优秀病历评价表

住院号： 住院医师姓名： 评阅人： 分数:病历书写项目标准分值缺陷内容扣分标准扣分*首页医疗信息未填写乙级大传染病漏报乙级缺质量控制医师签名1门（急）诊诊断未填写或有缺陷1入院诊断未填写或缺少中医诊断2入院诊断填写有缺陷0。5/项病出院诊断未填写或缺少中医诊断3主要出院诊断选择错误3案出院诊断填写有缺陷（每项）1/项5出院情况栏未填写或填写缺陷1/项首院内感染栏未填写2分手术操作名称栏未填写2页手术操作名称填写有缺陷1/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0。5药物过敏栏空白或填写错误2血型未填写或填写错误1除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0。1/项*缺入院记录和住院病历丙级未在患者入院24小时内完成入院记录5入未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉5主诉不能导致第一诊断5院主诉不完整340主诉描述有缺陷，总长超过20字2大缺现病史丙级分主诉与现病史不符合2记现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2录发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1

入病人或授权人未签字1*缺体格检查丙级体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征3院体格检查缺系统3体格检查缺舌苔、脉象3体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷1/项记表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2录辅助检查抄写有缺陷0。5/项缺住院医师签名3缺主治（中）医师签名3缺中西双重入院诊断10中西双重入院诊断不确切5主次顺序颠倒2不正确、不及时、不合理5/项延误抢救、误治10大误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0。5/处*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊乙级断依据或鉴别诊断）、诊疗计划病首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分住院医师未按照规定书写日常病程记录1/次程25病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次分病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次记缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录4/次录未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处

病程记录未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷1/次缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处缺出院前一天或当日病程记录2缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录有缺陷1/处大危重病例缺科主任或副主任（中）医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任（中）医师及以上人员查房记录3住院2周以上缺副（中）主任医师或以上人员查房记录5副主任（中）医师或主任中）医师日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次大副主任（中）医师或主任（中）医师查房无中医药内容乙级缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3三级及以上手术缺术前讨论记录5缺术前麻醉师查看病例查看病人记录3*缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2*缺手术记录或手术护理记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后及时完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1/处缺术后3天内上级医师查看病人的记录2/次除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处出院记录5分*缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录缺某一部分内容不全1/部分除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处辅助检查4分大缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单2/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱2/项

缺病理报告单2*已输血病历中缺输血前相关检查结果乙级报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处应有的各项有关记录和检查报告单不齐全1处医嘱单4分*缺医嘱单乙级未在规定时间内下医嘱1病程记录中有中药方剂无中药汤剂医嘱2/处医嘱中有非医嘱内容1/处术后当日护理级别没有下达I级1手术病人医嘱中缺麻醉方式或手术名称2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0。1/项知情同意书8分*按规范要求应有同意书而无丙级大手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名丙级大有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项使用自费项目，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（监护人）签名的同意书2自动出院患者，缺患者（监护人）意见及签名（拒签应注明原因）3放弃抢救缺患者（监护人）意见及签名3知情同意书类书写有缺陷1/处特殊检查（治疗）、特殊用药缺同意书或患者的签名3/处除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处基本要求9分书写不符合规范要求0。2/处大病历中患者身份基本信息错误丙级*病历丢失、篡改病历丙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级大有不符合规范要求的涂改、补贴乙级*在病历中仿他人或代替他人签名丙级应签名处无签名4/处*字迹潦