新生儿细菌性脑膜炎的诊治及观点更新(最全版)

新生儿细菌性脑膜炎的诊治及观点更新（最全版）新生儿是细菌性脑膜炎的好发人群，常危及生命。在我国及欧美等发达国家其发病率均较高，约占活产儿的非常重要。2016年欧洲临床微生物与感染疾病协会(EuropeanforClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseaSCMID)发布了急新生儿细菌性脑膜炎的病原学变化新生儿细菌性脑膜炎的病原学存在地区差异性，且由于新生儿免疫功能低下，容易感染条件致病菌。发达国家细菌性脑膜炎的病原以B中国家的系统性回顾发现，与发达国家不同，发展中国家的主要病原是革B族溶血性链球菌)、肠球菌及金黄色葡萄球菌根据发生细菌性脑膜炎的年龄，将新生儿细菌性脑膜炎分为早发感染1B1BA4%[新生儿细菌性脑膜炎的诊断临床表现喂养困难、呼吸衰竭、皮肤发花、肌张力异常等。呼吸困难或呼吸衰竭常6%～39%9%～34%BESCMID指南中强调不能单纯依靠临床症状排除腰椎穿刺的指征30%的血培养阳性的早发脓毒症新生儿患有细菌性刺检查。另一方面约有15%的细菌性脑膜炎病例缺乏阳性的血培养结果刺检查。2.3脑脊液常规、生化检查2.3脑脊液常规、生化检查传统意义上，新生儿细菌性脑膜炎诊断依靠脑脊液常规、生化检查。既往文献报道新生儿脑脊液常规、生化正常值见表。既往为细菌性脑膜炎脑脊液检查的特点是以多核细胞为主的白细胞增多、糖低、蛋白高。然而研究发现，有6%～10%的新生儿细菌性脑膜炎病例白细胞总数正常脑脊液白细胞数>21/mm3 作为诊断细菌性脑炎的标准，有79%的灵敏度和81%的特异度。1新生儿脑脊液常规、生化正常值既往有文献报道早产儿脑脊液蛋白正常值为1.5<1.7mmol/L、早产儿<1.1mmol/L可诊断细菌性脑膜炎。但脑脊液培养阳性诊断细菌性脑膜炎的病例中脑脊液糖和蛋白水平差异较大，分别为糖0～11mmol/L，蛋白0.4～19.6中红细胞计数大于(500～100030%～46%[18500～10001菌性脑膜炎将降低诊断的灵敏度，从而导致漏诊[由此可见，脑脊液常规、生化的结果影响因素较多。由于难以找到绝对正常的新生儿对照样本，脑脊液常规、生化正常值变异范围较大。细菌ESCMID指南中强调，仅凭一次脑脊液糖和蛋白检查结果并不能准确地诊断新生儿2.4脑脊液病原学检查2.4脑脊液病原学检查脑脊液培养阳性是诊断细菌性脑膜炎的重要指标，但由于腰椎穿刺前在腰椎穿刺前未应用抗生素的脑脊液细胞学提示细菌性脑膜炎的病例中>100080%85%PCR95%～100%，有部PCR检测诊断[PCRESCMIDPCR检测以确定病原。2.5影像学检查2.5影像学检查对于怀疑细菌性脑膜炎的患者，均需进行腰椎穿刺以留取脑脊液标本进行相关的化验检查。然而细菌性脑膜炎患者颅压高，进行腰椎穿刺时有发生脑疝的风险。进行腰椎穿刺前的影像学评估有助于发现脑脓肿、硬膜下积脓、大面积梗死等颅高压及脑疝的征象。但影像学评估一定程度上会ESCMID(Glasgow评分<10HIVMRICTB3治疗3.1抗生素选择及疗程3.1抗生素选择及疗程对于疑似细菌性脑膜炎病例强调经验性抗生素治疗，对于明确病原的ESCMID推荐新生儿细菌性脑膜炎经验性应用阿莫西林氨苄西林22新生儿细菌性脑膜炎常用抗生素剂量推荐[1]在早期经验性治疗的基础上，ESCMID 指南还强调明确病原后，应根据病原学及药敏结果调整抗生素。对于耐青霉素的肺炎链球菌应选择头孢噻肟或头孢曲松，疗程10～14d。金黄色葡萄球菌感染疗程至少14d，甲氧西林敏感者选择氟氯西林或苯唑西林，甲氧西林耐药者选择万古霉素，万古霉素耐药者选择利奈唑胺。李斯特单胞菌选择阿莫西林、氨苄西林或青霉素，疗程至少21。无乳链球菌对青霉素及氨苄西林天然敏感，经验治疗方案中基本能覆盖无乳链球菌，但若有明确病原学证据时可单用青霉素G完善14～21d疗程。包括大肠埃希菌在内的革兰阴性肠杆菌感染通常治疗疗程至少21d对于氨苄西林敏感的大肠埃希菌可选择氨苄青霉素，对于氨苄西林耐药者可选择头孢噻肟联合氨基糖苷类，美罗培南是产超广谱内酰胺酶(extendedspectrumbeta-lactamases，ESBLs)细菌感染或重症患儿的首选药物，也可作为此类患者的抗生素选。对于脑脊液提示细菌性脑膜炎，但脑脊液培养、PCR及血培养均未找到病原学证据的病例，2地塞米松系统分析的结果显示，地塞米松可减少肺炎链球菌及流感嗜血杆菌导致的脑膜炎患者的听力丧失及神经系统后遗症的发生[细菌性脑膜炎，目前尚无大规模的随机对照研究结果支持地塞米松使用的ESCMID并发症及处理207050%2110%～15%[26膜下积脓。脑室炎是最常见的并发症。通常无明确临床表现，当抗生素治疗效果不佳时应考虑脑室炎的可能。可以通过头颅超声、头颅CT及头颅磁共振协助诊断。若脑室炎导致脑脊液回流障碍，可进行脑室穿刺引流。5%～6%[1菌及B无临床表现，后期表现为颅压增高及头围进行性增大。因此定期影像学评估是早期发现脑积水的手段。发生脑积水后应积极联系外科进行引流，并根据引流情况必要时调整引流方式。听力丧失是细菌性脑膜炎病例常见的远期后遗症，听力丧失常常发生总之，新生儿细菌性脑膜炎发病率高，缺乏特异性临床表现，临床诊/