李卫民-医疗模式变革与趋势课件

四川大学华西医院李为民医疗服务模式变革与发展趋势深化医改对医院发展带来挑战超控分担风险医疗费用控制补偿机制尚不完善，医院收入受到影响病种结构变化病人来源变化医疗资源重新布局对公立医院形成竞争压力人才竞争加剧国内外医疗服务体系英国美国德国中国医疗保障免费医疗商业保险社会保险医疗保险医院体系社区诊所、社区医院、教学医院社区诊所、医院四级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）三级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）首诊制度家庭医生家庭医生开业医生自由流动急诊医院急诊、诊所医院急诊医院急诊急诊、门诊转诊GP专科

（预约）GP医院GP医院自由特点难而不贵贵而不难不难，有点贵贵、难

医疗服务模式的建立基层医疗机构现有模式二级医疗机构三级医院病员三级医院基层医疗卫生机构二级医疗机构病员分级医疗模式以病人为中心的分级医疗模式基层首诊双向转诊二级医疗机构

三级医院基层医疗机构综合医院肿瘤专科医院心血管专科医院骨科专科医院儿童专科医院妇产科专科医院……..社区卫生服务中心社区卫生服务站企事业单位乡镇卫生院村医务室健康管理机构……….小/中型综合医院中医专科医院康复专科医院……急慢分治上下联动分级医疗影响因素与对策医院与医院之间患者与医院之间医保与医院之间医院与物流之间利益冲突共赢生态圈博弈双向转诊利润分享集团发展供需矛盾提升能力回答三个问题：基层医院有没有能力及积极性接诊病人？大医院是否愿意把病人转诊给基层医院？病人是否愿意到基层医院？和谐医疗生态圈

华西温江院区华西锦江院区远程联盟医院信息联盟医院信息联盟专科信息联盟社区多点执业、人员分流优质资源辐射应对医保总额控费筛选目标病人增加省外病人比例华西分级医疗体系华西特色医联体疑难危重诊治中心急救创伤医学康复肿瘤紧密型医联体松散型医联体互联网+在医疗服务中的作用互联网+医疗能取代传统医疗吗？否！互联网+医疗是未来发展方向吗？是！

买机票、订宾馆、打车、淘宝……互联网+医疗在医疗服务中的作用？

方便快捷平台互联网+医疗华西实践互联网+门诊医院医院医生互联网+预诊医生病人互联网+随访医生病人互联网+慢病管理医生病人14传统医学的局限性教科书的知识医学期刊的回顾性研究个人经验高年资医师指导临床决策疗效不确切副作用不确切卫生经济学不确切个案临床实践：靶向治疗开辟了肺癌治疗的新纪元吉非替尼-神奇的药丸美国批准上市*—2003年5月吉非替尼群体有效吗？（循证医学医学依据-大样本多中心临床试验）28个国家的210个研究中心共入组了1692例患者根据组织学、性别、对CT无法耐受/无效、WHOPS评分及吸烟史进行分层吉非替尼

(250mg/天)

+BSC主要终点生存期

总人群

腺癌

(协同主要终点)次要终点TTFORRQoL、症状安全性探索性终点肿瘤生物标志物分析

(egEGFR)安慰剂

+BSC随机化

(2:1比例)患者局部晚期或转移性

NSCLC既往接受过1种或2种CT方案患者对最近一次CT方案不耐受/无效或在最后一次CT周期90天内疾病进展BSC,最佳支持治疗;CT,化疗;ISEL,易瑞沙在肺癌中的生存评估;WHOPS,世界卫生组织功能状态评分;QoL,生活质量;

TTF,至治疗失败时间

Thatcheretal2005ISEL：总人群中的生存期中位随访：7个月(范围3-15)；58%死亡0246810121416中位,月1年生存率,%Log-rankHR0.89;95%CI0.77,1.02;p=0.087

Cox分析,p=0.030 吉非替尼5.627安慰剂5.1210.00.20.40.60.81.0吉非替尼安慰剂

生存患者：

1692134787748525210431时间(月)HR，风险比Thatcheretal2005生存期无改善

——股票大跌P=0.0023OddRatio=3.27Fukuokaetal2003为何个案有效呢？-进一步分层分析亚裔患者易瑞沙治疗能取得更好疗效客观缓解率%多项研究证实东方非选择人群易瑞沙的疗效IDEAL2研究：在美国30个中心进行，入组患者均为西方人群客观缓解率%西方人群东方人群IPASS-特殊人群的大样本多中心临床研究*从未吸烟者,一生吸烟<100支;曾少量吸烟者,戒烟15年及吸烟10包年;#最多6个周期

接受吉非替尼治疗的患者出现疾病进展后给予卡铂/紫杉醇

PS,功能状态;EGFR,表皮生长因子受体吉非替尼

(250mg/天)卡铂

(AUC5or6)/紫杉醇

(200mg/m2)

3周一次#1:1随机化

患者未接受过化疗年龄≥18岁腺癌从未或曾少量吸烟者*预期存活≥12周PS0-2分可测量的IIIB/IV期疾病主要

无进展生存期（非劣效性）次要

客观缓解率

总生存期

生活质量

疾病相关症状

安全性与耐受性探索性

生物标志物EGFR突变EGFR基因拷贝数

EGFR蛋白表达

终点MoketalNEJM361:947200918个月内87个研究中心

共入组1217例患者中国大陆：372(31%)泰国日本：233(19.%)中国台湾印度尼西亚中国香港菲律宾马来西亚新加坡方案偏差：吉非替尼组2%化疗组4.6%24循证医学与传统医学的区别传统医学循证医学证据多中心、随机对照最佳证据（Meta分析）关注重视依据个人经验研究回顾、小样本指标有效性指标终点指标评价个人意识专门方法学资料偏倚全面、系统项目EGFR突变阳性与阴性患者的客观缓解率吉非替尼卡铂/紫杉醇+优势,p=0.0001EGFRM-优势比(95%CI)=0.04

(0.01,0.27),p=0.0总缓解率(%)(n=132)(n=129)(n=91)(n=85)优势比>1提示吉非替尼使疾病缓解的机会更大71.2%47.3%1.1%23.5%突变阴性患者突变阳性患者MoketalNEJM361:9472009NEJ002人群IPASS人群中国注册临床TORCH药物吉非替尼吉非替尼吉非替尼厄洛替尼人群EGFRM+腺癌不或少吸烟东方非选择人群西方非选择人群ORR73.7%43%27%NAPFS10.8月5.7月3.3月2.2月OS30.5月18.8月10月8.5月对不同亚群EGFR-TKI的疗效明显不同EGFR基因突变率%100%59.7%35%10~15%接受一线EGFRTKI治疗的EGFR突变患者的随机研究作者研究N(EGFR突变+)RR中位PFSMoketalIPASS13271.2%vs47.39.8vs6.4个月LeeetalFirst-SIGNAL2784.6%vs37.5%8.4vs6.7个月MitsudomietalWJTOG34058662.1%vs32.2%9.2vs6.3个月MaemondoetalNEJGSG00211473.7%vs30.7%10.8vs5.4个月ZhouetalOPTIMAL15483%vs36%13.1vs4.6个月MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010,ZhouetalESMO2010IPASS科学史上里程碑式的研究，改变了临床实践我们现在必须考虑，非小细胞肺癌至少有两种类型：EGFR突变EGFR野生型…

RichardLSchilsky,ASCO主席

“首次有一个药物在一线治疗的情况下优于化疗药物而又没有化疗药物的毒性。更令人激动的是，我们清楚地知道哪一类患者能从该药物中获益，医疗资源能更合理的分配，患者和医生对治疗效果更充满信心”

----NickThatcher

2009ASCO晚期NSCLC一线指南的更新基于IPASS研究结果推荐吉非替尼用于EGFR突变阳性患者的一线治疗对于EGFR突变阴性或状态未明的初治患者，选择一线化疗精准医学概念的认识精准预防病因精准诊断精准治疗精准随访分子、基因分子靶向分子、基因精准康复分子、靶向精准预测危险因素

精准医学具备的条件靶向治疗：生物产品病因认识：基因微生物环境靶点发现：疾病谱基因库靶向定位：分子标志物分子影像学基于中国人的大数据转化医学研究33精准医学的三个集成基因组学与蛋白组学代谢组学临床与影像信息大数据与信息3435“精准医学”已上升至国家战略

经国家卫计委和科技部组织专家论证并研究“中国精准医学计划”，一致认为，现在开展精准医学研究是整个医学界的重大机遇，应抓住这个机遇，按照中国的需求，提出有中国特色的研究和计划，做好顶层设计并进行系统谋划我国面临政治、经济、科技、医疗体制创新与改革面临“大众创业，万众创新”的新形势生物医药和健康产业是我国重点支持发展领域精准医学发展的机遇

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