厌烦41.不平时地触摸某些玩具，物件表面或质感物料（比方：不停地触摸该物件）42.不易察觉冷热、痛觉（如：痛觉愚痴）或轻触等刺激43.忧如不太留意别人碰触他的手或背（比方：完好不察觉）44.闪避穿上鞋走路，喜欢赤脚45.有喜欢触摸人及物件的行为表现46.对于脸及手弄脏了的状况难以主动地意识/察觉到分题总分数其他建议或观察E.多感觉辨析办理(Multi-sensoryDiscriminationProcessing)总常有很从是常时少不1234547.即使在熟悉的环境中也简单迷路48.难以保持住注意力49.在活动中会分心去注意房间里的任何动静（如人在房间走动）50.活动中显得不认为意、表现地忧如难以融入活动（如未察觉到活动正在进行）51.不敢走开熟悉的人、事、物（如过分喜欢粘着人、家具或物体）52.会踮着脚尖走路53.衣服穿得皱巴巴/没穿好的也无所谓（难以察觉衣服的变化）分题总分数其他建议或观察：F.口腔感觉办理(OralSensoryProcessing)总常有是常时12354.对于某些食品的材质或餐具会出现噎到或想吐的感觉55.不吃一般少儿饮食常有食品中某些口胃或气味的食品56.只吃某些固定味道（指味觉）的食品（如只吃拌有酱油的食品）（请列出：）57.只接受某些特定口胃（指触觉/粗糙质感）或特定温度的食品（请列出：）58.针对某些材质的食品会出现挑食（如软的茄子、黏的毛豆、豌豆、扁豆等）59.习惯去闻非食品的物件（如闻木头）60.会特别喜欢闻某些特别气味（如橡皮、鞋臭/脚臭）（请列出：）161.特别喜欢/偏好吃某些特别口胃的食品（请列出：）62.热切渴求得特定的食品（比方某种零食）（请列出：）63.会想要吃某些特定气味的食品或闻特别气味的东西（请列出：）64.会嚼或舔不能够吃的东西65.常将物件放入口（比方：铅笔、手）分题总分数其他建议或观察：

很从少不45总常有很从是常时少不G.与耐力及肌肉张力相关的感觉调控(SensoryModulationRelatedtoEnduraneeand1234566ne)活动时动作显得僵直、不自然67.简单累或显得疲备（特别是在站马上或保持某种姿势的时後）孩子会有弯腰驼背、腹部前突的姿势，或活动中经常使用手肘过格外弯或膝盖前弯的打直/固定68.姿势来保持身体牢固69.肌肉显得柔弱无力70.抓握力弱，握持物件时忧如没有力71.无法抬举重物（力气显得比冋龄的孩子小）在活动中会将身体倚靠着外物来追求支撑（如：坐的时候用手托住下巴，站着时靠着72.墙壁）73.参加活动的长远力弱/简单疲备74看起来懒洋洋（如没有精神、懒散、能躺则躺/能靠则靠）分题总分数其他建议或观察：感觉调治(SensoryModulation)H.与身体地址及动作相关的感觉调控(SensoryModulationRelatedtoBodyPositionandMovement)总常有很从是常时少不1234575.忧如经常发买卖外/受伤（如碰撞、摔跤）76.特别谨言慎行地上下楼梯（如上下阶梯时会逗留、小心研究）77.很怕跌倒或位于高处78.会闪避登攀、跳跃或是防备行走于凹凸不平得路面79.会专门地扶着墙或栏杆走路80.游戏时过于冒险（比方：爬上很高的树上，从家具的高处跳下来）81.游戏中会做出危害自己安全（没有危险意识）的动作82.无法单纯转头/回头看人（需整个身体一起转过来才能后方）83.不论安危、找到机遇就会做摔跌的动作（忧如在追求刺激）84.忧如喜欢跌倒的感觉分题总分数其他建议或观察：1.影响活动水平的运动调治

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ModulationofMovementAffectingActivityLevel)总常有很从是常时少不1234585.几乎整天都在从事静态活动（如：室内沉寂事物）86.喜欢沉寂、坐着的活动（比方：看电视、看书、玩电脑）87.偏好选择静态或活动量少的游戏活动88.会偏好静态类的活动89.在动向游戏中会变得过分愉悦90.整天都显得精力旺盛、动个不停91.会避开沉寂的游戏活动分题总分数其他建议或观察：J.影响情绪反响的感觉输入调治

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ModulationofSensoryInputAffectingEmotionalResponses)总常有很从是常时少不1234592.较其他的少儿需要更多的保护（如情绪或身体上无防卫能力）有固定形式的卫生习惯（如坚持刷完牙此后洗脸，不能够对调序次；坚持牙膏及牙刷摆放的地址93.等）94.对别人/别人（非熟悉的家人）过分亲密95.忧如无法理解别人的肢体语言或脸部表情分题总分数其他建议或观察：K.影响活动水平及情绪反响的视觉输入调治(AffectingEmotionalResponsesandActivityLevel

ModulationofVisualInput)总常有很从是常时少不1234596.闪避眼神接触97.会素来盯着人或物件看98.喜欢望着在房间内走动的人（喜欢所带来的视觉刺激）99.不会注意/难以意识到有人进入房间分题总分数其他建议或观察行为及情绪反响(BehaviorandEmotionalResponse)L.情绪或社交反响(Emotional/SocialResponse)总常有很从不.................

是常时少12345忧如不太喜欢自己（比方：自我形象较低或不喜欢照镜子）忧如“长不大”/“不行熟”的样子（如：天真的行为/情绪反响）对责怪十分之敏感对某事物怀着明确/可猜想的害怕（如：害怕打雷/留胡子的人）显得忧愁/焦躁不安的样子从事的活动出现不顺心时，会马上放弃或爆发情绪感觉自己什么事都做不好（自我形象扭曲/不良，自信心不足）固执及不合作性情不好、会闹情绪挫折忍受度低，不能够忍受不如意的状况简单哭做事情过分认真/偏执、谨慎在交朋友上有困难（如：无法参加集体或与集体成员产生互动）常做噩梦有某种害怕感而明显影响平时生活（如：害怕黑暗而不敢独睡）:缺之幽默感（难以被别人逗笑或去和别人开玩笑/逗弄别人）不懂得表达情绪（如表情古板、缄默，情绪冷淡）分题总分数其他建议或观察：M.感觉辨析办理的行为结果(BehavioralOutcomesofSensoryDiscriminationProcessing)总常有很是常时少从不12345117.一边做事一边自言自语118.写的字很丑不易鉴别（或无法书写整齐对称的文字）119.着色或写字时无法优异控制使其涂在线内或写在格子内120.做事没效率（比方：常浪费时间，动作缓慢，用较难却不用要的方法去做事）121.难以忍受计划/希望的改变（本要出游因故取消而雷霆之怒）122.难以忍受已习惯的作息方式被改变分题总分数其他建议或观察N.显示反响启动阈值的项目(ItemsIndicatingThresholdforResponse)总常有很从不是常时少12345123.在游戏中会随意更换活动而影响游戏的进行124.会成心去闻东西的味道125.忧如闻不到强烈气味（如发胶/香水气味、煮菜油烟味/烧焦味）分题总分数其他建议或观察：请填写以下部分：少儿从小到此刻连续出现的困难行为：______________________________________________________________________________少儿目前（近来一年之内）的主要困难行为:少儿从从前一段时间消失，此刻又重新出现的困难行为:少儿的强处:因素解析(Factor)追求感觉刺激项目分数8242526444546518081828384899094123分数

易引起情绪反响项目分数92100101102103104105106107108109110111112121122分数

耐力/肌肉口部感觉敏感不专注/张力低度易分心项目分数:项目分数项目分数66553675646857569586705977160487261497362:分数7463分数分数

不易注册项目分数3542439599115116125分数感觉敏感性惯于久坐不动精巧运动/知觉项目分数项目分数项目分数188513198611877871197888分数分数分数因素解析总结因素原始一般表现有偏差可冃匕确定偏差1、追求感觉刺激(SensorySeeking)/8585...................6362...................554.................12、易引起情绪反响(EmotionallyReactive)/8080...................5756...................447.................13、耐力/肌肉张力低(LowEndurance/Tone)/4545...................3938...................335................4、口部敏感度(OralSensorySensitivity)/4545...................3332...................226................5、不专心/易分心/3535...................2524...................221................6、不易注册(PoorRegistration)/4040...................3332...................329................7、感觉敏感度(SensorySensitivity)/2020.................1615..................113................&惯于久坐不动(Sedentary)/2020.................1211.................19....................9、精巧运动/知觉(FineMotor/Perceptual)/1515...................109.......................87....................感觉注册与辨析(Sensory原始分数一般表现有偏差可冃匕确定偏差Registration&Discrimination)A、匸匕?ww.........................................z/4040...............3029...............2625.................8听觉注册与辨析B视觉注册与辨析/4T45..............3231................2726.................9C前庭办理/4555..............4847................4544...............11D触觉注册与辨析/9090..............7372................6564................18E多感觉办理/3535..............2726................2423.................7F口腔感觉办理/6060..............4645................4039...............12感觉调治(SensoryModulation)G与耐力及肌肉张力相关的感觉调控/4545...............3938...............3635...............9H与身体地址及动作相关的感觉调控/5050..............4140...............3635...............10I影响活动水平的运动调治/3535..............2322...............1918................7J影响情绪反响的感觉输入调治/2020.............1615...............1413................4K/2020..............1514...............1211................4影响活动水平及情绪反响的视觉输入调治行为及情绪反响(BehaviorandEmotionalResponse)L情绪或社交反响/8585...............6362................5554...............17M/303