健康评估-护理诊断和病理书写重点

、医疗诊断与护理的区别医疗诊事矢病人桃匾雁肿篱事矢疾病梅的瞒中魄人申心诡帚、医疗诊断与护理的区别医疗诊事矢病人桃匾雁肿篱事矢疾病梅的瞒中魄人申心诡帚随蜩朋变北而靴在巍过程中髓不变数目热变化肝捅独立翩理话动肝指弼无矿泓可的濮魏前广狂认可的龌霜12-合作性问题与护理诊断的匾刹三、护理诊断和合作性问题的关系，第九章护理诊断二、现存性护理诊断、危险性护理诊断现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反应所做的临床判断。由名称、定义、诊断依据和相关因素 4部分组成。危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判断。由名称、定义和危险因素3部分组成。护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见性并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写念作桂问题的隐壹以&曲在弄发虐"PC；'开精冀病人文寸健宦问胚的反应焉去41洁农弄发虚”的需称°删如，涛腹弄发箍「即律夹孰腹韦写畲作枚问题叭池'抵不要rin| tfc护理遨斯1 畏者焉医疔和护星推同干踊1 ［［制宜和实施庐理赣■域的干&1申 W申可否坤护理预防和处理监测病植以廉早蛊现，嵯护豪或医审圣性搞施赴理I合林］I不话护理干彳复舄拌〃烁蛊并发凉〃「否则就无由与因疗咨新由区型。一旦阶新了奈隶庭并发箍F就是爱醛护士嫡人有岌生这种并发癌览正壹出现这科并发提.应垃磁蛊圈病侑支吧，以便及对发琨齐辰甲与医生吧合楚控。应注意排序的可变性。应注意排序的可变性。优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则四、护理诊断的排序排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，(1)将直接威胁病人生命护理措施次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等， 在安排护理工作时可以稍后考虑 的护理诊断。 第十章护理病历书写―、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据护理病历书写的基本要求述准确，语句通顺，标点正确护理病历书写的基本要求&书写过程中出现蜡字应当用双横线划左错字上，保持原记录清晰、可辨，在画线的错字上方更正并注明修改时间和签全名仁客观、真实七准确、及时和规范护理病历应与其他病历资料有机结合、相统一‘避免重复和矛盾可采用表格式书写，表格眉栏内容应包括室、床号、姓名、住院病历号或病案号4使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔5.计算机打印的病历应符合病历保存的要求反使用中文或通用的外文缩写.无正式译名状、体征或疾病名称可使用外文7,规范使用医学术语，文字工整*字迹涓晰，仁客观、真实七准确、及时和规范护理病历应与其他病历资料有机结合、相统一‘避免重复和矛盾可采用表格式书写，表格眉栏内容应包括室、床号、姓名、住院病历号或病案号4使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔5.计算机打印的病历应符合病历保存的要求反使用中文或通用的外文缩写.无正式译名状、体征或疾病名称可使用外文7,规范使用医学术语，文字工整*字迹涓晰，--1的症g.上毁护士有审查修改下级护士书写记录的熏任g.上毁护士有审查修改下级护士书写记录的熏任律使用阿拉伯数字书写日期和时间▼日期用年■月■日，时同采用£4小时制记录计壬单位一律采用中华人民共和国法定计■单・位上去实习、试用期、未取得护士邀格证书或未经注册的护士书写的护理病历内容.须经本医疗机构具台法执业资格的护士审阅*修改并签全名14■进修护士由接受进幔的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理病历15■因抢救急危者，未能及时书写护理病历的，应在抢救结束后6小时内及时据实补记三、入院病人护理评估表定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：㈠生理心理社会模式一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史体检检查：I一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史体检检查：I重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目， 如皮肤、营养、视力、听力等辅助检查；实验室检查、心电图。影像检查等（ 5）初步护理诊断功能性健康型态模式①一般资料（同生理 -心理-社会模式）②病史③体格检查④实验室②④2)③④2)及其他辅助检查⑤初步护理诊断2-3次，二级护理病人每周至少记录 1-2次2-3次，二级护理病人每周至少记录 1-2次病情稳定的一级护理病人每周至少记录五、 一般病人护理记录的要求*根据病情定记录频次，病情变化随时记录记录体现专科护理特点如伤口惜况、引流情况等日期记录为“-年月-日”，时间可具体到分钟记录体现专科护理特点如伤口惜况、引流情况等日期记录为“-年月-日”，时间可具体到分钟记录应及时，依日期顺序记录