感染病学（上海交通大学）艾滋病课件

艾滋病

(AIDS)

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科王晖一、概述

又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS）由HIV所致性慢性传染病通过性接触、血液或母婴垂直传播感染

病毒主要侵犯和破坏CD4＋细胞，导致机体细胞免疫缺陷，继发各种机会性感染（opportunityinfection）或肿瘤

“鸡尾酒疗法”:高效抗逆转录病毒治疗（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART），是最有效的治疗手段切断传播途径是控制HIV感染流行的最佳方法图国际艾滋病日及其标志12月1日世界艾滋病日病毒为圆形或椭圆形直径约90-140nm外层为类脂包膜，表面有锯齿样突起。内有圆柱状核心，由RNA逆转系酶、DNA多聚酶和结构蛋白构成

病原体∶

人免疫缺陷病毒(HIV)(humanimmunodeficiencyvirus)∶HIV-1、HIV-2HIV为单链RNA病毒属于逆转录病毒科中的慢病毒属HIV-1和HIV-2两个亚型

病原学（1）gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白双层脂质膜p17基质蛋白P24核心蛋白逆转录酶RNA图HIV病毒颗粒电镜图外膜核图电镜下的HIV5’LTR3’LTRgagpolenvvifvprtatnefvpu/vpxrev编码分子量为55kU的核心蛋白前体（p55），随后被裂解为成熟的p17，p24，p6和p9编码逆转录酶P51/P66、整合酶p32和RNA酶H编码分子量为88kU的蛋白，糖基化为160kU的包膜糖蛋白前体gp160，随后裂解为gp120和gp41编码的蛋白质促进HIV复制编码的R蛋白使HIV在吞噬细胞中增殖编码反式激活因子，增强mRNA转录的起始和延伸效率增强gag和env的表达编码的负因子有抑制HIV增殖图HIV基因组的结构基因和调控基因及其功能病原学（2）HIV为高变异病毒

HIV-1可分为M、N和O三个亚型组，共13个亚型；HIV-2

至少有A-G七个亚型存在流行重组型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV可感染猩猩、恒河猴和长臂猿，可在淋巴细胞中增殖

HIV对抵抗能力较弱，对热敏感，一般消毒剂均可灭活

HIV感染人体后可产生抗体，但无保护作用，血清抗体和病毒血症可同时持续存在

传染源：患者和无症状HIV感染者

传播途径：性接触传染：约占95%以上血液传染：药瘾者共用针头，输注含HIV的血制品母婴传播：胎盘、产程中及哺乳高危人群：男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、反复接受血制品者三、流行病学2007年5万新发感染者异性性传播占44.7％男男性传播占12.2％注射吸毒占42.0％母婴传播占1.1％

艾滋病病毒感染者中性传播途径构成中国艾滋病流行特点图1995～2007年注射吸毒、暗娼、孕产妇部分哨点监测结果不会传播HIV的途径HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播与艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接触不会感染HIV一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病HIV不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播蚊虫叮咬不传播艾滋病HIV-1亚型各亚型的地理分布A亚型非洲中部和东部[卢旺达、扎伊尔、乌干达]，俄罗斯、中国B亚型美洲、欧洲、非洲、澳大利亚、日本、泰国、俄罗斯、中国C亚型南美洲、南非、东非、中非地区、俄罗斯、印度、中国D亚型非洲中部和东部、法国、俄罗斯、中国E亚型泰国、中非共和国、东南亚、法国、印度、中国F亚型巴西、罗马尼亚、中非地区、喀麦隆G亚型加蓬、尼日利亚、乌干达、赞比亚、俄罗斯H亚型加蓬、俄罗斯、喀麦隆、扎伊尔、中非共和国I亚型塞浦路斯J亚型扎伊尔表HIV亚型的地理分布1.传染源：病人无症状HIV携带者☆HIV存在于∶血液唾液精液眼泪阴道分泌物乳汁2.传播途径性接触传播血液传播母婴传播传播途径血液传播传播概率极高与他人共用注射器或医疗器械接受未经血液筛查的输血接受未经筛查的器官或组织移植职业暴露其他意外事故传播途径母婴传播概率在15%-50%之间胎盘分娩母乳四、发病机制

主要是CD4

+T淋巴细胞再HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。HIV在繁殖过程中可通过四种方式杀伤辅助性T淋巴细胞，继而导致免疫功能受损。1.HIV表面的GP120和T淋巴细胞的CD4

+受体相结合，然后进入细胞核内复制繁殖，过多地RNA导致辅助性T淋巴细胞破裂。2.HIV表面的gp120和T淋巴细胞CD4受体亲和力很强，一个已感染的HIV淋巴细胞可以融合多个未感染的T4淋巴细胞(CD4)形成一个巨核细胞，使CD4细胞总数下降。3.感染HIV后机体产生抗体和诱导细胞免疫反应，通过或不通过机体的介导，细胞毒性T淋巴细胞可以杀伤感染了HIV的T4细胞。4.HIV表面的gp120可以脱落游离在血中遇到未感染HIV的T4细胞就和其表面的CD4受体相结合，而细胞毒型细胞误认共感染了HIV将之杀伤。正常人CD4细胞总数应＞1×109/L1000然后经上述四种方式CD4细胞总数下降明显可达600除T细胞功能外，B细胞功能和受损，表现最明显的是多克隆B细胞及或加剧，对某些微生物的体液免疫反应降低，使条件致病菌更易发展。五、病理变化

淋巴结和胸腺免疫器官淋巴结病变一类为反映性病变包括滤泡增值性淋巴结肿等。另一类为肿瘤性病变如卡氏肉瘤(Kaposisarconre)和其他淋巴瘤。

急性期

无症状期（潜伏期）艾滋病相关综合征

艾滋病

六、临床表现急性期75%～80%的HIV感染者有发热

60%的感染者可出现皮疹，伴随乏力、恶心、纳差、头痛、肌痛、关节痛等非特异性症状全身广泛淋巴结的轻度肿大，较固定、有触痛，可活动皮疹可以是斑疹、丘疹、或痤疮样等，特别是出现在上胸背部，一般没有疼痛和瘙痒口腔和生殖器的皮损较为常见少数患者表现为淋巴结炎血液中可见非典型的单核细胞，提示急性病毒活动期病变轻微，持续3～14日，无需特异性治疗可自行缓解图急性原发性感染期的躯干斑丘疹图急性原发性感染期的口疮无症状期

从HIV急性感染期延伸而来，或是急性感染期缺如直接进入本期一般情况较好，无临床症状对感染没有过度的易感性，也能从普通的或季节性感染中很快恢复艾滋病期

艾滋病相关综合征期：开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型艾滋病的一段时期具备艾滋病的最基本特点：细胞免疫缺陷

持续1月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力体重减轻10%以上头痛、性格改变、记忆力减退、表情淡漠、乃至痴呆的神经精神症状全身广泛的持续淋巴结肿大，直径大于1cm，无压痛、不粘连；两个或两个以上部位淋巴结肿大（腹股沟除外）；淋巴结肿大持续3个月以上

艾滋病期

机会性感染和肿瘤：随着CD4+T淋巴细胞的下降和病毒载量的增高，机会性感染逐渐常见，即在正常机体很少致病的有机物所引发的感染，这些发生在于免疫缺陷患者时，往往是潜在性的致瘤性的感染临床表现艾滋病体质性疾病∶发热、乏力、不适、盗汗、厌食、消瘦、腹泻神经症状∶头痛、癫痫、痴呆、瘫痪机会性感染∶寄生虫、真菌、结核杆菌、病毒等感染恶性肿瘤∶卡波济肉瘤、淋巴瘤其他∶慢性淋巴性间质性肺炎临床表现消瘦综合征卡氏肉瘤临床表现病毒感染∶带状疱疹病毒感染∶疣临床表现寄生虫----隐孢子虫感染真菌----孢子丝菌病各系统临床表现[一]1.呼吸系统卡氏肺孢子虫(肺囊虫)肺炎肺结核巨细胞病毒感染真菌性肺炎卡氏肉瘤卡氏肺囊虫肺炎：主要为低热、干咳少痰、气短呼吸困难，活动后加重，体检有轻度紫绀，插器官镜洗液中，可找到卡氏肺囊虫滋养体和包囊。各系统临床表现[二]2.消化系统口腔与食道炎口腔毛状白斑感染性腹泻肛周、直肠疱疹病毒感染肝损害各系统临床表现[三]3.神经系统机会性感染∶隐球菌脑膜炎等机会性肿瘤∶原发性淋巴瘤等HIV直接感染∶痴呆综合征等各系统临床表现[四]4.皮肤粘膜卡氏肉瘤念珠菌感染外阴疱疹、尖锐湿疣各系统临床表现[五]5.眼部视网膜炎(CMV感染)眼底棉絮状白斑(CMV感染)弓形虫脉络膜炎卡氏肉瘤

一般检查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出现尿蛋白和肝功能或肾功能的异常免疫学检查:CD4+T细胞减少，CD4/CD8﹤1.0

病毒及特异性抗原抗体检测抗体检测急性HIV感染的检测艾滋病机会性感染的相关检查

七、实验室检查初筛试验：通过酶联免疫吸附法（ELISA）、凝集法和免疫层析法在HIV感染后1～3月，可从血液、血清、血口腔液、手指针刺或尿液中检查到抗体。但是因窗口期的存在，不能确定急性感染

确认试验：常采用免疫印迹试验（Westernblot）、条带免疫试验及免疫荧光试验等方法

HIV抗体快速检测：目前美国FDA批准上市了一批HIV抗体快速检测试剂盒，其特异性和敏感性均较高，我国尚未开展相应检查抗体检测HIVp24抗原检测和HIV核酸检测可于HIV感染后11日内检测到

抗原检测：p24抗原可用于窗口期的检测，敏感性近89%，特异性可达100%

。常用于HIV阳性母亲所生婴儿的早期辅助鉴别诊断

HIV核酸检测：采用RT-PCR技术检测血浆中HIVRNA,敏感性为100%，特异性为97%。HIV核酸检测阳性，可作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的诊断。急性HIV感染的检测TimeofdetectionofspecificmarkersofHIVinfection

诊断原则需结合流行病学史，根据临床表现和实验室检查等需进行综合分析，慎重诊断。

诊断标准

急性期患者近期内有流行病学史和临床表现，结合抗-HIV由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

无症状期有流行病学史，结合抗-HIV阳性即可诊断，或仅实验室检查抗-HIV阳性即可诊断。

艾滋病期

有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项

HIV抗体阳性，CD4+T细胞计数＜200/μl

对于＜18个月的婴儿，首选PCR法检测HIVcDNA，阳性可诊断可用RT-PCR法检测HIVRNA，两次检测阳性可诊断HIV感染诊断2005年3月《艾滋病诊疗指南（草案）》

原因不明的持续不规则发热，体温＞38℃，时间＞1月原因不明的持续不规则性发热，慢性腹泻，＞3次/日，持续时间＞1月6个月内体重下降10%以上反复发作的口腔白念珠菌感染反复发作的单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反复发作的细菌性肺炎活动性结核或非结核分枝杆菌病侵袭性真菌感染中枢神经系统占位性病变中青年出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发生的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项即可诊断为艾滋病：

围生期HIV感染的婴儿平均于4～8个月内发病，并于1～5年内死亡新生儿期感染HIV，常在1岁前出现临床症状和体征，50%婴儿在半年内死亡，直接死亡原因为全身衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低血容量性休克未接受HAART治疗的HIV感染儿童约20%于第1年进展为艾滋病，多数儿童于5年内死亡。接受抗病毒治疗的儿童10年存活率大于60%HIV感染的成年患者，预后取决于HAART治疗的早晚八、预后九、治疗以高效抗逆转录病毒治疗（HAART）为主的综合治疗机会性感染治疗免疫调节治疗对症治疗、支持治疗HAART治疗目标

减少HIV相关的发病率和病死率改善生活质量重建或者维持免疫功能抑制病毒载量至小于50copies/ml

预防母婴传播减少免疫重建综合征较少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率获得正常的期望寿命减少HIV的传播HAART主要药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：齐多夫定、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、去羟肌苷双汰芝（拉米夫定+齐多夫定）、三协唯（拉米夫定+阿巴卡韦）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平、地拉韦啶、依非韦伦蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦、奈非那韦、安普那韦成人及青少年AZT300mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日*d4T30mg＋3TC150mg＋NVP200mg，2次/日儿童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/每晚）AZT/d4T＋3TC＋NVP/EFV（用于3岁以上且能吞服胶囊的儿童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童）我国推荐的一线抗病毒药物治疗方案*对于基线CD4+T淋巴细胞>250个/μl的女性病人或基线CD4+T淋巴细胞>550个/μl的男性病人要尽量避免使用含NVP的方案临床及实验室指标推荐意见急性期建议治疗有症状建议治疗无症状

CD4+T淋巴细胞数

<350/mm3CD4+T淋巴细胞数≥350/mm3建议治疗一般不推荐治疗；除外以下情况高病毒载量（>10000copies/ml）

CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100/mm3）心血管疾病高风险合并HBV/HCV感染

HIV相关肾脏疾病注：无法检测CD4细胞数且出现临床症状时，淋巴细胞总数≤1200/mm3时可开始HAART

在开始HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗我国成人和青少年HARRT治疗时机免疫学指标<12个月12至35个月36至59个月>5岁CD4+T淋巴细胞百分比任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴细胞数（/mm3）任何水平<750<350<350我国婴幼儿和儿童开始HARRT治疗时机机会性感染推荐治疗方案卡氏肺孢菌肺炎（PCP）

-复方新诺明（SMZ+TMP）

-轻症：TMP+氨苯砜

-中重症：戊烷脒

-中重症PaO2＜70mmHg：早期使用激素机会性感染推荐治疗方案鹅口疮：氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隐球菌脑膜炎：二性霉素B／+氟胞嘧啶预防

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