家庭医生签服务培训课件

家庭医生签约服务工作培训会议2020年4月9日一、背景二、依据三、河北省家庭医生签约规范（试行）四、家庭医生签约服务协议书规范填写五、家庭医生签约服务履约服务记录规范填写六、家庭医生签约服务常见的问题七、家庭医生签约服务今后几项重点工作一、背景家庭医生签约履约不规范。二、依据国家基本公共卫生服务规范（第三版）河北省家庭医生签约服务规范（试行）河北省家庭医生签约服务规范（试行）

（一）家庭医生服务团队如何组建？

每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责人。包括但不限于：公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、计生专干、社工、义工等。河北省家庭医生签约服务规范（试行）

团队数量1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划等确定服务团队数量。2.每个家庭医生服务团队签约人数原则上不超过2000人。（二）重点签约服务对象：①65岁以上老年人②0-6岁儿童③孕产妇④残疾人①高血压②糖尿病③肺结核④严重精神障碍①计划生育特殊家庭②建档立卡贫困人口四种人四种病两个特殊群体河北省家庭医生签约服务规范（试行）

（三）签约服务内容三大类服务：基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务。十一种服务：基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务、中医药“治未病”服务、因地制宜开展的其他服务。河北省家庭医生签约服务规范（试行）

（四）双向转诊机制畅通上转渠道。精准对接下转患者。河北省家庭医生签约服务规范（试行）

（五）签约服务技术支撑鼓励医联体内二级及以上医疗机构卫生技术人员依法到基层医疗卫生机构执业，参与家庭医生签约服务。鼓励通过购买服务等形式，将二级及以上医疗机构的检查检验、医学影像、消毒供应等资源向基层医疗卫生机构开放。河北省家庭医生签约服务规范（试行）（六）签约服务风险防范1.引导居民正确理解签约服务内涵，家庭医生是一种新的服务模式，服务场所并非是家庭，家庭医生≠私人医生，签约服务≠上门服务。2.确需上门服务的特殊人群应进行健康评估，符合相关服务条件，同时居民愿意承担上门服务风险的，双方明确服务时间、内容、方式、风险，签订专门的上门服务协议后方可开展，并按标准收取出诊费、巡诊费、建床费等相关费用。河北省家庭医生签约服务规范（试行）3.上门服务时，至少2名工作人员一同前往，携带必要的设备和资料，使用文明用语，规范服务行为，记录诊疗过程，双方签字确认。如患者和家属同意，服务可拍照或录像留存，规避医疗风险。河北省家庭医生签约服务规范（试行）（七）有关问题的解释签约协议书、履约记录表留存方式１.采取信息化手段开展签约服务工作的。从2019年6月1日起，已经采取信息化手段开展签约服务工作的，取消纸质协议书和履约记录，填写标准不变。规范发布前的纸质履约记录和协议书，统一交由乡镇卫生院保管；贫困人口的履约记录和协议书由乡镇卫生医院指派专人负责保管，以备查询。河北省家庭医生签约服务规范（试行）（七）有关问题的解释２.未采用信息化手段开展签约服务工作的，新增签约或到期续约居民的签约协议书“一式两份”，分别交由村卫生室和签约居民各保存一份；履约记录填写一份，交由村卫生室留存。对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议。几点说明签约：1、需要续约的在纸质协议书续约时间项填写续约日期，需要解约的在解约时间项填写解约日期。

2、人员类型发生改变或新签约人员等签约时全部电子签约。

3、协议书一式两份，村卫生室、居民各执1份。贫困人口协议书卫生院专人保管。

履约：1、履约记录填写1份，村卫生室存档。

2、贫困人口履约记录卫生院专人保管。

3、履约记录统一使用电子履约（本着不浪费原则，单位现有纸质履约记录较多的，在市级没有硬性要求电子履约前，可暂时使用纸质履约记录）四、家庭医生签约服务协议书规范填写签约协议书的规范填写(一)甲方信息。至少应包括签约机构名称、团队负责人姓名、责任护士姓名、签约团队联系电话、责任村医（服务站）、联系电话。(二)乙方信息。至少包括签约居民姓名、联系电话、家庭住址、户籍信息和身份证号。签约协议书的规范填写

(三)乙方类型。至少要勾选一项。如果乙方类型在签约期间发生变化的，要及时修改并加注修改时间。对于健康人发生变化的，要使用双横线划掉健康人选项，相应勾选其他项目，加注修改时间。乙方选择的签约服务包。根据签约居民意愿填写相应的服务包，甲方应签字或盖章。甲方签字人为签约机构，非个人，所加盖公章为签约机构公章或签约机构签约服务专用章。签约协议书的规范填写需要续约的，按照有关规定履行相关程序，并填写续约时间，双方签字（甲方可盖章），甲方签字人为签约机构。需要解约的，要按规定，解除相关协议，并填写解约时间及原因，双方签字（甲方可盖章），甲方签字人为签约机构。签约协议书的规范填写

（四）“双签双扶”制度是指对贫困人口中精神残疾、智力残疾等特殊人群，签约团队或卫生院指定签约医生和乡村医生与居民实行双重签约，进一步拓宽群众咨询、问诊渠道，为签约居民提供双重签约服务保障；驻村工作队、村干部、村级包联人员要及时、动态掌握签约居民的健康状况和有关需求，与签约居民监护人一起开展帮扶工作，并在协议书乙方签字栏留下驻村干部（或村干部）、监护人的签字和联系方式，确保特殊人群遇到困难时有人管、有人帮、有人照顾。签约协议书的规范填写（五）对不识字、肢体残疾、视力残疾、0-6岁儿童、精神残疾、智力残疾等人群中本人不能签字的，可由家属或监护人代签，并注明代签人姓名，摁手印。五、家庭医生签约服务履约服务记录规范填写履约服务记录规范填写（一）按照履约记录表，共分为履约时间、服务机构、服务形式等七个部分。1.时间。指记录履约时间，首次填写年度，年度结束前不再填写年份，只填写月日。2.服务机构。指提供履约服务的机构，包括乡镇卫生院和村卫生室。此项主要用于机构工作量的统计。履约服务记录规范填写

3.服务形式。指履约服务的形式，包括填写接诊服务、上门服务、电话服务等。4.付费形式。指履约服务是否收费。据实分别填写免费和自费。对于基本公共卫生服务项目所涉及的服务及一般诊疗服务，通常情况下应该为免费，个性化服务包内容通常情况下应该为自费。履约服务记录规范填写5.服务内容。指履约的具体内容，如：诊疗、体检、高血压随访、糖尿病随访、健康教育等。6.服务记录。指履约中发现的临床症状、相关健康的数值等（要有数值的支撑）。根据人群，服务记录采取不同方式填写。7.处理意见。指根据履约情况进行用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。履约服务记录规范填写（二）各种人群的服务频次1.一般人群：结合实际开展一般诊疗和健康指导（7—18岁年龄段重点围绕学习、视力、营养、不良生活习惯作指导；19—34岁年龄段重点围绕饮食、心理健康、不良的生活方式等有针对性的健康指导；35—64岁年龄段重点结合高血压筛查、糖尿病筛查等重点健康指导）等。履约服务记录规范填写

2.0—6岁儿童按照相应的月龄(新生儿、满月、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、18月龄、24月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁)进行随访和中医药0—36个月龄的健康管理。3.孕产妇按照孕周（孕早13周前，16—20周，21—24周，28—36周，37周—40周，产后出院3—7天，产后42天）进行随访。履约服务记录规范填写4.老年人年度健康体检和中医药健康管理。5.高血压和糖尿病患者每年进行至少四次面对面随访和年度体检。6.严重精神障碍患者每年进行至少四次随访和年度体检。7.肺结核患者第一次入户随访，强化期每十天一次，非强化期每月进行一次随访。履约服务记录规范填写8.残疾人（视力、听力、肢体、智力、精神、言语及多重残疾）一年一次精准康复服务。9.其他人群。未患慢性病的残疾人、计划生育特殊家庭和贫困人口等，除一般诊疗服务外，至少每年安排一次健康生活方式指导；对辖区35岁以上签约居民开展高血压、糖尿病筛查，并记入履约记录。履约服务记录规范填写

10.其他慢病。有条件的地区可结合服务能力和实际条件，参照国家和地方文件规范，针对患有其他慢病的签约贫困人口，提供相应的医疗卫生服务，根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排1次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理、用药等方面提供健康指导。履约服务记录规范填写些？（三）各类人群履约记录1.一般人群（1）服务内容：主因咽痛、咳嗽3天就诊。（2）服务记录：查体：T36.50C,咽部红肿，双侧扁桃体无肿大，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常。辅助检查；血常规示：WBC11.5*109/L。初步诊断为急性上呼吸道感染。1.一般人群（3）处理意见：头孢呋辛酯片0.25㎎/次，2次/日;清开灵颗粒2袋/次，2次/日。注意休息，多饮水,清淡饮食，少吃辛辣食物。履约服务记录规范填写些？2.0～6岁儿童健康管理服务（1）服务内容：0～6岁儿童健康管理服务。（2）服务记录：体重**kg，身高**cm，囟门*×*cm（2岁以上不用填写），哺乳期填写哺乳方式，头围**cm（1岁以上不用填写），呼吸**次/分，血红蛋白***g/L等。履约服务记录规范填写些？2.0～6岁儿童健康管理服务（3）处理意见：按照第三版规范，根据不同月龄儿童填写服务内容，例如：维生素D400IU每日一次（出生后2周至周岁），多晒太阳（每日20分钟），适量添加辅食（米粉、水果类），预防意外伤害（如呛奶窒息）等。履约服务记录规范填写些？3.孕产妇（1）服务内容：孕产妇健康管理服务。（2）服务记录（以第一次产前检查服务为例）：身高***cm，体重**kg，体质指数**.**Kg/㎡，血压***/**mmHg，心脏及肺部听诊有无杂音，血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原相关数值或结果等。履约服务记录规范填写些？3.孕产妇（3）处理意见（以第一次产前检查服务为例）：多休息，保持心情舒畅，少吃多餐，荤素搭配，不要乱用药物，尽量避免去人员密集场所，预防感冒，发现不适及时就医，告知下次产检时间等。履约服务记录规范填写些？4.老年人（1）服务内容：65岁以上老年人健康管理服务。（2）服务记录：体温**.*℃，脉搏**次/分，左侧血压***/**mmHg，右侧血压***/**mmHg，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，体质指数：**.**Kg/㎡。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部彩超检测数值或结果，老年人自理能力评估等。履约服务记录规范填写些？4.老年人（3）处理意见：戒烟，适量饮酒（白酒每日不超过25ml），限油，限盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），防止骨质疏松，预防意外跌倒，控制体重（体质指数大于24者建议减体重，腹型肥胖者建议减腰围），血压高者给予降压药物（写明药品、用法、用量等），血糖高者给予降糖药物（写明药品、用法、用量等），血脂高者给予降脂药物（写明药品、用法、用量等），告知下一次健康管理服务的时间等。履约服务记录规范填写5.高血压（1）服务记录：高血压患者健康随访（2）服务记录：血压***/**mmHg，心率**次/分，体重**Kg，体质指数**.**Kg/㎡，吸烟情况，饮酒情况，运动情况、摄盐情况等。履约服务记录规范填写5.高血压（3）处理意见：规律服用降压药（药物名称）每日*次、每次**mg，限油，限盐，多吃蔬菜水果，戒烟，适量饮酒（白酒每日不超过25ml），适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重，预约下次随访时间等。履约服务记录规范填写6.糖尿病（1）服务记录：糖尿病患者健康随访（2）服务记录：血压***/**mmHg，心率**次/分（年度体检有意义），体重**Kg，体质指数**.**Kg/㎡，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，主食***克/天，吸烟情况，饮酒情况，运动情况、足背动脉双侧触及情况、是否发生低血糖、履约服务记录规范填写

6.糖尿病（3）处理意见：规律服用降血糖药（药物名称）每日*次、每次***mg，少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆类、蔬菜，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重，戒烟，适量饮酒（白酒每日不超过25ml），定期检测血糖，防止低血糖发生，告知下一次随访时间等。履约服务记录规范填写

7.严重精神障碍患者（1）服务记录：严重精神障碍患者健康管理服务（2）服务记录：患者一般情况良好，病情稳定，自知力基本恢复，精神症状消失，社会功能良好，自知力完整，无药物不良反应的，危险性评估0级。履约服务记录规范填写

7.严重精神障碍患者（3）处理意见：规律服用抗精神药物，如：药物名称、每日*次每次*mg，注意饮食睡眠情况，防止意外事故发生；生活自理训练、社会交往训练、家务活动训练、心理疏导及相关救助救治政策等，每月不少于1次，每次训练不少于30分钟；指导监护人家庭用药常识等。履约服务记录规范填写

8.肺结核病患者（1）服务内容：肺结核患者健康管理服务。（2）服务记录：吸烟情况，饮酒情况，有无漏服药，有无药物不良反应，有无并发症，询问生活方式等。（3）处理意见：化疗方案2H2E/4HR（初治）或2HRZE/6HRE（复治），每日口服。保持良好的卫生习惯，经常开窗通风，戒烟，禁酒，避免重体力活动，多吃奶类、蛋类等高蛋白食物，如有不适，及时就诊等。康复需求的残疾人（一）需求筛查及初次评估10元/人，每年1次（填表）（二）康复服务与转介40元/元（在履约记录体现）1、健康体检20元/人，每年1次2、生活自理能力训练10元/人/次3、社会适应能力训练10元/人/次4、协助使用辅助器具10元/人/次5、协助利用无障碍环境10元/人/次6、心理疏导10元/人/次7、亲友培训与知识普及10元/人/次

8、预约诊疗与转诊转介（根据实际情况填写）10元/人（三）服务回访与效果评估（填表）5元/人，每年1次（四）档案录入与管理（录入残联系统）5元/人，每年1次残疾人个人信息补充表

（在健康档案基础上补录填写）482022/10/22河北省残联康复部49

经验与体会50服务实施履约服务记录规范填写

9.残疾人（肢残）（1）服务内容：肢体残疾人康复服务（2）服务记录：肝功能:谷丙转氨酶：16U/L、谷草转氨酶：10U/L、总胆红素6.3μmol/L。不能自己进食、穿脱衣服，不爱交流甚至存在自卑心理，不熟悉轮椅的维修信息，家庭未进行无障碍改造，对康复常识甚少。履约服务记录规范填写

9.残疾人（肢残）（3）处理意见：体检结果无异常（不用在做处理）。指导应用健侧手进食，穿衣服时应先穿偏瘫侧，再穿健侧。鼓励参加家人或朋友聚会，保持好的心态，及时告知轮椅的维修地址，指导家属在厕所安装扶手，尽量别铺小地毯，以防滑倒等常识。履约服务记录规范填写9.残疾人（精残）（1）服务内容：精神残疾人康复服务（2）服务记录：肝功能:谷丙转氨酶：16U/L、谷草转氨酶：10U/L、总胆红素6.3μmol/L。不能主动的洗脸、刷牙、梳头，饮食不规律，不愿意与人交流，不能按时服药，隐瞒自己的病情，家属对严重精神障碍相关知识比较陌生。履约服务记录规范填写9.残疾人（精残）（3）处理意见：体检结果无异常（不做处理）。利培酮，每日1次，每次2mg。制定训练计划和时间表，按部就班执行。家属演示正确的洗漱等日常生活事情，患者进行模仿，家属在一旁观察指导完成，每日3-5遍。指导有礼貌的与朋友打招呼，让家属带其参观公园，采用循序渐进的方法。讲解停药会导致病情复发和加重病情，并做好药品的保管，防止误服，如有异常反应及时就医。发放严精方面常识资料。履约服务记录规范填写9.残疾人（智残）（1）服务内容：智力残疾人康复服务（2）服务记录：肝功能:谷丙转氨酶：16U/L、谷草转氨酶：10U/L、总胆红素6.3μmol/L。不能独立完成用餐具吃饭、脱衣物、穿鞋袜、刷牙、洗脸。不知道自己和认识爸妈；家属存在焦虑情绪，没有相关的常识。履约服务记录规范填写9.残疾人（智残）（3）处理意见：体检结果无异常（不用做指导）。穿衣服指导分辨衣服上下、前后、穿好，先穿一条胳膊，再穿另一条胳膊，按顺序系好扣子。认识自己的鞋袜，对准左脚与右脚，先穿一只脚，再穿一只脚。指导儿童知道自己的姓名、性别、年龄、认识家庭成员、亲密接触者三人以上。开导家属存在的焦虑情绪。发放智力残疾科普资料。履约服务记录规范填写9.残疾人（视残）（1）服务内容：视力残疾人康复服务（2）服务记录：肝功能:谷丙转氨酶：16U/L、谷草转氨酶：10U/L、总胆红素6.3μmol/L。个人卫生、穿脱衣服、如厕需要他人部分协助不愿交往，不熟悉无障碍环境或未进行无障碍措施改造。不清楚辅助器具的维修、售后讯息，有自卑心理。不了解视力残疾的基本知识等。履约服务记录规范填写9.残疾人（视残）处理意见：体检结果无异常（不做处理）。指导讲究卫生、穿脱衣服、独立饮食，指导如厕防滑处理、使用坐便椅，厕所内不要放置垫子，安装扶手，熟悉家庭无障碍环境。鼓励患者或者家属帮助患者参加户外和社交活动、多与人交流。利用谈话的形式，鼓励患者或家属诉说，倾听患者和家属的心声。履约服务记录规范填写9.残疾人（听残）（1）服务内容：听力残疾人康复服务（2）服务记录：肝功能:谷丙转氨酶：16U/L、谷草转氨酶：10U/L、总胆红素6.3μmol/L。未配带助听器，不熟悉助听器租赁、购买、售后等讯息，发现好胜心强、倔强、未接受过听力残疾的相关知识、政策的培训。履约服务记录规范填写9.残疾人（听残）（3）处理意见：体检结果无异常（不做处理）。指导残疾人掌握助听器、人工耳蜗等基本知识。比如助听器分为耳背式助听器（适用广泛）、耳内式助听器（成长发育期聋儿不适合配戴）等。告知助听器的维修、租赁、售后等资讯。以娱乐的方式进行精神慰藉，给予患者尊重与温暖。发放科普资料，有家属给普及常识。履约服务记录规范填写9.残疾人（言残）（1）服务内容：言语残疾人康复服务（2）服务记录：体检发现血脂异常：总胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L；通过观察发现因脑梗死导致言语不能、吞咽功能差，情绪不稳定、容易激动，出现焦虑情绪。通过访谈发现患者家属缺乏对于患者的理解和关爱，并在患者的进食，语言方面缺乏康复知识。履约服务记录规范填写9.残疾人（言残）（3）处理意见：药物治疗：辛伐他汀20mg，日一次；阿司匹林100mg，日一次。倾听家属的述说，讲解脑梗死的转归，消除患者及家属的不良情绪。鼓励家属多给予患者关爱和帮助；并告知进食稠的流食。康复训练有转诊需求的联系残疾人专职委员转诊转介到专业的康复机构。履约服务记录规范填写

10.高血压筛查（1）服务内容：高血压病筛查服务（2）服务记录：血压***/**mmHg，心率**次/分，体重**Kg，身高**Cm，体质指数**.**Kg/㎡，吸烟情况，饮酒情况，运动情况、摄盐情况等。10.高血压筛查（3）处理意见：戒烟，适量饮酒（白酒每日不超过25ml），限油（25克），限盐（6克），多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重（体质指数大于24者均应建议减体重），如果血压高了（非同日三次血压测量），若血压不高告知下一次筛查时间等。六、家庭医生签约服务常见的问题家庭医生签约服务常见问题（一）协议书：内容填写有空项、不完整。特别是未填写服务包种类、未填写贫困户人员类型，还有的填写内容错误。签约协议书中所留电话为空号、多人一个电话。有的仍存在建档立卡贫困人口家中未发现协议书问题。未落实双签双扶。家庭医生签约服务常见问题（二）履约记录：处理意见上仅写“健康指导”，不够具体，缺乏针对性。处理意见每次重复无针对性、履约记录简单、履约记录不全。服务记录中发现问