超声诊断学讲义

PAGEPAGE26超声诊断学讲第一章超声诊断的成像原理与应用目的要求:1.掌握超声诊断的成像原理。2.了解超声影像技术的发展动态及其在医学影像技术中的地位。（教材：《医学影像学》第六版13-17页）医学影像诊断学（medicalimageology）是一门新兴的医学诊断技术，它包括超声显像、普通X线诊断、X线电子计算机体层成像(CT)、核素成像、磁共振成像(MRI)等。超声诊断学以电子学与医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切结合，既可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像和观察大体病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔内超声探头深入人体内获得超声图像，从而使一些疾病得到早期诊断。目前超声诊断已成为一门成熟的学科，在临床诊断与治疗决策上发挥着重要作用。第一节超声成像的物理基础基本概念：1.1超声：超声（ultrasound）是指振动频率每秒在20000次（单位是赫兹，HerzeHz）以上，超过人耳听觉范围的声波。1.2超声成像：超声成像（ultrasonography，USG）是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息，经信息处理后形成图像的成像技术，借此进行疾病诊断的检查方法。1.3声源：声源（acousticsource）是能发声的物体。振动是产生声波的根源。在超声成像中，探头晶片振动即产生超声波，所以探头晶片就是声源。1.4声场：超声振动波及的范围。1.5介质：气体（空气），或液体，或固体，是传播声音的媒介物称为介质。1.6均匀介质：声场内介质声阻抗一致。1.7非均匀介质：声场内介质声阻抗不相等。1.8界面：两种不同声阻抗物体的接触面。1.9界面反射：超声在非均匀介质中传播时，从一种介质进入另一种介质，即通过界面时，就有反射。1.10大界面：界面尺寸大于超声束直径。（入射超声遇到大界面时，呈镜面反射模式）。1.11小界面：界面尺寸小于超声束直径。（入射超声遇到小界面时，呈散射模式）。超声的物理特性：2.1超声波的物理量:2.1.1超声波的基本物理量:超声和一切声波一样，具有频率（f）、声速（c）、和波长（λ）三个物理量，三者之间的关系可用下列公式表示：c=f·λ。①频率(f)：单位时间内质点振动的次数，一般以每秒振动次数表示，单位为赫兹（Herze，Hz），每秒振动1次为1Hz。②声速（c）：单位时间内声波在介质中传播的距离，常用单位为m/s或cm/s。人体软组织平均声速为：1540m/s，或近似于是1500m/s。③波长（λ）：声波传播过程中相邻的两个周期中，对应点的距离或相邻的两个波峰或波谷间的距离。2.1.2声阻抗：声阻抗（Acousticimpedance）是用来表示介质传播超声波能力的一个重要的物理量，其数值的大小由介质密度ρ与声波在该介质中的传播速度C的乘积所决定，即：Z=ρ·C，单位为Kg／m2·s。超声显像时回声水平的强弱取决于构成界面的各种组织之间声阻抗值的大小。差值越大，回声水平越强，否则相反。2.2超声波的主要物理特性：2.2.1由于超声波频率很高，波长很短，故在介质中呈直线传播，具有良好的束射性或指向性。从声源发出的超声波最近的一段声束几乎平行，这段区域为近场区。远离此区后，声束向前稍有扩散，为远场区。扩散的声束与平行声束间形成的夹角叫做扩散角（θ）。因而超声成像中多使用聚焦式声束，以提高成像质量。2.2.2①反射、折射：当声波从一种介质向另一种传播时，如果两者的声阻抗不同，就会在其分界面上产生反射和折射现象，使一部分能量返回第一种介质。另一部分能量，穿过界面进入第二种介质，继续向前传播。当两种不同介质的声阻抗差大于0.1℅时，便能产生超声反射。②散射：如果界面的尺寸小于声束的直径，为小界面。入射超声遇到小界面时，发生散射现象。③绕射：声波在传播过程中，如遇到直径小于超声半个波长的障碍时，其声波会绕过障碍物而继续传播为绕射。如障碍物直径比波长的1/2小，则绕射现象更为明显。所以，诊断用的超声波仪器，常规要求对探测的对象加以选探，以使波长较被探测对象小很多，使绕身现象不显著或很小发生，从而提高分辨率。2.2.3质点振动在介质中传播时，引起能量的传播。随着传播距离的增加、质点振动的振幅逐渐减少，亦即超声能量逐渐减弱。此种现象称为超声的衰减（attenuation）。衰减的程度与介质的性质密切相关。恶性肿瘤＞一般病理组织，一般病理组织＞正常组织，实质性组织＞液体。超声诊断仪有TGC装置，目的是补偿超声传播时能量的衰减。2.2.4当声源和介质界面发生相对运动时，介质接收到的频率与声源的固有频率之间会产生一定差异（频移），这种现象称为多普勒效应（Dopplereffect）。关系式为：fd＝｜fr－ft｜＝＋2v·frcosθ/c，式中：fd为频移，ft为入射超声频率，fr为反射超声频率，v为反射界面运动的速度，c为超声在介质中的声速，cosθ为反射界面运动方向与入射声束方向间的角度。如界面朝向探头运动，频率升高；若界面背离探头运动，则频率减低；界面运动越快，频移数值越大。心壁、血管壁、瓣膜等的运动和血液（主要是红细胞）的流动均可引起多普勒效应。声阻抗特性、声衰减特性和多普勒效应是超声成像的最基本的物理特性。2.2.5非线性传播：在传统的超声成像过程中，由于超声成像的反射波频率与发射波频率相同，反射波的强度也随发射波的强度呈正比例地增加或减少，即两者间呈一种线性关系。实际上，超声波在组织中传播时呈非线性传播。超声波在组织中传播时形成压缩区和稀疏区，前者压力高，后者压力低，两者间的压力差引起超声波传播速度的改变。这种声波传播过程中各点的传播速度不同导致波形逐渐畸变并导致谐波的产生。因此，在介质中传播的超声波除了与发射频率一样的超声波（称为基波）以外，还含有整倍于（2倍、3倍等…）基波频率的波，后者称为谐波（harmonics）。谐波的次数越高，频率越高，组织中衰减越大，振幅也越小，故目前可用于超声成像的多为二次谐波。这种接收和利用由超声波非线性传播所产生的二次谐波信号进行超声成像的技术叫二次谐波成像。如利用人体组织来源的二次谐波进行成像，叫自然组织谐波成像（nativetissueharmonicimaging）；如利用声学对比剂来源的二次谐波进行成像，则称为对比剂谐波成像，或简称为二次谐波成像（secondharmonicimaging）。超声波的产生：3.1逆压电效应：电能→声能。3.2正压电效应：声能→电能。4.超声诊断仪的基本结构及超声仪器的主要类型：4.1超声诊断仪的基本结构：超声诊断仪器最基本的结构可分为I、II、III、IV四个部分：I产生高频脉冲交变电压；II俗称探头，发射超声并接受超声；III为回声信息的接收、处理部分；IV为显示器，显示回声信息。4.2超声仪器的主要类型4.2.1机理：以波幅变化反映回声情况。特点：一维波形图，不直观。用途：鉴别液、实性包块，测距。4.2.2B型：机理：不同的点状回声反映回声变化，用切面显示正常组织与异常组织。特点：二维断面图像，灰阶/彩阶，实时显示，直观。用途：及其广泛。4.2.3机理：以单声束取样，获得活动界面回声，再以慢扫描方式展开。特点：一维－时间运动曲线图。用途：分析心脏和大血管的运动幅度。4.2.4机理：利用Doppler原理对心血管内血流进行探测分析。频谱多普勒（PW+CW）：以频谱曲线显示，检测血流动力学参数。彩色多普勒血流显像（CDFI）：彩色编码实时显示血流方向、速度及血流性质。（1）连续波多普勒（CW）：一维、频谱显示、探头内有二个晶片一收一发，用于检测高速血流。（2）脉冲波多普勒（PW）：一维、频谱显示，探头由单晶片组成、兼收、发。常与二维超声相结合，用于检测血流速度、方向、性质等。（3）彩色多普勒（CDFI）：二维、点状回声显示、以伪彩色代表血流方向、性质及速度。多普勒用于检测心腔及血管内血流。彩色多普勒仪都具有B型、M型、连续波、脉冲波多普勒功能，根据需要任意选择使用。第二节超声诊断基础超声诊断的主要原理是利用超声波在生物组织中的传播特性，亦即从超声波与生物组织相互作用后的声信息中提取所需的医学信息。当利用超声诊断仪向人体组织中发射超声波，遇到各种不同的物理界面时，便可产生不同的反射(Reflection)、散射(Scatter)、折射(Refraction)、吸收（Absorption）和衰减（Attenuation）的信号差异。将这些不同的信号差异加以接收放大和信息处理，显示各种可供分析的图像，从而进行医学诊断。1.人体组织的声学结构：含液体脏器、实质性软组织脏器、含气脏器、骨骼。2.超声在人体内的传播规律：2.1.含液体脏器如胆囊、膀胱、血管、心脏等，壁与周围脏器及内部液体间为界面，液体为均匀的无回声区。2.2.实质性软组织脏器如肝、脾、肾等脏器均有包膜，周围有间隙，内部各有一定结构，如肝可以显示脏器轮廓、均匀的肝实质与肝内管道结构。2.3.含气脏器如肺、肠腔等，由于肺泡内空气与软组织间声阻差异极大，在其交界面上产生全反射（几乎100％），并形成多次反射，即超声不能进入正常肺泡。胀气的胃肠亦如此。2.4.正常骨骼与周围软组织的差异大，在软组织与骨皮质交界处产生强反射，进入骨骼的超声由于骨松质组织吸收极多而不能穿透（除颅骨外）。其后方形成无回声区称声影。3.超声对人体的影响：超声是一种机械能，超声的产热和空化效应在人体内是否产生，取决于使用仪器的功率和频率，现在超声诊断仪的功率为10毫瓦/平方厘米，（超声治疗仪为0.5～2.5瓦/平方厘米），根据国内外实验研究证明对机体无损害作用，但对胎儿的检查时间不宜太长。人体组织器官的声像图表现类型：4.1无回声(Echoless)4.1.1液性无回声(Fluidecholess)：液体内部十分均质，其声阻抗无多大差别，没有反射界面形成。正常状态下呈现无回声表现的有胆汁、尿液等。病理情况下呈现无回声表现的有鞘腹腔积液及各个脏器的囊性病变、液化性病变等。4.1.2衰减性无回声(Echofreeoftheattenuation)：声能被前方病变组织吸收，后方由于明显的声衰减而呈现无回声状态。人体脏器的纤维变性、脂肪变性及巨块型或弥漫型癌肿等病理情况下其后方组织常有衰减性无回声表现。4.1.3均质性无回声：超声介质十分均质时，因其内部声阻抗几乎没有差别，在超声灵敏度低时也可表现为无回声状态，如淋巴结皮质等，这种均质性无回声在提高仪器灵敏度后可出现点状回声。4.2低回声(Low-echo)4.3高回声(High-echo)4.4强回声(Strong-echo)4.5人体不同组织回声强度顺序

肾中央区（肾窦）＞胰腺＞肝、脾实质＞肾皮质＞肾髓质（肾锥体）＞血液＞胆汁和尿液。

正常肺（胸膜--肺）、软组织--骨骼界面的回声最强；软骨回声很低，甚至接近于无回声。

病理组织中，结石、钙化最强；纤维化、纤维平滑肌脂肪瘤次之；典型的淋巴瘤回声最低，甚至接近无回声。第三节超声成像的临床应用超声检查的主要途径和方式：超声检查的适用范围：声像图与人体的关系声像图反映人体的切面解剖和病理解剖声像图的方位4.声像图观察的内容4.1.体位标志，探头的位置4.2.图像的观察内容：4.2.1外形4.2.2边界和边缘回声4.2.3内部结构特征4.2.4后壁及后方回声4.2.5周围回声强度4.2.6比邻关系4.2.7脏器活动情况4.2.8脏器结构的连续性4.2.9血流的定性分析4.2.10血流的定量分析第二章浅表组织器官疾病的超声诊断目的和要求：掌握超声诊断在眼、甲状腺、乳腺、肾上腺、阴囊、睾丸、前列腺等器官疾病的适应证及其临床意义。第一节检查方法仪器条件：设备：彩超探头：高频线阵，频率7.5-12MHz。腔内探头，频率5.0-7.0MHz。检查前准备无需特殊准备。第二节眼（教材：《医学影像学》第六版255-262页）适应证：屈光间质浑浊眼球内实质占位病变眼球创伤单侧或双侧眼球突出正常眼声像图表现：眼疾病的病理声像图：玻璃体积血，玻璃体不完全后脱离。视网膜母细胞瘤脉络膜黑色素瘤球内异物合并玻璃体出血临床价值：USG不受角膜白斑、白内障、玻璃体出血等因素限制。USG不但能显示金属异物，还可显示非金属异物，定位准确。对视网膜脱离可区别实质忙脱离还是液性脱离。对眼球突出的诊断与鉴别诊断有价值。第三节甲状腺（教材：《医学影像学》第六版277-280页）适应证：甲状腺弥漫性病变：甲亢、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎。甲状腺局灶性疾病：甲状腺囊肿、甲状腺腺病瘤、甲状腺癌、甲状腺转移癌甲状腺肿物活检正常甲状腺声像图：甲状腺疾病的病理声像图：甲状腺腺瘤甲状腺癌四..临床价值：USG能够清楚地显示出甲状腺及结节的形态大小，鉴别其囊实性质。还可在超声引导下行穿剌细胞学检查。乳腺（教材：《医学影像学》第六版215-231页）一.适应证：1.确定乳腺内有无肿块或病变2.确定肿块是囊性实性，提示良性或恶性。乳腺囊性增生症（2）乳腺纤维腺瘤（3）乳腺癌（4）乳腺炎或脓肿隆乳（假体植入）及其并发症介入性超声应用二.正常乳腺声像图乳腺疾病的病理声像图：乳腺囊性增生症乳腺纤维腺瘤临床价值：USG无辐射损伤、无痛苦、无禁忌症，能清楚地显示出乳房结构和病理特征，对乳腺疾病的普查、所筛选以早期发现肿瘤起到一定作用。男性生殖系统（教材：《医学影像学》第六版209-214页）★前列腺前列腺经腹USG检查需充盈膀胱；经直肠USG检查应排空大便，不需充盈膀胱。一.适应证：良性前列腺增生。前列腺癌。前列腺炎、脓肿。前列腺囊肿。前列腺结石。介入超声：前列腺穿剌活检、脓肿抽吸引流等。二.正常前列腺声像图：形态：横切呈左右对称栗子形。纵切呈慈姑形。包膜：完整。内部回声：散在细小点状回声，分布均匀。正常参数：长径x宽径x厚径=3cmx4cmx2cm三.前列腺疾病的病理声像图：前列腺增生：［声像图表现］前列腺增大，各径或线均超过正常值。前列腺形态改变内、外腺比例异常：出现增生结节前列腺结石前列腺边界整齐、清晰，两侧一般对称膀胱壁小梁小房形成，残余尿和尿潴留［临床价值］是首选的影像诊断方法，效果优于CT、MIR。前列腺癌：［声像图表现］回声不均匀，出现强回声点、斑或团，伴或不伴声影。可出现局灶性低回声。左右不对称。边界回声不整齐，甚至缺落。浸润精囊、膀胱、直肠壁出现肿块回声。［临床价值］在前列腺癌影像诊断中，超声占有最重要的地位，经直肠超声，组织分辨率超过CT、MIR。经直肠超声引导组织学活检更可为临床可疑早期癌患者提供病理诊断和鉴别诊断依据。★阴囊、睾丸一.适应证：1.阴囊肿大原因不明（鞘膜积液、疝）2.睾丸、附睾肿物的诊断与鉴别诊断3.阴囊急症认的鉴别诊断4.精索静脉曲张5.隐睾6.睾丸鞘膜积液7.睾丸肿瘤二.正常阴囊、睾丸声像图三.阴囊、睾丸疾病的病理声像图：四.临床价值：USG易于区别疝和鞘膜积液，有助于发现小肿瘤，能正确判断阴囊血肿和确定睾丸是否损伤，彩超对睾丸扭转有重要价值。第三章肝、胆、胰、脾疾病的超声诊断目的要求：1.熟悉肝、胆、胰、脾常见疾病超声图像特征。2.掌握肝、胆、胰、脾疾病的超声诊断适应证及其临床意义。（教材：《医学影像学》第六版154-183页）第一节肝、胆、胰、脾的超声检查方法1.仪器条件：设备：黑白二维超声、彩色多普勒超声。探头：线阵、凸阵、扇形探头均可。频率3.5-5.0MHz。检查前准备：肝脾检查前一般不需要做特殊准备。胆道系统检查前准备：通常空腹8小时以上；胃肠道干扰较重者可服用消除胀气药物及灌肠排便后检查。胰腺检查前准备：通常空腹8-12小时，如显示不清时，可饮水500-800ml或胃超声显影液200-300ml，使胃内充满液体作透声窗，便于显示胰腺。检查体位：仰卧位、左侧卧位、坐位、立位、俯卧位。第二节肝脏适应证：1了解肝脏大小、形态和位置，肝脏生理性变异（如尾叶肥大、Riede叶等）或病理性肿大、缩小。2肝脏局限性疾病：实质性肿瘤：良性肿瘤、恶性肿瘤。囊性占位病变：肝囊肿、肝包虫病、肝内胆管囊性扩张。肝脓肿。3肝脏强弥漫性疾病：肝炎、多囊肝、肝硬化、脂肪肝、淤血肝、肝纤维化等。4肝脏外伤：破裂、血肿等。5肝血管疾病：门静脉高压，门静脉血栓或栓塞，门静脉海绵样变性，布加氏综合征，肝动脉瘤和假性动脉瘤。6黄疸的诊断与鉴别诊断。7肝脏超声介入性诊断和治疗。8肝脏术中超声。1.9肝移植术后的监护。2.正常肝脏声像图：2.1.肝脏的形态和轮廓：肝包膜整齐、光滑，呈细线样回声。右肝膈面呈弧形，回声较强。肝脏下缘呈锐角。2.2.肝实质回声：细小密集回声点，中等强度，分布均匀。2.3.肝内管道结构：肝内管道结构包括门静脉、肝静脉、胆管、肝动脉，呈自然的树枝分布。门静脉、胆管、肝动脉相互伴行，门静脉管壁较厚，回声强，其分支呈“直角”。门静脉左支及其主要分支声像图为“工”字结构，右前支则与胆囊长轴平行。肝内胆管与门静脉分支伴行，仅左、右肝管可显示。肝内小动脉常不能显示。左、中、右三支肝静脉在肝实质内呈放射状直线走向，壁簿。2.4.肝脏其它结构声像图：肝圆韧带：位于门静脉矢状部囊部至肝下缘处，为一条强回声带，横切面为一强回声团。静脉韧带：位于肝左叶与肝尾叶之间，为一条强回声带。2.5.彩色多普勒检查：肝内门静脉血流为朝肝流向，呈持续性平稳频谱。肝静脉显示为离肝血流，显蓝色，频谱呈三相波型，与下腔静脉相似。2.6.肝脏超声测量及正常值：肝左叶前后径、上下径分别不超过6cm、9cm。肝右叶斜径10-14cm。3.肝脏疾病的病理声像图：肝弥漫性病变：肝硬化（cirrhosisofliver）：［声像图表现］肝切面形态失常，肝缘角变钝和肝叶比例失调。肝表面不平滑，呈锯齿状或波浪状。肝内回声弥漫性增强、增粗。肝内血管壁回声减少或显示不清。门静脉高压征象。彩色多普勒示门静脉血流速度减慢，频谱低平。［临床价值］USG对肝硬化的诊断正确率达85%以上，但在早期由于声像图表现不明显，缺乏特征性而难以鉴别。脂肪肝：［声像图表现］肝脏大小形态改变。肝内回声改变。肝内管道结构改变。［临床价值］典型脂肪肝声像图诊断容易。USG对脂肪肝的发现较为敏感，但超声图像为非特异性表现，脂肪肝变量小于30%声像图不显著，>30%明显，>50%敏感性达90%。肝实质占位疾病变：（一）原发性肝癌：［声像图表现］肝内出现肿块图像，边界清晰或不清晰，外周常可见低回声晕。肿块回声可表现为多种类型，低回声、等回声、高回声、混合回声和弥漫型。肿块继发征象。彩色多普勒检查：肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱显示为高速高阻的动脉型，肝动脉管径增粗，形态不规则，肝内小动脉易显示。常合并肝硬化。［临床价值］USG是诊断原发性肝癌首选的影像诊断方法，对肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗有重要的临床价值，目前对直径1.0cm的肝癌病灶已能较易发现。USG对肝癌治疗方针及手术方法的选择均有较大帮助。USG对肝癌的诊断价值逊于MRI和血管造影，优于同位素扫描，与CT相差不大。故USG更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。（二）转移性肝癌：［声像图表现］声像图有多种类型。肿块形态类型：结节型、巨块型、浸润型。肿块内部回声：“牛眼征”或“靶形”结节、低回声型、高回声型、无回声型、混合回声型。［临床价值］USG以其经济性在癌瘤治疗前后及随访中作为首选。肝血管瘤：［声像图表现］高回声型：多见低回声型：混合性回声型：等回声型：尽管肝血管瘤内含有丰富的血管结构，但因其内的血流速度极为缓慢，彩色多普勒血流显像尚不能显示其内部的血流信号。［临床价值］一般声像图表现均较典型，诊断较易。结合核素迎血池扫上描阳性，诊断更无问题。USG是肝血管瘤首选的诊断和筛选方法。3.3肝脏囊性占位病变：（一）肝囊肿：［声像图表现］肝脏形态：囊肿表现：圆形、椭圆形液性暗区，囊壁薄，光滑整齐，与周围肝组织界限清楚，后方肝组织回声增强。囊肿多为单房，也有多房。囊肿合并出血感染时，囊内可出现细小点状回声漂浮。［临床价值］由于肝囊肿一般均具有液性占位病变的典型声像图特征，超声显像诊断较易，且优于其他的图像诊断方法。(二)肝脓肿：［声像图表现］（1）早期脓肿：肝内局部出现低回声，其内回声不均匀，或呈等回声团，边界欠清晰，边缘不规则，或有周边开始液化所致的无回声环。液化不全脓肿：脓肿呈无回声区，或称液性暗区，边缘不光滑。无回声区见较多粗回声点，分布不均匀，伴有后方回声增强。典型肝脓肿：脓肿无回声区边界清晰，切面常呈圆形或类圆形，伴后方回声增强效应，内有细小回声点。［临床价值］USG是诊断肝脓肿的首选方法，敏感度可达100%。对未液化的早期脓肿，易与肝癌混淆，应动态观察。胆囊及胆道疾病1.适应证：（1）胆道系统结石。（2）胆道系统炎症：急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管炎等。（3）胆囊腺肌症。（4）胆囊息肉样病变及其鉴别诊断：炎性息肉、胆固醇息肉。（5）胆道系统肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌。（6）胆道蛔虫病。（7）先天性胆道异常：先天性胆管囊性扩张、先天性胆囊异常、先天性胆道闭锁。（8）黄疸的鉴别诊断。（9）脂餐试验。正常胆囊及胆道声像图：2.1胆囊：（1）胆囊的形态和轮廓：（2）囊腔内部：液性无回声（3）后方和后壁：（4）胆囊分部：颈、体、底。2.2胆管：肝内胆管、肝外胆管2.3胆囊超声测量及正常值正常胆囊长径7-9cm，前后径3-4cm，胆囊壁厚2-3mm肝内胆管内径2mm以内。肝总管内径3-4mm。胆总管内径6胆道疾病的病理声像图：3.1胆石症：［声像图表现］A.胆囊结石：囊腔内见强回声团。有声影。改变体位结石强回声团依重力方向移动。B.肝外胆管结石：肝外胆管内见强回声团。结石近端胆管有不同程度扩张。强回声团与胆管壁间界限清楚。强回声团后方出现声影。C.肝内胆管结石：沿肝内胆管分布，贴近门静脉各级分支的斑块状或条索状强回声团，伴声影。其远端的小胆管扩张，与伴行的门静脉分支形成“平行管征”。［临床价值］USG对胆囊结石诊断的正确率可达95%以上，且能检出0.2cm以上的细小结石。对肝内胆管结石具有高度敏感性，漏诊的可能性很小。但对肝外胆管结石的准确性较胆囊结石差。3.2胆囊炎：［声像图表现］急性胆囊炎：单纯性胆囊炎：胆囊轻度增大，囊壁轻度增厚，囊内透声好。化脓性胆囊炎及坏疽性胆囊炎：胆囊增大胆囊壁弥漫性增厚胆囊腔内胆汁呈现密集点状或絮状回声胆囊周围炎超声墨菲氏征阳性胆囊收缩功能差或消失慢性胆囊炎胆囊多缩小或正常胆囊壁增厚，回声增强，边缘粗糙胆囊内见点状回声或沉积性回声团常伴胆囊结石胆囊收缩功能不良［临床价值］USG对急性化脓性胆囊炎可以清晰地显示胆囊壁的炎性增厚和胆囊内积脓，已成为了临床确诊的可靠依据。对慢性胆囊炎可显示增厚的胆囊壁，且超声测值与手术实测常一致。3.3胆囊癌［声像图表现］隆起型：厚壁型：实块型：（晚期表现）［临床价值］USG对发现胆囊壁隆起性病变有重要的临床价值，早期胆囊癌在形态上呈隆起性病变者占80-90%。USG对胆囊良、恶性肿瘤鉴别诊断有重要作用。良性病变多数在1cm以内，而恶性肿瘤大多数超过1cm。3.4胆管癌［声像图表现］乳头型截断型狭窄型间接征象：病灶以上整个胆管系统明显扩张，肝内部胆管癌为高度扩张的肝内胆管在肝门部截断，肝外胆管和胆囊不扩张或萎缩。肝外胆管癌，肝内外胆管及胆囊同时扩大，肝内或肝门淋巴结有转移灶。［临床价值］USG能够显示胆管形态及走行的改变，并可准确判断胆管内肿块的形态特征。USG对阻塞性黄疸的诊断和阻塞部位的确定均有重要的价值，并有助于确定治疗方案。3.6黄疸的鉴别诊断A.阻塞性黄疸的判断：肝内胆管扩张是超声诊断阻塞性黄疸旧的可靠指标。左、右肝管内径大于3mm提示扩张。肝外胆管内径>6mm时，提示扩张，7-10mm为轻度扩张，>10mm为显著扩张。B.阻塞部位的判断：USG能清楚显示扩张的肝内外胆管、胆囊及胰腺，因此能够判断阻塞发生的部位，其准确率可达95%。胰腺1.适应证：（1）胰腺炎：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺结核。（2）胰腺肿瘤：良性：胰腺囊腺瘤、胰岛细胞瘤等。恶性：胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺囊腺癌、转移性肿瘤、胰岛细胞癌等。（3）胰腺囊性病变：假性囊肿、包虫囊肿。（4）先天性胰腺异常：环状胰腺、右位胰腺等。（5）胰腺介入性诊断与治疗：胰腺实性病变的穿刺活检，囊性病变的抽吸、引流、硬化治疗，胰管造影等。（6）内镜超声：适应于早期胰腺癌等的诊断。2.正常胰腺的声像图：形态和轮廓：三种形态：蝌蚪形、哑铃形、腊肠形。边界整齐。分部：四部分：胰头、胰颈、胰体、胰尾。钩突：胰头左后方突出部分。实质回声：呈均匀细小点状回声。胰腺的超声测值及正常值：胰头厚<2.5cm，胰体、胰尾厚1.5cm左右。主胰管内径为1-2mm。3.胰腺的病理声像图：A.急性胰腺炎：［声像图表现］胰腺肿大，轮廓不清。胰腺内部呈低无回声区。胰腺区呈气体全反射。［临床价值］急性胰腺炎一旦确诊后，USG的主要任务就是寻找并治疗可能发生的并发症，帮助确定病变的病理情况、腹膜后扩散范围及并发症。B.慢性胰腺炎：［声像图表现］胰腺轻度肿大或局限性肿大。胰腺轮廓不清，边界常不规整，与周围组织的界限不清。胰腺内部回声多数增强，分布不均匀，呈条状或带状。有假性囊肿形成。胰腺的主胰管扩张，呈囊性、扭曲或串珠状。胰管内有时可见结石的强回声，结石后方有声影。［临床价值］USG的诊断符合率为80%，局限性肿块可在超声引导下细针穿刺活检，提供病理组织学诊断。USG在对假性囊肿和确定伴发的胆石症优于CT。C.胰腺癌：［声像图表现］直接征像：癌肿所在部位的胰腺局限性肿大，呈结节状、团块状或不规则状或局部隆起。弥漫性胰腺癌为胰腺弥漫性肿大，形态失常。肿块内部回声以低回声为主。胰腺癌肿块轮廓不清楚，向周围呈蟹足样浸润。间接征像：胆道扩张。主胰管扩张。胰周围血管和脏器受压现象。部分病人出现腹水。［临床价值］USG对胰腺癌的诊断正确率国内外均为83%-92%，价值较大。对胰腺癌的早期诊断价值：在黄疸指数<5u时，超声已可见到胆管扩张。由于胰头癌占胰腺癌的3/4，故用USG筛选对发现早期胰腺癌有价值。对比几种影像检查方法，对胰腺癌均有阳性发现，并均有肯定的诊断价值，CT、USG是首选的无创方法，但CT昂贵，故应以USG更适合为首选的诊断方法。胰腺超声的现状与发展第五节脾1.适应证：（1）脾脏先天性异常。（2）脾脏弥漫性肿大。（3）脾萎缩。（4）脾外伤。（5）脾感染（脓肿、结核等）。（6）脾囊性病变。（7）脾实性肿瘤。（8）自体脾移植。（9）超声导向介入性诊断与治疗。2.正常脾脏的声像图：略呈半月形，外侧缘为弧形，内侧缘凹陷。包膜呈光滑的细带状回声。脾实质呈均匀中等细密回声。彩色多普勒显示脾门处脾动脉呈红色、脾静脉呈蓝色。脾厚度<4cm，脾长度<11cm，脾门处脾静脉内径<0.8cm。3.脾脏的病理声像图：（略）（1）脾肿瘤：（2）脾脓肿：（3）脾囊肿：（4）脾梗死：（5）脾外伤：4.临床价值：脾病变的检查以超声最为简便，敏感性高，是首选的检查方法。第四章女性生殖系统疾病的超声诊断目的要求：熟悉妇产科领域正常和异常超声图像特征。掌握妇产科超声诊断的适应证及临床意义。（教材：《医学影像学》第六版202-209页）检查方法一.仪器条件：（一）设备：黑白二维超声、彩色多普勒超声、三维超声。（二）探头：线阵、凸阵、腔内探头。频率3.5-7.5MHz。二.检查途径：经腹：充盈膀胱。但对肥胖、肠气干扰、膀胱不能充盈者效果差。经阴道：不需充盈膀胱。但阴道畸形、严重阴道炎者禁用。经直肠：不需充盈膀胱。用于未婚、阴道畸形者。三.特殊检查方法：（一）超声的声学造影：宫腔、输卵管。（二）介入性超声：超声引导下盆腔囊块、肿块穿剌术。超声监护下经阴道手术。超声引导下取卵术、胚胎移植等。妇科一.适应证：1.先天性生殖道发育异常：处女膜闭锁：阴道发育异常：先天性无阴道、阴道下段闭锁、阴道纵隔、阴道横隔。子宫发育异常：先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫、双子宫、双角子宫、残角子宫等。2.子宫疾病：子宫肌瘤。子宫肌腺病。子宫内膜异常病变。子宫恶性肿瘤：子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肉瘤。3.卵巢疾病：卵巢非赘生性囊肿。卵巢内膜样囊肿。卵巢良性肿瘤。卵巢恶性肿瘤。卵巢转移性肿瘤。输卵管疾病：输卵管积水、输卵管癌。盆腔炎症性疾病：急性子宫内膜疾病。急性输卵管炎、急性输卵管卵巢炎。急性盆腹膜炎。盆腔炎性肿块。计划生育：正常宫内节育器定位。异常宫内节育器定位：下移、嵌顿、穿孔与外移。子宫穿孔。子宫颈管或子宫峡部粘连。卵泡生长监测：正常卵泡生长与排卵监测。卵泡发育异常监测。.诱发排卵卵泡监测。多囊卵巢综合征。二.正常子宫、附件的声像图：（一）正常子宫：1.纵断扫查：位置：前倾、水平、后倾形态：倒置的梨形边缘：光滑内部：均质中等回声内膜：与月经周期有关宫颈：回声较宫体稍强且致密阴道：片状高回声带2.横断扫查：子宫底：三角形子宫体：椭圆形宫腔：高回声3.子宫超声测量及正常值：青春前期：3cm×2cm×1cm青春后期：7cm×5cm×3cm绝经期：5cm×3cm×2cm（二）输卵管及卵巢：输卵管：管状结构，边缘呈强回声，内径＜５卵巢：形态呈杏仁状大小4cm×3cm×2cm内部见卵泡结构，成熟优势卵泡1.5-2.0cm三.妇科疾病的病理声像图：（一）先天性生殖道发育异常：［临床价值］USG检查能诊断出大多数子宫畸形，并可发现卵巢细小或不显示。（二）子宫肌瘤：［临床与病理］子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。根据肌瘤所在部位分类：粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤宫颈肌瘤阔韧带肌瘤肌瘤的变性：玻璃样变性脂肪变性囊性变钙化红色变性肉瘤样变性［临床价值］子宫肌瘤一般通过双合诊就可做出诊断。对于未婚、肥胖、腹壁紧张的患者超声检查不受影响，能准确观察到子宫大小、形态及有无肌瘤存在。（三）卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的分类很复杂。按物理性质大致分为囊性和实性两大类。A.卵巢囊性肿瘤：［临床与病理］分为非赘生性囊肿和赘生性囊肿两大类。非赘生性囊肿属于功能性囊肿：滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢。赘生性囊肿：a.来自生殖细胞的囊性畸胎瘤。b.来自体腔上皮的浆液性、粘液性囊腺瘤（癌）。［声像图特征］典型表现：边缘回声：清晰的边界或包膜内部回声：无回声区后方回声：回声增强类型：a.单纯囊肿型：薄壁型、厚壁型、规则型、不规则型b.囊内间隔型：薄间隔型、厚间隔型c.囊内回声点型：散在型、分层型d.囊内回声团型：附壁型、悬浮型［卵巢非赘生性囊肿］滤泡囊肿黄体囊肿黄素囊肿多囊卵巢［卵巢囊性畸胎瘤］是常见的卵巢肿瘤之一，发生于生殖细胞，良性畸胎瘤的恶变率一般为5％。声像图表现复杂。具有以下特征：脂液分层征面团征瀑布征成或垂柳征星花状壁立结节征多囊征杂乱结构征线条征［卵巢囊腺瘤（癌）］浆液性囊腺瘤（a.单纯性浆液囊腺瘤b.浆液性乳头状囊腺瘤）浆液性囊腺癌粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌B.卵巢实质性肿瘤：卵巢纤维瘤：是卵巢良性实质性肿瘤中较常见的一种。形态：圆形或分叶状边界：规整，有完整包膜内部：实质性均匀低回声或中、高回声后方：有衰减彩色血流：不丰富并发症：腹水、胸水（麦格综合征）卵巢癌：原发性卵巢癌：卵巢恶性实质性肿瘤，多来自生殖细胞的肿瘤。形态：不规则，多样边缘：不整或中断，厚薄不均回部回声：高、低不均，杂乱不一肿瘤中心：见不规则无回声区CDFI：瘤体内血流丰富合并：腹水转移性卵巢癌：转移癌常为双侧。由胃肠道或乳腺转移到卵巢者，称为库肯勃瘤。双侧卵巢增大，保持卵巢形态边界清，轮廓清晰内部回声：实质不均质强弱不等，出现坏死时，可见不规则无回声区后方回声：轻度衰减CDFI：瘤体内部及周边血流丰富合并：，腹水，血性［临床价值］超声对卵巢肿瘤的物理性质及鉴别囊性、实性、混合性具有良好的鉴别能力，结合其他征象从而可估计其病理性质。经阴道超声检查对较早期的、妇科检查难以扪及的或经腹部超声扫查显示不清的卵巢肿瘤，可提高检出率。彩色多普勒超声的应用，增加了血流动力学的信息，有助于对卵巢肿块的定性诊断。（四）子宫体癌：［临床价值］宫体癌由于缺乏特异性的声像图改变，因此，对宫体癌超声检查的目的主要不是进行超声诊断，而是判断癌瘤的进展速度以及有无其它脏器的转移。（五）盆腔炎性肿块：［声像图表现］盆腔脓肿：子宫正常或稍大，宫腔内回声略低或欠均匀。盆腔一侧或双侧可见形态不规则或曲颈瓶状肿块，肿块边界模糊，无完整包膜，肿块内部呈个小点状反射，分布不均匀输卵管积水：附件区见一腊肠形或纺锤形无回声区，囊壁光滑，囊内清晰，于宫直肠陷凹常见积液。［临床价值］超声对盆腔炎性肿块病变的诊断，虽无明显的特征性图像，但结合病史的询问和体征，超声检查可估计炎症的范围，了解有无脓肿形成。尤其是超声引导下经阴道后穹窿或腹壁穿刺更为准确，从而对病原菌诊断、鉴别诊断和治疗用药均有重要意义。（六）宫内节育器：［声像图表现］呈强回声，回声形态与节育器类型相一致，呈强回声伴“彗星尾”征。并发症：节育器嵌顿：节育器位置偏离宫腔的中心，位于一侧。子宫穿孔、节育器异位：［临床价值］超声检查可明确节育器在宫内的位置，了解有无并发症，而且不受节育器材料的限制，有重要应用价值。产科一.适应证：（一）早期妊娠：确定是否妊娠、确定单胎或多胎。流产：先兆流产、滞留流产、难免流产、不全流产、枯萎孕卵。异位妊娠葡萄胎或恶性滋养细胞肿瘤子宫畸形合并妊娠子宫肌瘤或盆腔肿瘤合并妊娠（二）中期妊娠：肯定胎龄、胎儿是否存活、多胎妊娠、羊水的多少、胎儿有无先天畸形、胎儿宫内生长迟缓（IUGR）、胎盘前置、ABO溶血、胎盘水肿、宫颈机能不全。（三）晚期妊娠：确定胎位、多胎妊娠、胎儿宫内生长迟缓（IUGR）、死胎、巨大胎儿、羊水过多、羊水过少、胎盘定位与定级、前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘异常、先天性胎儿畸形、脐带绕颈、介入性超声。二.正常妊娠：（一）早期妊娠：子宫、孕囊、胚芽、心率（二）中、晚期妊娠：胎位、脊柱、双顶径、股骨长径、腹周径、胸廊、四肢、胎心、羊水、胎儿脐带、胎盘三.病理妊娠声像图：（一）流产：［临床价值］超声诊断可观察子宫大小，妊娠子宫内妊娠囊的形态、位置、有无胎心搏动、胎动，作出胚胎是否存活的判断，为保胎治疗与否提供依据。（二）异位妊娠：［临床与病理］孕卵在子宫腔以外地方着床称为异位妊娠。按着床部位不同分为：输卵管妊娠（间质部、峡部、壶腹部、伞部）宫颈妊娠宫角妊娠残角子宫或双角子宫一角妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带内妊娠［声像图表现］子宫：稍大，宫腔内无真胚囊附件包块盆腹腔积液［临床价值］超声检查已成为异位妊娠最有效诊断方法。（三）前置胎盘：［临床与病理］胎盘部分或全部覆盖子宫颈内口者，称为前置胎盘。低置胎盘中央性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘［声像图表现］略CDFI：子宫颈内口附近胎盘基底层有丰富的彩色血流，是前置胎盘的物质基础。［临床价值］超声检查前置胎盘有其独性的优越性，能准确显示胎盘位置，故能早期诊断、早期处理。对减少围产期孕妇及胎儿的死亡率有重要价值。（四）胎儿畸形：［临床价值］超声是产前诊断胎儿畸形的首选方法。第五章肾、输尿管、膀胱疾病的超声诊断目的要求：掌握超声诊断在肾、输尿管、膀胱等器官疾病的适应证及临床意义。熟悉肾脏常见疾病的超声图像特征。检查方法一.仪器条件：设备：黑白二维超声、彩色多普勒超声。探头：线阵、凸阵，频率3.5-5.0MHz。腔内探头，频率5.0-7.0MHz。二.检查前准备：肾脏、输尿管上段USG检查一般不需特殊准备。膀胱经腹USG检查需充盈膀胱；经直肠USG检查应排空大便，适度充盈膀胱。输尿管下段USG检查需充盈膀胱。三.检查体位：肾脏：俯卧位、侧卧位、仰卧位。输尿管：侧卧位、仰卧位。膀胱：经腹USG检查仰卧位、侧卧位；经直肠USG检查膀胱截石位或侧卧位。肾脏及输尿管（教材：《医学影像学》第六版184-193页）一.适应证：（一）肾脏先天性异常：肾发育不全，肾缺如，异位肾，融合肾等诊断及鉴别诊断。囊性肿物：肾囊肿、多囊肾等。肾肿瘤：肾实质肿瘤，肾盂肿瘤与转移瘤。肾脏感染性疾病：肾盂肾炎，肾脓肿、脓肾，肾周围脓肿，肾结核等。肾创伤。肾结石。尿路梗阻，肾积水。肾血管疾病：肾动脉狭窄，肾动脉栓塞及肾梗塞，肾静脉栓塞，动静脉瘘等。无功能肾或不显影肾的诊断及鉴别诊断。移植肾及其并发症。肾实质弥漫性病变：肾小球性肾炎，糖尿病性肾病，间质性肾炎，淀粉样变性等。介入性超声的应用：肾穿刺活检，穿刺造影，肾造瘘术，囊肿、脓肿引流和药物治疗。（二）输尿管输尿管结石。输尿管肿瘤。输尿管积水。先天性异常：输尿管囊肿、输尿管狭窄、巨输尿管等。二.正常声像图：（一）肾脏肾脏的形态和轮廓：肾实质回声：肾髓质回声，肾皮质回声肾窦回声：血管回声：正常参数：长径10-12cm，宽径5-6cm，厚径3-4cm。肾窦宽径为整个肾脏宽径的1/2。（二）输尿管正常输尿管各部的管径粗细不同，一般处于闭合状态，超声检查常难以显示。在大量饮水输尿管处于充盈状态时，管腔内径可达2-4mm。三.肾、输尿管疾病的病理声像图：肾、输尿管结石：［声像图表现］在肾盂或肾盏、输尿管内可见到大小不等的强回声团，后伴声影。结石伴有肾、输尿管积水者，在积水远端能发现嵌顿的结石回声和声影。［临床价值］USG显像对肾结石的敏感性略高于X线检查，它有助于发现0.5cm甚至更小的结石，并能检出透光结石，故弥补X线平片检查的不足。急性肾绞痛发作时肾结石、特别对输尿管结石超声检出率为85%。但USG未检出的结石者，不能完全否定输尿管结石的存在。肾肿瘤：［声像图表现］肾细胞癌（透明细胞癌）：肾外形异常肾实质局限性回声异常肾窦回声异常局部肿瘤引起周围肾实质的弧形压迹。肾外扩散与转移征象彩色多普勒血流信号丰富。B．肾母细胞瘤：（Wilmstumor）：多见于2-4岁儿童，瘤体大，生长迅速。1.肾脏失去正常形态2.肿瘤大，直径多>5cm，呈圆形或椭圆形3.肿瘤内部呈不均匀回声4.彩色多普勒血流信号极丰富。C.肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）：1.圆形，边界清，高回声。2.内部回声密集均匀。3.CDFI：肿瘤内部一般无血流信号。D.肾盂肿瘤：1.肾窦区见占位性低回声区。2.低回声缺乏透声性，无后方回声增强。3.CDFI：低回声区有血流信号。［临床价值］USG检查对肾肿瘤有重要价值，并已成为首选的影像诊断方法。人群普查发现率为0.07%-0.2%。早期癌手术治疗效果极好。彩超在肾肿瘤的鉴别诊断中有重要价值，因肾肿瘤的血供十分丰富。USG显像不仅能检查肾肿瘤，还可对肾静脉、下腔静脉、肾门淋巴结进行扫查，帮临床确定处理方案。（三）肾囊肿：［声像图表现］典型：肾实质内见单发或多发类圆形无回声区，边缘光滑，后方见后壁回声增强，病变可向肾外突出。［临床价值］超声诊断肾囊肿具有肯定的实用价值，可靠性高达95%以上。（四）多囊肾：［声像图表现］双肾体积增大，形态失常，表面极不规则。见不到正常的肾实质回声，可见大小不等的囊肿，相互挤压。［临床价值］USG对多囊肾具高度准确性，诊断符合率约97%。不仅适用于多囊肾的诊断和鉴别诊断，还可作为一种有效的筛选检查手段，对患者的家族成员进行普查。（五）肾积水：［声像图表现］轻度肾积水：肾外形无明显改变，肾窦分离宽径<2cm。中度肾积水：肾体积不同程度增大，肾窦分离类似“烟斗”状或“手套”状。重度肾积水：肾体积明显增大，肾实质变薄，各断面均呈巨大囊状，呈“调色碟”状。［临床价值］USG诊断肾积水敏感而准确，符合率高达98.9%.X线肾盂造影不显影最常见的原因即肾积水。测量肾实质厚度对患侧肾功能恢复的可能性作出估计。对梗阻水平及其原因可提供帮助。（六）肾与输尿管结核：［声像图表现］人表现复杂而多样化，具体取决于肾结核的病理改变。I型肾盂扩张型扩张回声型II型干酪空洞型混合回声型III型结核脑脓疡型无回声型IV型纤维硬化型强回声型V型钙化型似结石型［临床价值］USG对肾与输尿管结核的早期诊断未必有很大帮助。但对中-重度肾结核和X线不显影的重度肾结核颇有诊断价值。还可协助探测对例侧肾脏有无受累或合并肾积水。（七）肾与输尿管先天异常：肾缺如，肾发育不全，异位肾，马蹄肾。输尿管囊肿，先天性巨输尿管。膀胱（教材：《医学影像学》第六版193-196页）一.适应证：膀胱结石膀胱肿瘤膀胱异物、凝血块膀胱憩室膀胱容量和残余尿测定其它：腺性膀胱炎，脐尿管囊肿等。二.正常膀胱声像图：内呈无回声区，膀胱壁为明亮回声光带，正常厚度1-3mm。正常参数：（1）膀胱容量：约400ml左右。（2）残余尿：正