液体复苏对感染性休克患者内环境的影响及其意义

液体复苏对感染性休克患者内环境的影响及其意义〔〕:

摘要：目的观察液体复苏对感染性休克患者内环境〔血气分析、酸碱平衡、电解质〕的影响，并分析它们与复苏液体量的相关性，讨论临床意义。方法24h达标〔CVP：8-12mmHg、MAPge;65mmHg〕复苏21例符合入选标准感染性休克患者。比拟复苏前后内环境指标，直线回归分析血氯〔Cl-〕等指标与复苏液体量的相关性。结果达标复苏用液体〔77751735〕mL，其中晶体〔48561214〕mL。复苏后血Na+、Cl-较前升高〔Na+：135.627.23vs138.715.67，P

0引言

感染性休克是ICU常见并发症，病死率高，早期足量液体复苏有助于改善预后，但其内环境影响和疗效观测一直困扰着临床，尤其近期主张大量晶体液复苏【1】。复苏常用晶体液中Na+、Cl-溶度明显高于正常人血程度，增多输注升高的血Na+、Cl-【2】会影响酸碱平衡.本文对此进展了研究。

1资料与方法

1.1入选病例。搜集2022年03月至2022年02月入住中心

ICU符合?2022年国际严重脓毒症和感染性休克治疗指南?〔简称"指南";〕【1】中感染性休克诊断标准的32例患者资料。24h内通过液体复苏或和用升压药〔去甲肾上腺素或多巴胺〕到达设定复苏目的且存活，并排除：①既往有严重高血压、心脏病等不适宜快速液体复苏者；②伴有急、慢性肾功能衰竭者；③孕妇及儿童。21例〔男11、女10〕例入选，年龄〔64.5211.44〕岁；引发感染性休克的原发病分别是弥漫性腹膜炎围术期7例、重症肺炎7例、、血流感染3例、创伤后感染3例、烧伤感染1例。

1.2复苏策略。放置CVP及动脉导管，监测CVP、MAP等。积极给予广谱抗生素及复苏治疗。复苏参照?指南?【1】及文献【3】确立达标为①CVP8-12mmHg，②MAPge;65mmHg。复苏策略为确诊后第1h内输入林格液500mL+5%人血白蛋白250mL，随后输液速度调整为晶体500-100mL/h、或胶体300-500mL/h，直至CVP到达8-12mmHg，CVP达标后评估MAP，假设MAP达标，那么根据维持CVP〔或MAP〕达标所需或生理需要量调整输液速度；假设MAP未达标，加用去甲肾上腺素或多巴胺，并结合调整输液速度〔CVP维持8-12mmHg〕及升压药剂量〔MAP维持ge;65mmHg〕，持续24h。复苏用晶体与胶体量比约1.5:1，晶体主要为林格液和生理盐水〔量比约１:１〕，胶体主要是人工胶体和白蛋白。

1.3指标检录。分析动脉血气，同时送检静脉血电解质、血常规，记录pH、PaO、PaCO、Hct、Na+、Cl-、乳酸、阴离子隙〔计算获得〕、CVP，24h累计复苏液量及复苏达标时间。

复苏24h后附录上诉指标。

1.4统计学分析。计量资料以均数标准差〔s〕表示，SPSS13.0统计软件、t检验，两变量相关性采用直线回归分析。P

2.3血Cl-等内环境指标与复苏液体量相关性。血Cl-与复苏液体量正相关〔r=0.717，t=4.482，P<0.01〕；其他内环境指标及CRP与复苏液体量间无相关性。

3讨论

早期目的导向治疗建议了感染性休克初始液体复苏策略，但由于①其需要有创肺动脉插管、测得的混合静脉血氧饱和度不能如实反映复苏疗效【4】；②尿量的多寡受多种内为因素影响，难以及时准确反映容量变化；③医护习惯聚焦于简便实时随时指导复苏的CVP及MAP；这些结合新建议【3】确立了本文液体复苏达标为CVP8-12mmHg、MAPge;65mmHg，达标后结合调整输液速度及升压药剂量维持复苏效果。

人工胶体复苏量的减少，使Na+、Cl-浓度明显高于正常人血程度的晶体液输注量大大增加，其必然导致高Na+、Cl-，涉及机体其它电解质及酸碱平衡[2-5]。已有学者证实晶体液复苏的脓毒症患者会出现高氯性酸中毒【6】，乳酸林格液复苏增高血乳酸【7】。本文复苏用pH7.0生理盐水〔Na+、Cl-浓度均为154mmol/L〕和林格液〔Na+145mmol/L、Cl-150mmol/L〕，结果显示复苏后患者血Na+、Cl-升高，pH、Hct、AG及乳酸下降。假设增加晶体液入量，这些变化将更明显。高Cl-酸化血液，加之pH值7.0的晶体液大量输注及休克后代谢性酸中毒，致pH值下降明显，但未出现高氯性代酸。酸血症缩血管、增敏升压药，利于血压维持。局部患者合用酒石酸去甲肾上腺素或盐酸多巴胺，可能对血Cl-产生影响，但所用药物液量〔或Cl-含量〕相比复苏用生理盐水及林格液量，可以忽略不计。另还发现复苏后血升高，局部到达高钠血症。高钠血症使细胞脱水、干扰容量状态，影响器官功能[8]。液体复苏舒缓呼吸窘迫、改善通气血流比、阻抑呼碱、提升PaO2。液体复苏还稀释血液，降低Hct。复苏后学Cl-升高、HCO3-回吸收增加，远超血Na+、K+升高，使AG下降，把它们绘画入酸碱图可知液体复苏有效纠正感染性休克酸碱平衡。液体复苏改善组织氧代谢、加快乳酸去除，当能降低血乳酸。相关分析显示，血Cl-与复苏液体量正相关。这是因为晶体占复苏液的大局部，而晶体液中Cl-浓度显著高于正常人血，感染性休克患者还存在尿量减少、肾排Cl-降低，致使血Cl-随复苏液体量增高而升高。其他内环境指标不具备这些特点、受影响因素众多，其程度变化不完全相关与复苏液体量。

参考文献：

【1】DelingerRP,LenyMM,RhodesA,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsevereseveresepsisandsepticshock:2022[J].critcaremed2022,41(2):580-637.

【2】杨君,刘芳,朱曦.胶体液与晶体液对感染性休克患者液体复苏影响的Ｍｅｔａ分析[J].中国危重病急救医学,2022,22(6):340-345.

【3】李峰,孙华,韩旭东.不同液体对感染性休克早期液体复苏的影响研究［Ｊ］.中国危重病急救医学,2022,20(8):472-475.

【4】VelissarisD,PierrakosC,DeBackerD,etal.Highmixedvenousoxygensaturationlevelsdonotexcludefluidresponsivenessincriticsllyillsepticpatients[J].CritCare,2022,15(4):R177.

【5】倪海滨,李维勤,柯路,等.液体复苏对重症急性胰腺炎患者内环境影响的临床分析[J]中国危重病急救医学,2022,22(9):522-524.

【6】O'DellE,TibbySM,DurwardA,etal.Hyperchloremiaisthedominantcauseofmetabolicacidsisinthepostresuscitationphaseofpediatricmeningococcalsepsi[J].CritCareMed,2022,35(10):2390-2394.

【7】ToddSR,MalinoskiD,MullerPJ,etal.LactatedRinger'ssuperiorPJ,eral.LactatedRinger'ssuperiortonormalsalineintheresuscitationofuncontrolledhemrrhagicshock[J].JTrauma,2022,62(3):636-639.

[8]BellomoR,Morina