电子病历与医疗质量控制

电子病历与医疗质量控制第一页，共65页。HIMSS电子病历功能模型第二页，共65页。电子病历功能应用水平分级评价方法及标准3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。4级：全院信息共享，中级医疗决策支持实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。第三页，共65页。病历书写控制病历内涵质量控制知识库建设新思路危急值提示和管理合理用药控制瑞金医院实践

电子病历医疗质量评估第四页，共65页。病历的基本书写逻辑

《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号

《中医病历书写基本规范》

国中医药医政发[2010]29号《电子病历基本架构与数据标准（试行）》卫办发[2009]130号《电子病历系统功能规范（试行）》卫医政发[2010]114号《卫生系统电子认证服务管理办法》第五页，共65页。中医电子病历第六页，共65页。电子病历质量控制时限控制——按时完成依赖控制——顺序正确数量控制——防止遗漏逻辑控制——内涵质量第七页，共65页。按时完成时限控制——按时完成第八页，共65页。术前提示术前提示第九页，共65页。书写提醒第十页，共65页。防止遗漏依赖控制——防止遗漏第十一页，共65页。及时审核上级签名管理——及时审核第十二页，共65页。入院录+首病→主治医师首次查房记录第十三页，共65页。交班记录→接班记录第十四页，共65页。术后首次病程记录→术后当日记录第十五页，共65页。术后第一日记录→术后第二日记录第十六页，共65页。文书清点第十七页，共65页。书写时限后台质控第十八页，共65页。7日重复住院后台监控第十九页，共65页。《电子病历基本规范》第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范自2010年4月1日起施行）为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY15个字符第二十页，共65页。电子病历COPY逻辑第二十一页，共65页。结构化病史-检查第二十二页，共65页。结构化病史—入院录第二十三页，共65页。结构化病史—手术记录第二十四页，共65页。心脏外科--术前小结—手术指征—冠状动脉搭桥手术模板实施手术前危险评估：术前危险评分表。危险度评分[0]（自动计算）分，为(0,1,2)分=轻度危险，预期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危险，预期死亡率3%；(≥6)分重度危险，预期死亡率11.2%。变量定义分数说

明年龄

[0]岁0≤60=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性别□男性0

□女性1慢性肺部疾病□否0因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素□是1心外动脉病□否0有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄>50%或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）□是2神经系统障碍□否0严重影响步行或日常功能□是2既往心脏手术史□否0需要打开心包膜□是3术前血清肌酐□≤200µmol/L0

□>200µmol/L2感染性心内膜炎□否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗□是3术前危重状态□否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、IABP、术前急性肾衰伴无尿或少尿）□是3不稳定性心绞痛□否0在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物□是2左室功能不全□>50%0LVEF□30-50%1□30%3近期心肌梗死□无或≥90天0术前90天内□<90days2肺动脉高压□≤Hg0收缩期肺动脉压□>Hg2急诊手术□否0在下一个工作日开始前安排手术□是2非单纯性CABG□单纯性CABG0

□CABG+其它心脏手术2胸主动脉手术□否0治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病□是3心梗后室间隔穿孔□否0

□是4术前危险评分用表结构化病史—术前小结检查项目具体说明□心电图有阳性结果□胸片有阳性结果□同位素有阳性结果□超声心动有阳性结果□冠脉造影冠脉病变位置:□LAD□LCX□RCA血管病变狭窄程度≤69%的支数：[0]支；

血管病变狭窄程度≥70%的支数：[0]支；

□左主干狭窄程度≤69%；□左主干狭窄程度≥70%□CABG择期手术适应症:□狭窄大于50%的左主干或类左主干病变。□冠状动脉三支病变狭窄大于75%。□冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能。□心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治。□介入治疗后再狭窄或有并发症者。□急诊手术指征:□不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。□严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。□急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。□PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效。□CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。第二十五页，共65页。结构化病史—术前小结第二十六页，共65页。单病种结构化病史各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、段落和评分表构成指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量通过填空的过程，通过设定的公式自动计算所需评估的评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据第二十七页，共65页。自由文本区智能感知精确定位结构化数据项髋关节置换术单病史构成第二十八页，共65页。多层嵌套结构第二十九页，共65页。病史与医嘱联动第三十页，共65页。内嵌Harris评分表第三十一页，共65页。结构化病史—临床路径第三十二页，共65页。传统词语库词语库ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鉴别诊断第三十三页，共65页。ICD—10第三十四页，共65页。ICD-9-CM-3ICD9CM3名称ICD9CM3代码收费代码收费名称经额垂体病损切除术07.6101330201039垂体瘤切除术经额垂体腺部分切除术07.6102经额垂体瘤切除术07.6103经蝶骨垂体病损切除术07.6201经蝶骨垂体腺部分切除术07.6202经蝶骨垂体瘤切除术07.6203经额垂体活检术07.1301经蝶骨垂体活检术07.1401垂体活检术07.1501垂体转移癌切除术07.6301垂体瘤切除术07.6302垂体囊肿切除术07.6303垂体脓肿切除术07.6304经额垂体全部切除术07.6401经蝶骨垂体全部切除术07.6501垂体探查术07.7101经蝶骨垂体探查术07.7201蝶鞍脂肪填塞07.7901第三十五页，共65页。SNOMED甲状腺疾病症状症状名称甲状腺毒症相关症状□乏力

□怕热

□多汗□心悸

□纳亢

□消瘦

□大便次数增多

□失眠

□脱发

□月经紊乱

□发热甲状腺机能减退相关症状□怕冷

□便秘

□嗜睡

□记忆力减退

□浮肿

□体重增加甲状腺局部症状□颈部肿大

□压迫感

□颈部疼痛

□颈部酸胀

□声音嘶哑

□吞咽困难

□呛咳

□呼吸困难眼病症状□左突眼

□右突眼

□双侧突眼

□有眼球或球后压迫感

□眼痛

□畏光

□流泪

□干涩

□异物感

□间断性复视□凝视诱发复视

□持续性复视

□视物模糊无症状□体检发现一需求配一词语库第三十六页，共65页。按照上海市卫生局颁布的《医疗护理常规》丛书诊疗常规知识库目前共完成整理了2173个诊疗条目，涵盖临床评估、检验检查、药物治疗、处置、饮食和护理等要求提示规范的、常规的首诊计划，并列出应执行医嘱，供医生修改确认后下达诊疗常规知识库支持第三十七页，共65页。诊疗常规知识库第三十八页，共65页。疾病临床表现描述常规首诊检查医嘱诊疗常规知识库第三十九页，共65页。

指标危机值达标判断电脑屏幕和外设警示灯示警

危急值管理第四十页，共65页。危急值临床处理流程（一）在病区，收到危急值时，电脑程序灯和物理灯同时亮起，医生去点开程序去确认已经知道该危急值。当右上方出现如下程序灯闪烁时代表该病区出现了危急值。第四十一页，共65页。危急值临床处理流程（二）点开该灯，出现如下界面第四十二页，共65页。危急值临床处理流程（三）临检中心自动生成汇总表。第四十三页，共65页。危急值临床处理流程（四）在完成危急值确认后，负责医师应在患者病程录中记录危急值收到时间、治疗经过和危急值纠正情况。当班护士在病区危急值记录中进行登记。第四十四页，共65页。药品管理控制门诊药品使用控制抗菌药物使用管理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报第四十五页，共65页。处方管理处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知沪医保（2001）92号第四十六页，共65页。处方管理控制项目完成情况精神和麻醉药处方量限制已限制急诊处方3天量已限制一张处方5个药(不包括大输液和维生素类的药品)已限制一次挂号只能开一个处方提示抗生素14天已限制普通药21天已限制特殊药7天(波立维\泰嘉)已限制同一天不能开同一个药物已限制同一天不能开同一类(种)药物提示1周内不能开同一个药物提示医保范围不可用药物医保病人不可开（杨汝凯维护）已限制某些药物只专病门诊可用已限制某些药物只专家门诊可用已限制单处方最高限额提示抗菌药物分级管理已限制药品属兴奋剂需谨慎使用提示有资质的医生开精神和麻醉类处方已限制精神和麻醉药处方量限制已限制某些药物只有某种病人可用

(波立维--只有在本院做过支架的病人才可用)已限制皮试药提示提示9舍门诊某些药品使用时，提示：“该药品需要院长，主任签字才能使用”提示第四十七页，共65页。门诊合理用药控制药品使用量限制第四十八页，共65页。门诊合理用药控制第四十九页，共65页。门诊药品使用控制门诊药品控制管理——多种控制手段和步骤药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制药品药理控制：人群及病种用药控制药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制第五十页，共65页。合理用药管理管理《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发[2004]285号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

卫办医发[2008]48号抗菌药物临床应用管理办法

卫生部令第84号第五十一页，共65页。抗菌药管理分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用围手术期抗菌药物管理第五十二页，共65页。抗菌药物分级管理第五十三页，共65页。围手术期抗菌药物管理手术名称切口类型卫生部抗菌药物选择要求使用时间颅脑手术Ⅰ类切口第一、二代头孢；头孢曲松＜48小时颈部外科（含甲状腺）手术Ⅰ类切口第一代头孢＜24小时乳腺手术Ⅰ类切口第一代头孢＜24小时周围血管外科手术Ⅰ类切口第一、二代头孢＜24小时腹外疝手术Ⅰ类切口第一代头孢＜24小时心脏大血管手术Ⅰ类切口第一、二代