弥漫性轴索损伤 - 副本课件

弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤

（diffuseaxonalinjuery，DAI）是闭合性颅脑损伤中的一种常见的原发性脑损伤，是重要的脑外伤类型之一。1940年物理学家Holbouxn从力学的角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切力概念。认为：不同质量的各部分脑组织，因惯性不同，突然的加（减）速运动可使各组织间产生相对位移，形成一种剪切伤。导致神经轴索损伤伴或不伴小血管撕裂的一种弥漫性脑损伤。其本质为神经元细胞的沃勒变性。现在通常认为脑震荡是最轻的类型，原发性脑干损伤是最严重的类型。流行病学特点发病率高，漏诊率高：DAI发病率占致死性颅脑损伤的29~42.5%，潜在的未得到确诊的DAI占35~52%。病死率高：严重的DAI病死率高达40~53%。小儿发病率低：致死性颅脑创伤中的DAI，小儿占4%。三高一低

神经病理学特征脑的轴索伤的主要病理变化是在神经细胞的轴索或神经纤维的变化，轴索损伤可以是孤立的或连同邻近组织的撕伤，伴有小血管撕裂的出血性小区损伤，多数在脑的中央区或灰白质交界区。最多见于：中-脑桥盖部、胼胝体、三脑室脉络丛、矢状窦旁、海马、脑室周围、透明隔、侧脑室脉络丛、穹隆、扣带回、丘脑、中-桥脑基底部、基底节。

弥漫性轴索损伤的神经病理：

典型的表现：1、胼胝体局灶性损伤；2、脑干上部背外侧的局灶性损伤；3、弥漫性半球白质轴索损伤。

分型

DAI分为三级（病理）Ⅰ级：光镜下可查见大脑胼胝体、脑干等部位白质有弥漫性轴索损伤。Ⅱ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体局灶性损伤。Ⅲ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。

分型---3Levi等根据入院时GCS评分和有无瞳孔改变把DAI分为Ⅳ级。Ⅰ级：GCS11～15分；Ⅱ级：GCS

6～10分；Ⅲ级：GCS

3～5分；Ⅳ级：GCS

3～5分，伴有瞳孔改变

影像学表现DAI往往缺乏手术治疗指征，目前临床上对DAI的诊断较困难，而且多是根据临床症状及发病特点进行估测，其漏诊、误诊率较高，以往DAI的诊断均是尸检病理诊断，近年来CT、MRI广泛用于临床，使DAI的临床诊断成为可能。CT、MRI不能直接发现轴索损伤，但是这种轴索剪切性损伤常伴有轴索肿胀、扭曲、断裂及小血管剪切性损伤、淤血、出血、间质水肿等改变。CT、MRI可发现这些伴随的改变，尤其是多发弥漫性或在特定部位（胼胝体、脑干、皮层下等）的病变，往往提示DAI，但病灶大小、多少不一定与轴索损伤范围和程度完全平行。

双侧额顶叶多发小出血灶

早期基底节区单发椭圆形（直径＜2cm）出血灶，局部无明显占位，4天后周围水肿加重出现占位效应。影像学表现

MRI对于微小出血性病灶敏感性优于CT，其检出率及检出病灶数远远高于CT。

Huisman报道对DAI，MR对胼胝体病灶敏感性可达到95%，而CT仅为27%，而对非出血性的DAI，CT检出率仅为17%。另外某些序列，如磁敏感加权成像（SWI），液体衰减反转成像（FLAIR），磁共振扩散加权成像（DWI），敏感性较T2更高；而像弥散张量成像（DTI）更是可以显示脑白质内神经纤维的走向。磁敏感加权成像（SWI）

胼胝体多发的非占位性出血灶冯振华治疗1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损害。3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物；4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖；5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，不推荐使用激素；6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解颅内压增高所致的继发性脑损害；7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等；8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性溃疡等。二、亚低温脑保护疗法：近20年来，关于降温在32℃至34℃的亚低温治疗进行了大量研究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改善脑组织氧分压、脑血流等Clifton等及Marion等分别报道亚低温治疗显示神经功能恢复方面有改善，然而最近Clifton等报道经多中心实验显示亚低温治疗并不能改变长期预后。最近的低温治疗方案为伤后6小时内把体温降至32~33℃，维持24~48小时四、脑保护剂的使用：如胞二磷胆碱、能量合剂、各种神经生长因子以及各种氨基酸等均有促进神经功能恢复的作用，高压氧有时会有功效。预后预后：DAI的症状多较严重，恢复慢，有时难以治愈，III型以上病死率可达到50%左右。DAI的严重程度及预后与下列因素有关：年龄大于50周岁预后较差；GCS评分小于8分预后较差；瞳孔有改变者较无改变者预后差；有高颅内压者较无高颅内压者预后差；有其他心肺合并症者较无合并症者预后差。总结发病率高，病死率高，漏诊率高常伴发其他颅脑创伤，硬膜外血肿，硬膜