剖宫产与新生儿呼吸疾病2课件

剖宫产与新生儿呼吸疾病陈超复旦大学附属儿科医院卫生部新生儿疾病重点实验室剖宫产与新生儿呼吸疾病陈超病例12008年，某医院38岁高龄产妇孕38+２周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分9～10分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚19：00死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症病例12008年，某医院38岁高龄产妇孕38+２周，病例2孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克生后3小时呼吸困难，胸片提示湿肺头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以下午血气分析PaCO254mmHg次日是周末，呼吸困难未缓解仍继续头罩吸氧，未复查胸片晚上9：00，突然心跳呼吸停止抢救2小时，死亡病例2孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克病例3胎龄38周，择期剖宫产，男婴，出生体重3270克，Apgar评分10分生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解TcSO285-88%，血气分析正常胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，肺纹理粗，诊断湿肺病例3胎龄38周，择期剖宫产，男婴，病例生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫立即机械通气，但TcSO275%胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，诊断RDS改用高频通气，并立即使用PS240mg但TcSO2

仍在75-80%病例生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解病例考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA，三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善但TcSO2

仍在80-85%入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺再次给予PS240mg病例考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA，病例入院24小时后，病情逐渐趋于稳定复查心超，三尖瓣压差降至45mmHgTcSO2

在85-90%入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复逐渐撤离机械通气，住院12天出院病例入院24小时后，病情逐渐趋于稳定剖宫产率：世界剖宫产率分布非洲：3.5%——最低！拉美：29.2%美国：20.7%（1996），31.8%（2007）亚洲：27.3%中国：46.2%！世界最高！其中社会因素占28.9%LumbiganonP,etal.Lancet,2010,375:490-499HeronM,etal.Pediatrics,2010,125:4-15剖宫产率：世界剖宫产率分布非洲：3.5%——最低！剖宫产新生儿的问题剖宫产率明显上升上海：2008年48%，2010年62%天津：2008年40%，2009年68%其中择期剖宫产逐年上升剖宫产新生儿的问题剖宫产率明显上升剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病1、是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径2、减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产与顺产相比，66%↓与阴道助产相比，97%↓ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病1、是解决高危妊娠、难产等产剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病3、臂丛神经损伤：顺产：0.47‰-6‰

剖宫产：0.042‰-0.95‰

永久臂丛神经损伤——减少50%HankinsGD.SeminPerinatol,2006,30(5):276-287.

剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病3、臂丛神经损伤：剖宫产率在20-25%是合理的和必要的

但高剖宫产率（＞30%）不能明显改善新生儿预后

并且会导致某些疾病！

尤其是择期（社会因素）剖宫产

（

electivecaesareandelivery，ECD）

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Evaluationofcesareandelivery.Washington,DC:ACOG;2000.合适的剖宫产率？剖宫产率在20-25%是合理的和必要的

但高剖宫产率（＞30剖宫产与新生儿问题剖宫产率20%左右比较正常<20%时，剖宫产率增加，新生儿死亡率降低20-25%时，新生儿死亡率处于平台>25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多>30%时，增加的部分多是择期剖宫产剖宫产与新生儿问题剖宫产率20%左右比较正常剖宫产新生儿的问题剖宫产对新生儿有多方面的影响近期影响：呼吸问题最为明显，湿肺、RDS远期影响：黄疸增多，感觉统合问题？有人称之为“剖宫产儿综合征”国外对剖宫产新生儿进行很多研究剖宫产新生儿的问题剖宫产对新生儿有多方面的影响疾病诊断剖宫产N=46823阴道产N=51699X2POR(95%CI)感染性肺炎1.59（743）1.01（520）65.539<0.00011.587(1.418-1.776)吸入性肺炎1.21（566）1.06（546）5.133<0.051.146(1.019-1.290)RDS1.19（556）0.72（373）57.115<0.00011.654(1.449-1.887)湿肺1.11（522）0.29（152）243.650<0.00013.823(3.190-4.582)呼吸暂停0.24（111）0.16（81）8.163<0.011.514(1.137-2.017)气胸0.08%（38）0.03%（16）11.307<0.0052.624(1.463-4.706)剖宫产和阴道产新生儿呼吸系统疾病发病率（%）中国新生儿协作网2012疾病诊断剖宫产阴道产X2POR(95%CI)感染性肺炎1.5呼吸系统疾病发病率ECD,%(n/N)PVD,%(n/N)足月儿3.51.7晚期早产儿18.98.8LucaRD,etal.Pediatrics,2009,123:e1064-e1071.呼吸系统疾病发病率ECD,%(n/N)PVD,%(n/N)足胎龄（周）37383940-41呼吸疾病发病率（%）6.263.042.263.42不同胎龄的ECD新生儿呼吸疾病发病率：FarchiS，etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2010,95(1):F78.胎龄（周）37383940-41呼吸疾病发病率（%）6.26剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险胎龄择期剖宫产儿呼吸并发症（一般/严重）产道分娩产儿呼吸并发症（一般/严重）37周9.6%/1.5%2.4%/0.3%38周4.7%/0.7%1.5%/0.1%39周2.0%/01.0%/0.140周1.5%/01.3%/0.1

Hansen,BMJ2008;336;85-87剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险胎龄择期剖宫产儿呼吸并发症产道

WilminkFA,etal.AmJObstetGynecol.2010,202(250):e1-8与39周剖宫产相比，37-38周剖宫产呼吸疾病增加WilminkFA,etal.AmJObst一、剖宫产新生儿RDS显著增多

中国新生儿协作网2012临产剖宫产N=7300择期剖宫产N=39523X2POR(95%CI)RDS0.81（59）1.26（497）10.600<0.0050.640(0.488-0.839)剖宫产N=46823阴道产N=51699X2POR(95%CI)RDS1.19（556）0.72（373）57.115<0.00011.654(1.449-1.887)一、剖宫产新生儿RDS显著增多剖宫产新生儿RDS显著增多美国、加拿大多中心调查：足月儿RDS发生率阴道产：0.1-0.2%剖宫产：0.2-0.7%ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月儿RDS发病率：顺产：0.1%，剖宫产：0.6%aOR5.39，P<0.001）剖宫产新生儿RDS显著增多美国、加拿大多中心调查：足月儿RD一、剖宫产新生儿RDS显著增多Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究，调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，剖宫产是RDS的一个独立危险因素，OR2.3择期剖宫产与RDS相关更密切，OR2.6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182一、剖宫产新生儿RDS显著增多Liston等进行15年（19一、剖宫产新生儿RDS显著增多分析美国2000-2003年间的422,001个中晚期活产早产儿资料，与顺产儿相比，剖宫产儿更易发生RDS，使用机械通气（MV）的也更多MalloyMH.Births,2009,36(1):26-33.

一、剖宫产新生儿RDS显著增多分析美国2000-2003年间择期剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为择期剖宫产，97.8%中华儿科杂志，2009；47：658择期剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年刘翠青等报道168例新生儿RDS足月儿19例（11.3%）体重≥2500g21例（12.5%）剖宫产：阴道产为1.6：1刘翠青等报道168例新生儿RDS足月儿RDS最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势RDS发病数量并不少。病情重，病死率高

1000个新生儿RDS发生率RDS数量早产儿10010%10足月儿900

1%9足月儿RDS最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势足月儿RDS的原因1、糖尿病母亲婴儿2、剖宫产儿3、先天性SP-B缺陷4、继发性足月儿RDS的原因1、糖尿病母亲婴儿Morrison等研究择期剖宫产儿RDS发生率1.3%与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106Morrison等研究择期剖宫产儿RDS发生率1.3%剖宫产时机影响RDS发生率胎龄（W）例数比例%

374753.4

382933.0

39910.2

4033.4

合计88100.0中华儿科杂志，2009；47：658剖宫产时机影响RDS发生率胎龄（W）例数比胎龄（w）RDS发生率（%）OR（95%CI）p值<3522.37(423/1891)371.946(203.925-678.402)<0.0001353.02(34/1124)40.264(20.345-79.687)<0.0001362.28(41/1800)30.087(15.437-58.643)<0.0001370.56(24/4261)7.312(3.579-14.938)<0.0001380.12(11/9250)1.537(0.666-3.546)0.310390.08(11/14210)1.000-40-410.08(11/13678)1.039(0.450-2.397)0.929≥420.17(1/606)2.134(0.275-16.552)0.394剖宫产新生儿RDS发生率与胎龄的关系中国新生儿协作网2012胎龄（w）RDS发生率（%）OR（95%CI）p值<3522剖宫产新生儿RDS的胎龄分布胎龄37w38w39w40w41w

n833390465101381504RDS例数317558134

%0.90.8

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120剖宫产新生儿RDS的胎龄分布胎龄37w择期剖宫产儿RDS发生率37周：7.38/10038周：4.23/10039周：1.78/100美国妇产科学会（ACOG）在2002年已推荐择期剖宫产应在胎龄39周后，或宫缩开始后进行择期剖宫产儿RDS发生率37周：7.38/100择期剖宫产儿RDS发生率ZanardoV,ActaPaediatrica,2004择期剖宫产儿RDS发生率ZanardoV,ActaP剖宫产儿RDS胎龄分布24077例剖宫产，13258为择期剖宫产与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行择期剖宫产Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120剖宫产儿RDS胎龄分布24077例剖宫产，13258为择期剖不同胎龄择期剖宫产与呼吸窘迫发生率

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120不同胎龄择期剖宫产与呼吸窘迫发生率

Titaetal.为什么？剖宫产儿RDS发生机制1、肺液清除延迟，肺液潴留择期剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺（1）气道内液体潴留，影响通气和换气（2）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释（3）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜O`BrodovichHM.ProcAssocAmPhysicians.1996;108(5):345-355为什么？剖宫产儿RDS发生机制1、肺液清除延迟，肺液潴留剖宫产儿RDS发生机制2、没有经过应激反应肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟

ChoK,etal.BiolNeonate,1999;75(2):104-1113、医源性早产单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符4、剖宫产新生儿本身存在高危因素剖宫产儿RDS发生机制2、没有经过应激反应RDS起病时间足月儿RDS起病时间变化比较大大多在生后1-72小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断RDS起病时间足月儿RDS起病时间变化比较大起病时间

足月儿RDS早产儿RDS例数3426起病时间(h)15.2±3.26.9±2.5起病时间足月儿R剖宫产儿RDS与湿肺1/5-2/5择期剖宫产儿RDS，先有湿肺生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断这些病例病情很重，PPHN多见剖宫产儿RDS与湿肺1/5-2/5择期剖宫产儿RDS，先有湿剖宫产足月儿RDS并发症并发症通常比较严重，易并发低血压低氧血症为主，青紫明显，PaCO2升高不明显胸片支气管充气征有时不明显治疗比较困难剖宫产足月儿RDS并发症并发症通常比较严重，易并发低血压剖宫产新生儿RDS治疗1、及时呼吸支持对足月儿择期剖宫产，密切观察呼吸一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机两肺呈白肺者，常需高频机械通气上机时间>12小时是危险因素剖宫产新生儿RDS治疗1、及时呼吸支持机械通气时间

足月儿RDS早产儿RDS例数3426时间（h）

84.2±13.262.2±14.8机械通气时间足月儿2、肺表面活性物质治疗肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质起病比较晚的病例，肺部渗出严重使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制常需要多次用药，剂量要偏大2、肺表面活性物质治疗肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质足月儿RDS治疗3、吸入一氧化氮治疗常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗足月儿RDS治疗3、吸入一氧化氮治疗预防ACOGRecommendation:Electivedelivery>39weeksforover20yearsAndyetitcontinues….andcausessignificantandunnecessarymorbidityinoursystem预防ACOGRecommendation:ElectiQIProposalReduceelectivedeliveryfornomedicalindicationsbefore39weeksAllownonMDstafftoraisearedflagMandatedocumentationifACOGguidelineisbeingcircumventedProvideQIdataforterm/neartermNICUadmissionsbyOBproviderPeerreviewforrepeatoffendersQIProposalReduceelectivede预防？35-38周择期剖宫产建议产前使用1次激素，以降低RDS发生率Neonatology,2010;97(4):402-417CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454预防？35-38周择期剖宫产产前激素能否降低剖宫产

RDS发生率ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP.BMJ331:7518,2005产前激素能否降低剖宫产

RDS发生率ASTECSTrial产前激素能否降低剖宫产

新生儿RDS发生率？ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP.BMJ331:7518,2005产前激素能否降低剖宫产

新生儿RDS发生率？ASTECST二、新生儿湿肺（TTN）明显增加剖宫产增加TTN的发生风险择期剖宫产极大增加足月儿TTN的发生重症湿肺明显增多，有称为“恶性”湿肺重症湿肺不容易与RDS的鉴别诊断需要CPAP和机械通气治疗者明显增多二、新生儿湿肺（TTN）明显增加剖宫产增加TTN的发生风险湿肺特点早产儿湿肺：与RDS的鉴别顺产湿肺：比较少，比较轻剖宫产湿肺：比较重择期剖宫产湿肺：很重湿肺特点早产儿湿肺：与RDS的鉴别Hansen等报道足月儿湿肺发生率：

阴道产：0.3%-3%，ECD儿：0.9%-12%

发病率增加了2-3倍Liston等对足月儿的研究显示——

顺产新生儿：0.6%

ECD新生儿：1.6%我国对1732例足月择期剖宫产儿数据分析显示

——ECD儿TTN发病率为4.79％HansenAK,,etal.ActaObstetriciaetGynecologica,2007,86:389-394.ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82.富琴琴，等，

中国初级卫生保健，2010，24（6）：48-49.Hansen等报道足月儿湿肺发生率：HansenAK,,中国新生儿协作网2012统计剖宫产N=46823阴道产N=51699X2POR(95%CI)湿肺1.11%（522）0.29%（152）243.650<0.00013.823(3.190-4.582)中国新生儿协作网2012统计剖宫产阴道产X2POR(95%C1、肺液：肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与儿茶酚胺浓度有关

ECD新生儿血清儿茶酚胺↓→氯离子泵活性不能得到及时抑制→影响肺液分泌的终止剖宫产新生儿发生TTN的直接因素：

肺液过多1、肺液：肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与儿茶酚胺浓度2、阻断钠通道（ENaC）对肺泡液体的跨膜转运

是导致TTN发生的关键！肺液清除：ENaC介导的钠离子跨膜重吸收激活的钠离子通道→肺液从肺泡转运到肺间质→重吸收入血管激活的钠离子通道∥肺液清除延迟+肺泡低通气量内源性糖皮质激素：激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收自然分娩时，母亲糖皮质激素↑，诱导ENaC转录和表达，活性↑——有利于胎儿肺液清除2、阻断钠通道（ENaC）对肺泡液体的跨膜转运3、剖宫产儿胸壁未受产道挤压——肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出——肺组织含液量过多Derbent等研究结果显示：胎龄达37周+已进入产程的剖宫产——不能减少TTN产程的发动并不减少新生儿患TTN的风险经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！

SilasiM,etal.AmJPerinatol.2010,27(10):797-802.DerbentA,etal.ArchGynecolObstet.2010,DOI10.1007/s00404-010-1473-6.3、剖宫产儿胸壁未受产道挤压——肺泡、支气管、气管内的液体不胎龄（w）湿肺发生率（%）OR（95%CI）p值<355.13(97/1891)11.081(8.107-15.147)<0.0001356.58(74/1124)14.444(10.343-20.170)<0.0001364.00(72/1800)8.539(6.115-11.925)<0.0001371.64(70/4261)3.423(2.450-4.782)<0.0001380.63(58/9250)1.293(0.911-1.835)0.149390.49(69/14210)1.000-40-410.59(81/13678)1.221(0.885-1.685)0.224≥420.17(1/606)0.339(0.047-2.443)0.260剖宫产新生儿湿肺发生率与胎龄的关系中国新生儿协作网2012胎龄（w）湿肺发生率（%）OR（95%CI）p值<355.1早产儿湿肺湿肺病因：足月儿剖宫产，窒息，早产儿！在胎儿，肺泡充满肺液，30ml/kg肺液的维持和循环：气道和肺泡上皮细胞Cl-

离子通道开放，分泌水份肺液的主要来源早产儿湿肺湿肺病因：足月儿剖宫产，窒息，早产儿！早产儿湿肺到胎龄35周，为出生做准备：Cl-离子通道逐渐关闭，分泌水份减少同时，Na+离子通道开放，水份重吸收使气道和肺泡保持“干燥”早产儿湿肺到胎龄35周，为出生做准备：早产儿湿肺因此，如果胎龄小于35周出生的早产儿Cl-离子通道还在开放，水份分泌仍在进行Na+离子通道还没有开放，水份重吸收还未建立就会发生早产儿湿肺早产儿湿肺因此，如果胎龄小于35周出生的早产儿早产儿湿肺早产儿湿肺表现：生后很快就呼吸困难，需要CPAP，机械通气胸片：两肺野透两度明显降低，模糊

常误诊为RDS治疗：CPAP，或机械通气。甚至使用固尔苏特点：恢复比较快，预后良好早产儿湿肺早产儿湿肺表现：分娩方式剖宫产阴道产例数522152男/女315/20090/621.6:11.5:1胎龄（w）36.7±2.637.0±3.1体重（g）2783.6±734.42837.3±704.0呼吸机支持（%）4.79（25）1.97（3）预后良好（%）63.60（332）63.16（96）病死率（%）0.77（4）0.66（1）新生儿湿肺病例基本情况及预后中国新生儿协作网2012分娩方式剖宫产阴道产例数522152男/女315/20090三、新生儿气胸发生率增多足月儿气胸发生率：阴道产：0.1%择期剖宫产：0.5%紧急剖宫产：0.6%BenterudT.ActaObstetGynecolScand.2009,88(3):359-61.三、新生儿气胸发生率增多足月儿气胸发生率：Benterud三、新生儿气胸发生率增多不同出生方式新生儿气胸发生率：

择期剖宫产紧急剖宫产