NCCN姑息治疗指南解读51张课件

NCCN姑息治疗指南解读16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。NCCN姑息治疗指南解读NCCN姑息治疗指南解读16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。NCCN姑息治疗指南解读

2010版第一节指南更新情况删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行；医疗保险应对部分姑息治疗提供报销说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫生专业人员”说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求说明：让姑息治疗走向实际，关注家属和患者切身利益不管新课程地理教学如何发展，课堂教学依然是学习和形成地理知识和技能、情感态度和价值观的重要场所。但是如何在新课改理念的引导下，吸收传统课堂授课方式精华的基础上，突破传统课堂授课方式，以更加灵活多变的思路设计教学，改变课堂学生总是“坐着听”的局面，让学生真正参与到学习中，使整个课堂教学充满活力，成为许多地理老师的疑难之处。那么创设地理情境引导地理教学，是一种很好的辅助教学方式。良好的地理情境创设，一能激发学生主动想象与思考地理知识，二能使学生形成良好地理情感体验，为教师调控地理课堂教学，营造生动和谐的教学氛围提供极大的帮助。我认为创设一种新颖、生动、开放的地理“情境”课堂，诱导学生置身于形象生动的学习场景之中，生动、巧妙地导入新课，寓教于乐，让学生在愉悦的情境下产生对新知识的好奇与渴望，从而提高学生学习的积极性，促进高中地理有效教学。笔者结合这几年的教学实践经验与探索，交流创设地理情境教学的心得体会。一、创设悬念，以问题情境激发学生的好奇心和好胜心。问题性情境，诸如提出相关的问题，可以引发学生的好奇心与思考，激发他们的兴趣和求知欲，引导他们发现问题、分析问题和解决问题，层层深入。这里的问题一定要使学生起“疑”。“疑”是探求知识的起点，也是启发学生思维的支点。会不会设疑是教师教学技巧的表现。教师在课堂教学中要注意从疑入手，巧设悬念，启发学生思维。设置思维悬念，使学生处于暂时的困惑状态，进而激发解疑的动力和兴趣。如在进行大气运动内容的教学时，可设置这样一个以故事为背景的问题情境：1944年冬，美国西部地冻天寒、大雪飞扬，而在内华达山脉、落基山脉的茂密丛林中，突然烈火熊熊，美国官方接二连三收到林火造成人员伤亡和财产损失的报告。接连不断的大火和爆炸声，闹得旧金山居民惶惶不安，商店关门，工厂停产，交通中断，更为严重的是，建在华盛顿州的绝密原子弹工厂也面临天火威胁，美国朝野一片恐慌，迅速组织大规模调查。12月，美国海军巡逻舰队偶然在海面上发现一白色漂浮物，经检验为氢气球残片，而后人们发现西部林区及村镇的树梢上到处挂有气球皮。美国人很快查明，这些装有燃烧弹的气球来自日本。日本的氢气球怎么漂洋过海到了美国？在绘声绘色地讲故事的同时，在屏幕上展示一幅太平洋两岸的地图，多个气球移动并爆炸的动画。这个问题很快引起了学生的兴趣，有了这样一个悬念，整个学习活动就成了从生疑到解疑的过程，学生参与面广，积极性高，学习效率也高。例如在讲述高一必修1《大规模的海水运动》一节时，我引入有关二战时期德国潜水艇的经典案例，取得了非常好的效果。在第二次世界大战时，德国曾使用密度流，给英国以沉重打击。当时，德国的潜水艇在关闭发动机的情况下，依靠直布罗陀海峡的密度流很顺利地通过了英军严密防守的直布罗陀海峡，由于德军关闭了发动机，没有声波等的传递，巧妙地躲避了英军的监视，在密度流的帮助下，绕到英军的背后，突发袭击，给英军以沉重的打击。这个故事既能帮助学生了解直布罗陀海峡的密度流，又能营造出课堂气氛，激发学生进一步学习洋流的兴趣。所以一节课的课前导入如果能设计精巧，就可更快更有效地吸引学生的注意力，达到预期的课堂教学效果。二、角色体验创设，根据教学需要创设角色让学生体验应用地理知识。角色体验法是一种通过行为模仿或行为替代影响个体心理过程的方法。根据地理教学需求，创设一定情境让不同学生体验不同角色对于地理问题的理解应用，根据不同观点设置不同身份，即要求他们猜测与自己不同角色的观点，通过角色扮演鼓励他们同理、同情，增进了解。这种扮演角色情境，让学生在角色情境中活动，表现角色，体验角色，理解角色，产生顿悟，让学生模拟事件发生、发展的每个环节，发现自己的创新潜能，找出自己能力上的不足，从而提高对实际问题的预测与处理能力，同时从模拟演练活动得出的结果或结论中领悟到事件或事物的发展演变规律。如进行新教材的环境问题与可持续发展的教学中，模拟开发惠安最大的岛屿大坠岛，先让学生了解大坠岛的基本地理知识，既让学生掌握乡土地理知识，又让学生学会应用知识。设置三个角色：开发商、当地居民、环保局局长。然后就创设这样一个情境：为了开发大坠岛，促进经济发展，开发商想把利益最大化，而当地居民既想经济发展，又想自己的生存环境得到有利保护，环保局局长想保护环境，建立自然保护区。三方交流辩论得出走可持续发展道路——以当地美丽的海岸地貌景观发展休闲旅游业。让学生用翔实的资料证明自己的观点并试着说服其他人。在辩论与讨论过程中让学生运用地理知识说服对方，同时用地理知识解决问题，既能学以致用，又能培养学生的乡土情感。三、实验设计，营造一个动手参与的课堂氛围。运用此种方法，地理教师课前一定要仔细钻研教材，精心设计好实验方案，注重学生在自主参与、动手实践的过程中发现、探索，只有学生体验探究的全过程，才能获得真切感受，才能产生创新的火花，培养他们的实践能力也才能落到实处。教师应多为学生营造动手参与、动脑思考的课堂气氛，尽可能将一些演示实验变为学生的小组实验。还可让学生自己设计实验，提出改进实验的思路和方法，变被动为主动，充分激发学生学习的积极性和对地理课的兴趣。地理教学过程中可以设置的小实验还是很多的，如直射点南北移动的实验，气压、风的实验，坎儿井工程演示实验，水土保持实验，水平运动偏向实验，等等。为了使学生主动、充满激情地投入学习，重视情境的创设是必要的，但有时费了很多的时间和精力辛苦创设的情境却没有起到应有的效果。因而总结以往经验，我以为情境创设遵循以下一些原则：1.教学情境应符合学生的认知水平，做到面向全体学生。2.情境应具有时代性、生活性。3.教学情境应有利于学生自主探索、动手实践，有利于合作学习。4.情境的设置要紧密围绕本课的重点内容。另外，在地理教学中，利用多媒体技术把地图放大投影，引导学生思考各种信息的相互关系，创设问题情境，以提高学生解决综合问题的能力。综上所述，在地理教学中通过情境创设可以提高学生学习兴趣，引导学生发现问题、了解问题的实质，启发学生从多方面提出解决问题的方法，加强培养学生分析问题、解决问题的地理综合能力。拥有一个合适的多元的学习情境，使学生真正融入其中，则主动学习、自主探索就不再是一句空话。让我们的学生在合适的教学情境中愉快地学习地理，养成良好的学习习惯，从而达到教学过程的最优化，提高地理课堂教学效率。有效教学是指通过有效的教学准备、有效的教学活动和有效的教学评价来促进学生学习与发展的教学。恰当的教学情境能充分调动学生学习的主动性和积极性，启发学生思维、挖掘学生潜力，是提高课堂教学效率的重要途径。所以，在新课程标准的指导下，化学教师创设教学情境重在塑造学习主体，激发学生的主体意识，从而推动课堂有效教学。本文以初中化学教学为例，就如何创设有效教学情境略陈浅见。一、创设实验情境，激发兴趣化学学科区别于其他学科的主要标志是以实验为基础。初中化学作为启蒙阶段，实验教学显得尤为重要，它不仅可以帮助学生形成化学概念，理解和巩固化学知识，而且能培养学生观察现象，分析问题，解决问题和巩固化学知识以及培养学生实事求是、严肃认真的科学态度，丰富学生的感性认识。因此教师要在化学教学过程中，向学生演示好与教学内容相关的化学实验，创设化学实验情境，以生动、形象、鲜明的实验现象有效地吸引学生的注意力，激发学生的学习兴趣，使学生由被动接受变为主动探索，更好地理解掌握相关的化学物质的性质、现象或者是解决某些化学问题。例如，氢氧化钠和二氧化碳能发生反应，但无明显现象。针对这个反应，学生对老师提出了质疑。笔者选用两个集气瓶分别收集满二氧化碳，一个倒入约三分之一体积的水，另一个倒入等体积的氢氧化钠浓溶液，在两个集气瓶口分别放上一个烧熟并剥壳的鸡蛋。第一个集气瓶鸡蛋没有动静，而第二个集气瓶口的鸡蛋居然被“吞”了进去，出现了“魔瓶吞蛋”现象。此时，同学们个个都看呆了，惊呼：“太神奇了，太神奇了。”同学们理解并认可了二氧化碳与氢氧化钠的反应。当老师提出：“你还能设计其他的实验证明二氧化碳和氢氧化钠发生反应了吗？”，这时同学们个个兴致盎然，跃跃欲试，有的想到了用稀盐酸、有的想到了用软塑料瓶、有的想到了做喷泉实验等等。通过实验，教师将实验结论的发现权放手给了学生，教师在教学过程中起到了组织者和引导者的作用。同时，课堂实验的趣味性，也大大激发了学生的学习兴趣，提高了学习积极性，促进了课堂教学的有效性。二、创设直观情境，帮助理解加拿大著名的学者马歇尔?麦克卢汉说：“媒体是人体的延伸。”现代多媒体技术，主要包括录音、投影、幻灯、视频、计算机等多媒体教学手段。在化学教学中应用多媒体手段，能把化学中的微观结构、不易实现的实验、不易观察的实验现象等以生动的动画、图片、文字以及优美的声音有机地集成并展现在屏幕上，实现化静为动、化虚为实、化远为近、化难为易、化抽象为具体。从而帮助学生更真实、生动、形象地理解教材，启迪学生的思维，激发学生的学习兴趣，调动学生的学习积极性，优化课堂教学，提高课堂效率，促进课堂教学的有效性。例如：在教学“酸和碱之间会发生什么反应”时，同学们由实验已经知道酸和碱能发生反应，并且得到白色固体，但是，白色固体是什么物质呢？同学们此时急切想知道白色固体会是什么？教师乘此机会，利用多媒体展示了ｆｌａｓｈ动画，模拟稀盐酸和氢氧化钠溶液的化学反应：氢氧化钠在水中解离出钠离子和氢氧根离子，氢离子和氢氧根离子结合而生成了难解离的物质――水，同时，钠离子和氯离子仍然存在于溶液中，水分蒸发后，氯化钠成晶体析出。通过多媒体动画创设的直观情境和对此过程认真的思考，学生不仅明白了白色固体就是氯化钠，而且也帮助学生理解了中和反应的实质。可以说，在不知不觉中本节课的重点和难点在多媒体动画的微观模拟中迎刃而解了。因此，多媒体教学创设的直观情境，帮助学生对微观知识加深了理解。三、创设生活情境，促进应用生活中处处涉及化学知识，教师要注重观察体验生活中的化学知识，善于将生活素材引入到化学课堂中，用具体的生活实例、学生身边的生活现象来创设教学情境，做到理论联系实际。这样既可以培养学生的能力，扩大学生的知识面，激发学生的学习动机与兴趣，又有助于学生学以致用，利用所学的化学知识解决实际问题，促进课堂教学的有效性。例如：学习了金属的相关知识之后设计以下的相关情境：①北方一些公交车一到冬天，乘务员就会在把手上系上一块绒布，为什么呢？②目前我国发行的第五套人民币中的五角硬币首次采用了钢芯镀铜合金，该合金的性质与流通的一元硬币的材料性质相似。请你推测用来制造五角硬币的钢芯镀铜合金应具有什么性质？③现在很多家庭装修，都将室内原有的铁制水管改成优质塑料复合的开泰管，你知道这是为什么吗？④易拉罐由铝制变成钢制，其目的是什么呢？由于情境的创设贴近了生活，使学生在学习过程中倍感亲切自然。同时，这些问题体现了知识信息的多样化，也使学生真正体会到了“化学源于生活，生活离不开化学”，此时的同学们求知欲望强烈，进一步体现了教育教学以学生的发展为核心的理念。再如：在教学“水是人类宝贵的自然资源”一课时，创设如下情境：假设你是一名科普工作者，你正要建一个为初中学生介绍关于自然界中水的科普网站，你打算扮演什么角色？并提供从不同角度提出问题。化学家：（１）水是由什么组成的？水有什么性质？（２）水是如何净化的？自来水是怎样生产出来的？（３）水又是如何被污染的？生物学家：（１）水对生物有哪些生理作用？（２）当湖泊被污染时会发生什么？（３）被污染的水是如何影响到我们的生活的？地理学家：（１）哪里有水？（２）淡水资源是如何分布的？社会学家：（１）为了治理水污染，我们投入了多少资金？（２）记录一周内你的家庭和你的学校的用水情况，绘制一张你家的用水统计表。课后，带领学生到当地的水厂考察水资源情况，日常生活用水、工业用水情况以及水质污染情况和防治措施。这样一来，不仅能使学生把课本知识与生活实际联系成一个统一的整体，而且可以激发学生对化学知识的学习兴趣和动机，提高化学教学的实效性。实践表明，只有让学生把日常生活中的所见所闻与理论知识结合起来，将新知识与自己的认知结构中原有知识建立起实质的联系，才能更好地帮助学生理解新知。四、创设问题情境，发展思维古人云：“学起于思，思源于疑”。思维总是在一定的“问题情境”中产生，思维过程本身就是一个不断地发现问题和解决问题的过程，问题不仅是思维的起点，也是思维的动力，所以教师在化学课堂教学中精心设计问题设“疑”立“障”，可以引发学生的认知冲突，激发学生进行积极的思维，从而使学生的思维能力在解决问题的过程中得到不断的发展。例如：在学习木炭的还原性时，设置问题：１．你认为木炭与氧化铜反应可能生成什么物质？２．你能设计木炭还原氧化铜的实验装置吗？这可是未曾学过的化学反应，这样一问，给了学生一个具有挑战性的任务。但是这个问题的确有一定的难度，学生们不知从何入手。于是，连续设置三个问题：１．反应物是什么状态？２．反应的条件是什么？３．生成物可以采用什么验证方法？这三个问题更具针对性，同学们经过思考、讨论、归纳总结，不仅得出了正确的实验装置，而且还提出了许多切实可行的创新设计实验方案，发展了学生的思维能力，提高了学生的学习兴趣。总之，在化学课堂教学中，教师要根据学生的实际和教学内容的特点，运用各种适宜的方法，科学、合理地进行有效教学情境的创设，通过“情境”启发学生积极观察思考，以“情境”为主线来组织和调控课堂教学，从而充分调动学生学习的主动性，以取得教与学的最优效果，实现课堂教学活动的有效和高效。NCCN姑息治疗指南解读16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。NNCCN姑息治疗指南解读

2010版NCCN姑息治疗指南解读

2010版第一节指南更新情况删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行；医疗保险应对部分姑息治疗提供报销说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫生专业人员”说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求说明：让姑息治疗走向实际，关注家属和患者切身利益第一节指南更新情况删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进生理干预措施新增和修改项目强调舒适评估：皮肤安全计划；伤口护理确认是否放弃心脏除颤、起搏器等中断不必要的诊断性检查：输液输血，注射，出入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰有规律的（q4h）评估主要症状控制情况当不能口服时及时更换其他途径终末期分泌物处理：更换体位、减少水分摄入、药物控制（东莨菪碱、莨菪碱、阿托品、格隆溴胺）采用姑息性镇静治疗顽固性的烦躁、激惹状态生理干预措施新增和修改项目强调舒适评估：皮肤安全计划；伤口护心理干预措施新增及修改支持患者和家人接受中止TPN、输液、透析、静脉水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗推荐社工和牧师为患者及家属咨询实用性干预措施新增及修改确定患者对心肺复苏术的意愿（yesorno）并签署书面文件Inhospitaldeathpolicyandprocedureshouldbemobilized心理干预措施新增及修改支持患者和家人接受中止TPN、输液、透姑息性镇静持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者难治性症状陈述改进理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文化、伦理道德规范一致的死亡决策”提高死亡质量姑息性镇静持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一第二节总论对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念和照护模式一种哲学观：不管处于疾病的哪个阶段和接受何种治疗，姑息理念应贯穿在延长生命的整个过程之中，或者作为治疗的重要关注点--姑息治疗为肿瘤综合治疗的一部分任务：以病人及家庭为中心，重点为症状控制目的：阻止和减少痛苦，提高生活质量一、姑息治疗的概念第二节总论对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念和照护模式一对筛查后符合姑息治疗患者的管理循证支持的观点：需要由医生、护士、社会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师组成的多学科合作团队制定照护计划肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的患者应请姑息治疗专家或小组会诊对筛查后符合姑息治疗患者的管理循证支持的观点：需要由医生、护二、姑息治疗标准机构能提供姑息治疗的条件姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中病人及家人：姑息治疗是整个综合治疗的一部分提供姑息治疗培训：知识、技能、态度建立姑息治疗的专业团队将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质量指标二、姑息治疗标准机构能提供姑息治疗的条件三、姑息治疗框架筛查评估干预分类再评估死亡后干预适应症是否影响因素生存时间针对性措施效果评价持续评估满意加强干预专业干预介绍再筛查不满意持续评估流程化、标准化、整体性目的明确、措施具体、操作性强三、姑息治疗框架筛查评估干预分类再评估死亡后适应症是否影响因1.适应症筛查——关注对象难以控制的症状因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态严重的身体合并症及心理状态患者及家属关注疾病进展和治疗决策时预期生命在1年以内患者及家属要求1.适应症筛查——关注对象难以控制的症状低于1年生存期的判断参考指标一般情况：ECOG>=3ORKPS<=50分高钙血症脑水肿谵妄上腔静脉综合征脊髓压迫综合征胆红素>=25mg/dl胆红素>=3mg/dl恶性腹泻恶液质低于1年生存期的判断参考指标一般情况：ECOG>=3OR2.个体姑息治疗评估抗肿瘤治疗利弊症状心理精神压力个体的预期目标与期望个体的教育与信息需求影响姑息干预的文化因素需姑息治疗专家早期介入的适应症2.个体姑息治疗评估抗肿瘤治疗利弊3.生存时间估计是姑息干预措施选择的重要依据本指南所有评估与干预均按生存时间分类阐述分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”分四类，根据干预目的组合分类年、年-月；月-周、周-日年、年-月、月-周；周-日年；年-月、月-周、周-日年；年-月、月-周；周-日3.生存时间估计是姑息干预措施选择的重要依据4.干预措施分类抗肿瘤治疗心理和生理合并症处理提升综合治疗效果症状管理发展进一步的治疗计划心理和精神支持跨文化照护资源管理/社会支持请姑息治疗专家介入临终关怀机构转介确定是否需要撤除维持生命的治疗对安乐死的需求临终照护姑息性镇静月-周周-日年年-月4.干预措施分类抗肿瘤治疗资源管理/社会支持月-周周-日年年5.效果评价干预满意指标肿瘤治疗有效症状控制好患者/家属压力降低情绪控制好照护者负担减轻关系加强生活质量改善个人成长和提高不同干预措施均有相应的干预指标除治疗措施不同效果评价指标不同外，其余指标基本一致评价满意时，措施继续进行，达到“gooddeath”不满意则进入再评估循环和调整干预方案5.效果评价干预满意指标不同干预措施均有相应的干预指标评估内容肿瘤自然病程治疗的潜在反应对家庭和患者的意义重要器官损害严重的合并症一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预干预措施（年、年-月）抗肿瘤治疗（NCCN指南）就抗肿瘤治疗的目的、意义、风险及对生活质量的影响交换意见阐明抗肿瘤治疗的目标有循证支持的抗肿瘤治疗有效管理肿瘤治疗引起的并发症提供恰当的姑息治疗第三节分论评估内容一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预干预措施（年、年-月）第干预措施（月-周）除以上措施外良好的支持治疗及转介到姑息治疗机构以可达到的目标更改治疗方案与期望帮助患者/家属建立正确的疾病认识与预期干预措施（周-日）中止抗肿瘤治疗加强临终照护帮助患者/家属了解死亡进程和建立正确的预期重点做好症状管理和保持舒适支持患者与所爱的人在一起转介到姑息治疗中心干预措施（月-周）干预措施（周-日）二、症状评估与干预是姑息指南的重点和核心内容是姑息治疗的基本思想症状类型疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态精神症状：谵妄、烦躁等重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的评估症状评估与干预需单独解读二、症状评估与干预是姑息指南的重点和核心内容三、精神心理压力评估与干预评估内容心理和精神的压力精神或存在的危机社会支持问题：家庭、社区资源问题：经济干预措施精神心理专业干预社会支持与资源管理三、精神心理压力评估与干预评估内容干预措施四、社会支持与资源管理干预年、年-月、月-周满足照护需求安全家庭环境、便利的交通为家庭/照护者提供教育和支持：咨询、支持团体重视照护者的负担和压力居丧危机预后讨论：个体化、考虑文化和精神等因素提供医疗咨询/翻译周-日清楚的与患者、家人、照顾者交换预后包括自然病程的信息评估支持患者对舒适的需求解释死亡过程，关注患者、照顾者、家庭成员的期望居丧危机提供与患者文化、宗教信仰一致的舒适照护情感支持，阐明患者-家人，家人之间对干预的分歧四、社会支持与资源管理干预年、年-月、月-周周-日个体的预期与目标患者的家属的姑息干预的优先选择抗癌治疗的目标和意义生存质量临终关怀的指针与需求教育与信息需求文化影响因素患者/家属的价值观，对沟通与信息的选择性患者/家属对死亡的理解五、预期与目标、教育信息需求文化影响因素评估个体的预期与目标教育与信息需求五、预期与目标、教育信息需求五、预期与目标、教育信息需求

文化影响因素干预年、年-月、月-周评估患者/家人的疾病预期评估决策能力和对代理人的需求确认患者/家人拥有的信息和需求程度：信息需求随着死亡临近会发生变化；提供疾病进程和照护需求信息、指导建立合理的死亡过程预期为家庭提供信息帮助决策了解患者/家人的决策模式和优先选择：促进患者与家人目标一致；随着时间推移家人决策可变确定患者/家人价值观，对生活质量的预期和优先选择建立进一步照护方案（分论中详述）五、预期与目标、教育信息需求

鼓励患者重新考虑和改变个人最重要的决定，处理未完成的事务、修复人际关系、按序列出待处理事务（文化因素影响大）确定需专业姑息治疗处理的指针建立现实的预期；交换预后意见尊者患者/家人临终的目的和需求阐明风俗习惯和信仰（跨文化照护）了解和预测患者/家人的需求提供悲伤支持和死亡教育年、年-月、月-周周-日评估患者/家人对死亡过程的理解死亡教育为患者死亡做准备做好预感性悲伤处理提供连续照护，推荐恰当的照护方式不让患者孤独的离开精神支持鼓励患者根据自己信仰文化习俗安排葬礼或追掉会年、年-月、月-周周-日六、会诊与转介的标准评估有限的治疗选择高风险的疼痛控制或对常规措施无效：神经性、爆发性疼痛、心理和家庭压力、鸦片剂量快速增加、药物或酒精滥用认知功能损伤精神疾病史难控性非疼痛症状副反应多患者方面突发的危急状态：多种复杂的合并症及需长期机械通气悲伤评分＞4分认知损伤严重合并症沟通障碍：语言、文字、肢体语言反复要求加快死亡六、会诊与转介的标准评估患者方面突发的危急状态：多种复杂的合社会环境及预感性居丧事件缺乏照护社会支持不到位过分依赖经济差照护可及性差家庭不合患者关注家属的照顾精神和存在危机严重的缺失感六、会诊与转介的标准评估社会环境及预感性居丧事件缺乏照护家庭不合六、会诊与转介的标准六、会诊与转介干预早期向姑息治疗专家或小组咨询姑息治疗专家与其他医生共同治疗推荐其他专业人员：心理卫生和社会服务、健康照护宣传等动员社区支持宗教学校社区服务机构有适应症时帮助患者选择专业姑息机构六、会诊与转介干预早期向姑息治疗专家或小组咨询动员社区支持七、发展进一步照护方案对姑息治疗交换意见，包括选择姑息机构考虑介绍姑息治疗小组评估决策能力和代理人需求临终照护中体现个体的价值观与偏好，与家庭、健康团队达成一致提供疾病进展的信息；鼓励探讨不复苏选择鼓励患者与家人交流意愿问询关于器官捐献和/或尸体解剖的意愿表达对死亡的恐惧与焦虑年、年-月七、发展进一步照护方案对姑息治疗交换意见，包括选择姑息机构提七、发展进一步照护方案月-周确定患者/家属对死亡地点的选择签署深度治疗意向文书：CPR、机械通气、人工营养/水化、血液产品、抗生素、透析深度治疗意向的可及性寻求患者与家人在治疗目标与愿望上冲突的解决方案鼓励表达对死亡的恐惧，予情感支持交换器官支持和尸检的意见周-日深度治疗意向的可及性深度治疗的依从性确认患者对CPR的决定向患者、家人、照顾团队推荐伦理、社工及牧师解决干预决策的分歧确认器官捐献与尸检七、发展进一步照护方案月-周周-日八、特殊的姑息干预主动安乐死要求明确患者请求，切忌主观判断鉴别患者的请求目的（摆脱痛苦现状？安乐死？）找出患者主动安乐死寻求原因，再次评估:症状控制情况、心理健康状况(焦虑、悲伤、精神异常)、人际关系、价值观、来自照护者的压力疾病发生发展及死亡过程教育明确医护照顾者职责，包括临终关怀讨论替代方案咨询精神卫生专业人员进行心理问题的诊断和处理八、特殊的姑息干预主动安乐死要求八、特殊的姑息干预临终照护躯体护理1舒适护理：皮肤(气垫床、翻身、伤口)、口腔、尿储留及粪便嵌塞去除植入的除颤器、心律调整器终止不必要的诊断性检查和治疗如输血、穿刺、血糖监测、氧饱和度测量、抽吸等症状评估替代生命体征监测适当选择给药途径躯体护理2分泌物处理：更换体位、控制肠内外液体、减少药物原因引起的分泌物过多使用镇静剂满足器官捐赠和尸体解剖愿望八、特殊的姑息干预临终照护八、特殊的姑息干预临终照护社会心理护理1患者及家属终止不必要治疗的心理支持寻求社工及宗教信仰支持给予患者及家属独处时间确保患者及家属对临终状况及死亡过程的了解社会心理护理2提供预感性丧亲痛的支持有条件地鼓励小孩探望尊重风俗习惯确保照顾者理解和支持姑息治疗死而无憾八、特殊的姑息干预临终照护九、姑息性镇静难治性、顽固性痛苦症状两个治疗师做出的时-天的生存预期评估获得患者本人和(或)其代理人的许可与患者和(或代理人)探讨疾病现状及预后、治疗目标及可期望的结果说明长期持续给予镇静药可能使患者丧失意识告知患者及其代理人、医务工作者药物使用的相关伦理要求解释需坚持间断的生命延长治疗和心肺复苏九、姑息性镇静评估九、姑息性镇静施治者个人或职业信仰允许更换治疗师选择适当的镇静治疗方案硫喷妥钠：初次剂量20-80mg/h，给药范围160-440mg/h；咪达唑仑：初次剂量0.4-0.8mg/h，给药范围20-102mg/h.

其他持续疼痛、症状管理干预监测症状、确定最佳镇静方案为患者代理人、家属和医护人员提供社会心理支持九、姑息性镇静允许更换治疗师其他十、死亡后干预评估：Gooddeath免除：来自患者、家属及照顾者的可避免的困扰及痛苦与患者及其家属期望基本一致符合临床、文化及伦理要求十、死亡后干预评估：Gooddeath十、死亡后干预干预即时处理移除器械、管道尊重患者遗体给家属时间与患者遗体相处告知器官捐献、尸体解剖事宜完成死亡证明等相关文书，为丧葬承办人员提供相关信息提供有关丧亲反应的指导帮助取得有关社会支持家属及照顾者丧亲者支持对逝者表达哀悼(卡片、电话或信)提供社区或机构内相关服务的信息应家属要求参加情况说明会？探讨肿瘤危险因素十、死亡后干预干预即时处理家属及照顾者十、死亡后干预干预一般支持允许讨论影响照护的个人因素营造讨论患者死亡的安全氛围提供内省和记忆时间卫生专业人员患者死亡后支持回顾有关药物治疗问题，提出医护质量问题回顾患者家属对患者死亡的情绪反应回顾工作人员对患者死亡的情绪反应

（护士、医疗团队、实习学生、社工、教士等）哀悼礼仪（默哀、致辞等）十、死亡后干预干预一般支持卫生专业人员症状管理第四节一、疼痛（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南（二）周到日：除以上外不因血压、呼吸、意识等单方面因素降低吗啡用量维持止痛治疗，逐步增加剂量保证患者舒适重视和处理吗啡引起的神经毒性，包括痛觉过敏吗啡减量：≤50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆发，不用吗啡拮抗剂在患者意愿基础上做好止痛与意识水平之间的平衡根据需要更改给药途径考虑姑息性镇痛及效果评价症状管理第四节一、疼痛症状管理第四节二、呼吸困难（一）年、年到月、月到周评估呼吸困难严重程度对因治疗和合并症处理：放化疗、胸穿/胸膜固定术/胸腔引流、纤维支气管镜检查、支气管扩张药等缓解症状：临时机械通气、吸氧、苯二氮卓类抗焦虑、阿片类止咳非药物治疗：通风、温湿度适宜、放松、舒适护理等健康教育、心理社会支持

症状管理第四节二、呼吸困难症状管理第四节二、呼吸困难（二）周到日评估呼吸困难严重程度，患者无法表达时根据生理表现评估重点：舒适管理缓解症状：药物与非药物治疗、去除过多分泌物、吸氧终止液体治疗，液体过多时低剂量利尿剂对可能发生的呼吸衰竭及死亡对患者及家属进行告知提供情感支持效果评估（同前）

症状管理第四节二、呼吸困难症状管理第四节三、厌食和恶液质（一）年，年到月评估体重丢失速度及严重程度有效处理厌食的可逆性因素：胃复安处理早期腹胀不适，影响摄食的症状处理(抑郁、身体形象紊乱、进食环境、便秘、疼痛、口干燥症、疲乏、恶心呕吐等)更换影响进食药物评估影响进食的神经内分泌因素如甲低、代谢异常等增进食欲(甲地孕酮分散片)体育活动评估经济因素营养咨询及临床营养支持

评价指标体重稳定或增加影响进食症状改善活动能力改善内分泌异常改善症状管理第四节三、厌食和恶液质症状管理第四节三、厌食和恶液质（一）月到周，周到日评估厌食和恶病质状况对患者及家属的重要性治疗抑郁更换影响进食药物综合咨询后考虑终止营养计划告知患者及家属疾病自然过程：重视患者目标和意愿提供家属轮流照护条件情感支持及其他照护效果评价（同前）

临终前无口渴饥饿感；进展期肿瘤的营养与支持无法代谢；人为营养及水化可引起危险后果；静脉水化促进药物清除；口干通过口护及少量饮水缓解；伦理允许条件下撤除静脉或肠内营养达到改善症状目的而不是增加患者不适。症