脑动脉夹层课件

脑动脉夹层与卒中深圳市人民医院

郭毅定义动脉夹层是指动脉壁层内的撕裂而导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁,使血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。流行病学Tumbull(1915年)首例报道脑夹层动脉瘤。至今国内外已有千余例报道脑夹层动脉瘤。颈内动脉系统夹层年发病率为2.5/10万～4/10万,椎基底动脉系统夹层年发病率为1/10万～1.5/10万,男女发病无明显差别,当然由于部分夹层并无临床症状,所以其实际发病率可能更高一些。流行病学脑动脉夹层可累及各个年龄段,但以青年和中年为高发期。在卒中患者中约有2%是由颅内或颈段夹层动脉瘤引起的，在45岁以下的缺血性卒中患者当中,夹层占10%～25%,仅次于动脉粥样硬化,是导致卒中发生的第2位病因。分类脑动脉夹层按发病机制通常分为自发性、外伤性和医源性。有明确头颈部外伤史的称为外伤性脑动脉夹层。缺乏外伤史的称为自发性脑动脉夹层。还有一些患者是在接受医院治疗如按摩、颈椎复位等操作时引起的夹层，称为医源性脑动脉夹层。好发部位夹层好发于活动度大、固定性差的血管,因此脑动脉夹层多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段,后者多累及V1和V3段,尤以V3段常见,并可向近端发展进入V2段,或向远端发展进入颅内。好发部位夹层与动脉粥样硬化不同,常累及颈内动脉远端,而动脉粥样硬化通常累及颈内动脉分叉处和颈动脉球;同样,对于椎动脉而言,夹层多发生于其远端,而动脉粥样硬化常累及其近段。病因肌纤维发育不良：约15%～20%本病患者发生颅及颈部动脉夹层，其中双侧颈内动脉发病约占50%偏头痛：可能与血管壁水肿、血管壁撕裂或夹层扩大及蛛网膜下腔出血有关。病因感染：近期感染特别是上呼吸道感染可诱发脑动脉夹层,其特点是多个动脉受累及,可能是感染引发的氧化应激、自身免疫等机制损伤了血管壁。高血压病。口服避孕药。临床表现颈内动脉系统颅内段夹层临床表现常先出现同侧严重头痛,预示动脉壁剥离。有时以痫性发作或意识障碍起病,随即发生神经功能缺失。数日内症状逐渐进展,可发展为完全性卒中,多数患者数日或数周内死亡,幸存者中半数遗留中、重度神经功能缺失。

颈内动脉系统颅内段夹层临床表现由于壁内血肿易穿透外膜,因此容易发生蛛网膜下腔出血，约20%的患者发生蛛网膜下腔出血。受累动脉易发生动脉瘤型扩张,压迫毗邻的脑神经和脑组织,出现占位效应。椎动脉系统颅外段夹层临床表现较常见，多与颈部按摩或扭转等动作有关，椎动脉在C1、C2水平活动度最大,也最易受损。突然发生后枕部严重疼痛，可表现为颈神经根痛,因为临近神经根的动脉瘤样扩张会压迫神经根,引起神经根痛症状及相应支配区的感觉、运动及反射异常。椎动脉系统颅外段夹层临床表现疼痛后继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状,如晕眩、恶心、呕吐、眼震及共济失调等，因栓子累及到小脑前下动脉、基底动脉、大脑后动脉所致。延髓背外侧综合征和小脑梗死是最常见的卒中类型。

辅助检查超声波检查

超声属于无创伤检查,价格低廉,操作简便,适用于血管及血流测量。颅外多普勒、TCD和双功能超声均可以用于诊断动脉夹层,这几种方法联合使用的阳性率为95%，对高度狭窄的阳性率较高,但对低度狭窄的检出率要低得多。受累动脉狭窄、管腔逐渐变细、甚至闭塞为本病常见的超声征象,而发现壁内血肿、双腔征、内瓣膜则更有诊断价值。CTA检查

近年来螺旋CT的发展，使颈内动脉基层分离的诊断率大大提高。原始图像可以看到狭窄的管腔，轴位有半月形的壁间出血略高密度区，重建图像可以清楚看到狭窄的位置、长度，甚至可以看到夹层掀起的内膜。脑动脉夹层MRI的特征性改变壁内血肿为动脉壁夹层分离所致,表现为动脉壁增厚,增厚的管壁边缘光滑。T1、质子像和压脂像可见动脉壁呈新月状、曲线样、竹切样、带状和环状异常信号影。T2像因脑脊液为高信号,无法与高信号的血肿区别,故T2像对动脉壁内血肿的检出无帮助。双腔为动脉壁夹层分离后形成的真、假血管腔,是夹层动脉瘤的直接征象,可作为诊断依据。脑动脉夹层MRI的特征性改变内膜瓣为动脉壁内膜夹层分离所致。T1、T2和质子像可见有高信号的瓣状结构位于血管腔中,以T2像最明显，为夹层动脉瘤的直接征象,可作为诊断依据。MRA检查优点：MRA对有线珠征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管闭塞的患者有一定诊断价值,并可作动态观察。缺点：MRA不能发现小的夹层动脉瘤,不能精确地显示狭窄程度,不能区分是慢血流腔还是壁间血肿,也不能显示双腔等特有征象,因此,它对夹层动脉瘤的检查不够理想。脑动脉夹层脑血管造影的特征改变动脉不规则狭窄最常见,是较重要诊断依据。血管造影最典型且具有诊断意义的是双腔征,DSA可见明显的真性及假性动脉腔,静脉期可见明显的造影剂滞留,但双腔征极少能见到。脑动脉夹层脑血管造影的特征改变线样征是比较可靠的证据且较常见,表现为偏心形动脉瘤样扩张并近端或和远端狭窄血管。其他少见征象包括内膜悬垂物,常位于夹层近侧缘。还可见假性动脉瘤、串珠样改变、双向血流、梭形扩张、栓塞引起远端或分支闭塞等。脑动脉夹层脑血管造影的特征改变DSA示大脑中动脉夹层及内膜瓣脑动脉夹层脑血管造影的特征改变DSA及三维成像显示,右椎动脉颅内段梭形扩张，近端动脉轻度狭窄

诊断及鉴别诊断诊断夹层动脉瘤引起缺血性卒中临床表现缺乏特异性,诊断主要依据影像学的特异性改变。脑缺血患者出现过度剧烈头痛或颈痛常为诊断线索。45岁以下年轻患者,尤其婴幼儿急性脑卒中者应想到患本病可能。鉴别诊断动脉粥样硬化性脑血栓形成。动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的危险因素,多见于中老年人,常合并高血压病、糖尿病等,动脉造影表现单纯狭窄或闭塞,且狭窄则呈缓慢进展,很少在短时间内出现闭塞或恢复正常的戏剧性变化。夹层动脉瘤则随壁间血肿吸收或增大,病变特征可消失、加重或由不典型变为典型。鉴别诊断其他动脉瘤。夹层动脉瘤DSA显示管腔狭窄伴近端扩张,易误诊为囊状动脉瘤伴动脉痉挛,但夹层动脉瘤血管狭窄不规则,而血管痉挛是规则的。治疗

溶栓治疗抗凝抗血小板治疗由于没有随机双盲的试验被报道,抗凝及抗血小板治疗的有效性仍然是学术界争论的焦点。对症治疗

对仅有缺血症状、无蛛网膜下腔出血的患者,应避免引起血压及颅内压增高的诱因(如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等)。严重高血压>210/130mmHg可适度降压,减少夹层动脉瘤扩张和蛛网膜下腔出血机会。头痛时可用止痛药,保持通便可用缓泻剂等。外科手术及血管内治疗

当出现SAH时,需进行紧急的外科干预。症状性动脉瘤样扩张。颈内动脉颅内段夹层动脉瘤可采用血管成形术,包括球囊扩张和放置支架。预后