XXXX检验科工作制度、职责

精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档XXXX检验科工作制度、职责目录：1、XXXX检验科工作制度、职责2、XXXX营养科工作制度与职责检验科工作制度一、检验科工作人员守则………………G003二、检验科工作制度……………………G004三、生化室工作制度……………………G005四、细菌室工作制度……………………G006五、门诊工作制度………G007六、免疫室工作制度……………………G008七、临检室工作制度……………………G009八、实验室内务管理制度………………G011九、检验科生物安全管理制度…………G013十、业务学习制度………G017十一、仪器管理制度……………………G018十二、急诊制度…………G019十三、实习生管理制度…………………G020十四、室件间质评制度…………………G021十五、室件间质控制度…………………G022十六、失控分析处理制度………………G024十七、检验科主任工作职责……………G026十八、主管检验技师工作职责…………G027十九、检验科技师工作职责……………G029二十、检验科工作职责…………………G029二十一、输血工作制度…………………G030二十二、临床用血审核制度……………G031二十三、输血前检验和核对制度………G033二十四、输血不良反应处理、调查及报告制度………G034二十五、临床用血管理制度……………G036二十六、输血技士职责…………………G038二十七、检验科值班制度………………G042新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第3页共42页检验科工作人员守则1、穿专用的工作衣、帽入室，必要时应戴口罩。2、尽量减少在室内活动以免引起风动，不容许无关人员进入实验室。3、室内禁止饮食、吸烟、闲谈等非专业活动。4、养成在室内手不触口腔、头发及躯体的习惯。5、操作中不可说话，以免口中飞沫污染标本。6、每次完成工作和离开实验室前，应用洗手液洗手流水冲洗，接触了污染性菌类必须使用消毒剂泡手。7、个人物品不允许带入室内。8、发生操作事故，工作环境被细菌培养污染必须用5-10％来苏或新洁尔灭过氧乙酸覆盖污染物，并报告主管人员采取必要的措施。9、工作人员被细菌培养物污染，应用5％碘酊或75％酒精等消毒剂清洗，需要时给予药物治疗，并向主管负责人报告，进一步采取必要的措施。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第4页共42页检验科工作制度1、检验单由医生逐项填写，要求字迹清晰，目的明确，急诊化验单注明“急”字。2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求重新采集。对不能立即检验标本要妥善保管，普通检验一般应当于当天下午下班前发出报告，常规检验单应在30分钟内发出,急诊检验单应在2个小时内发出。3、要认真和核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名然后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑应主动与临床科室联系，重新检查。发现检验结果以外的阳性结果应主动报告，院外检验报告应由科主任审签。4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌方可洗涤。对可以病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。6、建立实验室室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第5页共44页生化室工作制度1.接受标本要进行编号、核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、床号和住院号，并逐项核对检验项目，确保无误后签上核对者的姓名方可发出报告。2.开全自动生化仪前要打开纯水开关和水源，关机后要关闭纯水器开关和水源。测试标本前要准备好试剂和定标，做好室内质控，质控要符合规则才可发出检验报告单，如发现失控应分析原因予以纠正后才可发出检验报告单。失控分析应有书面记录。每月按时上交或传输数据。月CV值与偏倚值符合要求。3.急诊检验单要及时检验，及时告之临床，发出报告单。4..电解质仪器每天工作完毕后进行一次去蛋白液的冲洗。5.工作中遇到疑难困难和不符的情况，应急时汇报本室负责人和上级领导，并及时与临床医生取得联系，以了解病人的病情与检验报告结果的符合性。6.实验前后对工作台面进行整理和用消毒液擦洗一次、并对仪器进行清洁保养。工作结束后要检查各种仪器的电源是否关闭，以及室内其他各种安全检查。每天二次记录仪器室环境温度和冰箱温度。7.所有的标本要保存7天，遇到仪器故障不能进行正常工作要及时告之科主任和设备科，并对送检标本进行外送检验，不得拒绝临床和病人标本，要尽最大努力解决。8.当天工作结束后必须做统计、保留存根记录二年。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第6页共42页细菌室工作制度1.遵守劳动纪律，不迟到不早退。2.进无菌室应穿工作衣，戴口罩离室时脱去，挂在指定的位置。3.在无菌室内禁止吸烟，饮食。4.无菌室内一切用具不得拿出室外。5.送检标本容器，应用本室特备容器。6.标本收到后，按照要求立即接种。7.培养无菌标本，不得加任何防腐剂。8.工作之前和完毕，室内应打扫卫生，紫外线消毒30分钟。9.各项培养基浑浊，长菌应弃取重配。10.各种使用过的容器，应消毒后再进行清洗。11.每天处理细菌两次，星期天照常进行。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第7页共42页门诊工作制度1．接受标本要进行编号、核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、门诊号或床号、住院号，并逐项核对检验项目、确保无误后，化验单核对签字，方可发出报告。2．采血时做到一人一针、一管、一垫、一带，严格做好消毒隔离。3.每天必须做尿液分析仪的室内质量控制，如发现失控，应查找原因予以纠正，失控极其分析应书面记录。4.尿液常规检查必须用显微镜进行尿沉渣检查。5.白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白测定等超出检验科规定的范围（自定）2.5>WBC>15×109/L，2.5>RBC>6.0×1012/L，60>Hb>180g/L，60>BPC>400×109/L必须进行复核。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第8页共44页免疫室工作制度工作人员进实验室必须要穿工作衣和隔离衣，并戴手套。每日工作前先做好室内的卫生清洁和准备工作。认真核对病人住院号、床号，仔细排列，编号，登记当标本；对不符合要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。对不能当天做的标本，按操作说明书的要求保存样本。试剂按规定配置使用，试剂瓶应有标签使用完毕要放回原处。操作时，应严格按照操作使用说明书规定进行。仪器使用时，应严格按照操作规程使用、保养并记录，签名。当日的检验结果要进行登记、检查、核对后才能发出报告，对可疑的标本要及时汇报本室的负责人或上级领导，及时和临床医生取得联系，以了解病人的病情与检验结果的符合性，并重新采集标本，进行复查。使用完毕的器皿要及时清洁消毒，污染物与非污染物应区分开，污染物要消毒，灭菌后再冲洗和倒弃。工作完毕后进行紫外线消毒30分钟。离开实验室前进行洗手，洗手是最重保护措施。本室工作人员应做好保密工作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第9页共42页临检室工作制度工作人员上岗前必须衣帽整洁，配戴胸牌，打扫室内卫生，作好各项试验前的准备工作及仪器的清洗和校正等。收集标本严格执行查对制度，认真仔细排列，编号，登记，标本不符和要求，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管，急诊检验标本，随时做完，随时发报告，其它检验应在当日下班前发出报告。实验室内要保持肃静，集中精力，认真负责，力争搞好操作。要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记后，签名发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床科室联系，重新检查，发现检验目的以外的阳性结果，应主动报告，不清楚的瓶签应及时更换。保证检验质量，定期检查试剂和校正仪器检验质量。执行室内质控措施，定期进行室间质控以保证检验质量。积极开展医疗科研，开展新的检验项目和技术革新。做好原始记录及仪器校正记录，统计上报工作情况。各项检验完毕，清洗好各种仪器器皿并放回原处。各项仪器严格执行操作规程及日，周，月保养制度。仪器废液应除毒后在弃去。12做血常规时,超出或低于正常范围时,必须进行复核涂片分类后才能发出报告。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第10页共42页检验科查对制度1、建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。2、每天每组有一名检验师负责对其他的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，大家共同分析处理。3、采集标本时，应认真查对科别、住院号、床号、姓名、标本、数量及检测项目。4、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。5、检验后，应认真查对检验项目、结果、是否缺项等。当检验单结果异常时，应重新测定，并在报告单注明。血常规：WBC>1.5<3.0提示警告、及峰型异常者应进行手工计数和分类。PLT<8万或>40万者应进行手工复查。尿常规应100%镜检。6、发报告单时，应认真查对科别、住院号、姓名及检验项目。7、血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、RH血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、RH血型及血交叉试验结果后，签上核对者姓名。8、为了必要时复查，需保留的标本应按照规定予以保留。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第11页共42页实验室内务管理制度1、实验室岗位分工与职责管理规定1、1概述鉴于实验室工作琐碎烦杂且千头万绪，为了使实验室的工作能够保质保量的顺利完成，特将实验室定为血液室、体液室、生化室、细菌室、免疫室、标本处理室、血库、门诊、HIV实验室岗位，以明确工作范围、增强责任心、便于日常工作的完成。1、2岗位职责实验室实行主管院长领导下科主任负责制，各室岗位工作人员在室组长的指导下，严格按照作业指导书要求进行操作，高质量的完成本岗位工作，如遇到问题须逐级提出，经讨论解决。1、3职责分工实验室内设质量管理层：由科主任、各级质量监督员（专业组长）组成。质量管理层严格按照《质量管理层职责》履行其责。实验室内设技术管理层：由科主任和各实验室专业技术骨干、教学科研秘书组成。技术管理层严格按照《质量管理层职责》履行其责。依据需求，实验室设立质量监督员、试剂和消耗品管理员、文档管理员、生物安全管理员等。各室每台仪器设专职操作技术人员，严格按照操作规程进行操作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第12页共42页2、实验室安全管理：生物安全必须符合艾滋病检测实验室的通用生物安全要求。严格执行分区制度。仪器和材料的专用制度单向流向制度3、设立废弃物处理制度4、建立健全质控制度和评价制度(1)制定质量保证计划，包括内部质量控制和参加室间质量评价的程序。（2）建立失控处理记录制度5、实行登记和记录制度：这些记录和登记用于为可追溯性提供和提供验证、预防措施、纠正措施的证据。6、建立各种文件，并存档。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第13页共42页检验科生物安全管理制度本实验室的安全管理工作严格按照《中华人民共和国卫生行业标准》中的《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》，并参照《中华人民共和国国家标准实验室生物安全通用要求》（GB19489-2004）执行。制定以下科室的管理条例。一、实验室实验室生物安全培训制度实验室工作人员熟记实验室生物安全知识。1、《病原微生物室生物安全管理条例》（中华人民共和国国务院2004年11月第424号令）、中华人民共和国国家标准GB15981-1995及世界卫生组织2003年颁布的《实验室生物安全手册》。2、根据《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》执行，熟记生物安全分级、实验室设施的设备、个人防护和实验室安全行为的要求。3、生物安全防护实验室级别标准。我科属于二级生物安全防护实验室：实验室结构和设施结构和设施、安全操作规程、安全设施规程、安全设备适用于人或环境具有中等潜在危害的微生物。4、二级生物安全实验室安全设备和个人防护。检验科人员的轮流培训：检验科每半年做一次上述内容的讲座实验室，相关人员进行周期性培训，员工书面确认其已接受适当的培训，阅读并理解安全手册。二、实验室安全个人防护制度：1、实验室中应穿着特制的实验室内工作防护服。离开实验室时，防新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第14页共42页护服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家。用过的工作服应先在实验室中消毒，然后统一洗涤或丢弃。2、在实验室工作时应戴手套，工作完全结束后方可除去手套。不得戴手套离开实验室。一次性手套不得清洗和在使用。3、微生物制定专项安全制度三、实验室生物安全操作制度（一）非实验室的进入仅限于经授权的人员工作人，其他工作人员不得进入实验室工作区。进入实验室人员严格遵守个人防护制度。(三)实验室建立工作人员健康和医疗检测制度，记录实验室工作人员健康和医疗检测，并报告职业性疾病、伤害、不利事件以及所采取的相应行动，同时应尊重个人机密。（四）建立医用废弃物管理制度（五）建立检验科消毒隔离制度四、实验室生物安全操作制度定期检查制度指定实验室安全防护小组成员每月对以下情况进行检查：从事有害微生物检测的实验室门上是否有危险标志。实验室是否保持干净、整洁。实验室工作人员是否配备必要的个人防护用品。有吸入危险（气溶胶的产生）的实验是在生物安全柜中进行。进入实验室工作区的人是否经过授权。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第15页共42页工作人员在实验室工作时是否穿着实验服或工作服，实验室外是否禁止穿防护服。与工作无关的物品是否禁止放入实验室。所有污染的标本、物品和培养基其丢弃或清洗前是否先净化。实验室人员是否熟知事故方面的急救。实验室人员是否有正确的疾病和事故记录。（十一）是否和实验室工作相关的实验室人员的血清学监测记录。(十二)所有感染性物品是否都在实验室内净化。五、微生物实验室的生物安全补充制度（一）微生物实验室内所保存菌（毒）种是有专人负责管理，并建立严格的报送及使用登记制度。（二）微生物实验室的门窗是采用防盗防抢防护、双锁双人管理。（三）微生物实验室进入实验的要求双人，相互监督操作规程的要求执行，并每次认真填写操作记录。（四）传染病菌（毒）种进出微生物实验室时的包装、携带、运输要按照有关规定进行。（五）不宜保留的菌（毒）种，要经请示有关部门领导同意后，在有关人员的监督下将其销毁。六、传染病职业后的处理新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第16页共42页（一）检验科工作人员出现与本实验室从事的高致病性病源微生物相关的感染临床症状体征时，实验室负责人应当向科主任报告，科主任及时向医院感染办公室报告，同时派专人陪同及时就诊。（二）实验室发生高致病性病源微生物泄漏时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止高致病性微生物扩散，并同时向医院感染办公室报告。（三）检验科派专人对事故进行及时处理和报告。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第17页共42页业务学习制度1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次，具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。2、各科室的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需要改变学习计划的需预先报医务科。3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。4、业务学习要签到制度。5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，做为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第18页共42页仪器管理制度1、非本室人员未经允许不得入内，外来参观必须经院办或科领导同意方能参观。2、本室工作人员必须熟悉仪器性能方能操作，严格遵守操作规程。3、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室领导，不能私自乱动乱修。4、仪器使用前必须检查仪器关闭复原，清洗溶液，清理操作台及登记使用情况。5、注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。6、注意仪器安全，防火防盗防水，随手关门。7、保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第19页共42页急诊制度 1、各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验单，可用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。2、检验科值班人员，接到急诊危重病人检验通知后，末梢血采集应立即到病人床边进行，急诊室在10分钟，病房应当在15分钟内到达。3、各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。4、急诊检验项目：常规：血细胞分析、大便常规，隐血，尿常规，各类穿刺液常规，涂片检查、血培养。生化：钾、钠、氯、血尿淀粉酶、尿素氮、糖。临床病情确实需要，临床医师可根据情况向检验科值班人员联系：钙、磷、凝血时间、3P试验、纤维蛋白原。仅限于儿科当日门诊病人的项目：总胆红素，直接胆红素。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第20页共42页实习生管理制度1、科室按实习大纲安排实习时间表，如遇特殊情况科室统一安排。2、实习生必须服从实习单位和科室的直接管理，遵守实习单位的规章制度，参加实习单位的政治、业务学习和有关活动、会议。3、实习生必须加强医德医风修养，文明行医，礼貌待人，主动热情为病人服务。4、实习生应在指导老师指导下进行实习和工作，一切实验结果均须指导老师签名后方能发出报告。不得擅自签名发出报告，指导老师应严格把关逐步培养学生独立工作能力。5、严格请假制度，学生一般情况下不得请事假，节假日按国家法定给与准假，请假一律写报告，一天内经指导老师同意，科主任批准，报告交钱茂华老师登记，三天内经医教科批准，三天以上经学校批准。6、实习生必须准时上班，不迟到早退，要有严格的实习作风，不得离岗，为了培养学生的应急处理能力，实习生必须每天晚上和星期天帮班。7、实习生必须严格保护实验仪器和公物，科室贵重仪器必须在指导老试具体指导下进行操作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第21页共42页室间质评制度1、室间质评的目的是：对于评价的各实验室相互校正测试结果的准确性，要求保持在临床所能接受的误差范围内，从而使参加活动的实验室之间结果有可比性，因此，室间质量评价是借助外部力量进行回顾性检查，但不能控制实验室每天所发出的报告质量，故绝不能代替室内质量控制，相反，只有首先搞好室内质量控制，保证检验结果达到一定的精密度，才能得到较好的室间质量评价成绩，才谈的上室间结果的可比性。当室间质量评价某一项目出现明显差异时，又要从室内质量控制中寻找原因，重新制定改进计划。2、在科主任和质量控制小组负责人的领导下，完成室间质评。3、收到室间质评物后应妥善保存，确保其品质不变。工作人员应在规定时间内完成分析。4、在做室间质评检测前，应对整个分析系统（包括设备、试剂、校准物、质控物）进行必要的维护，以使其保持最佳的工作状态。5、在检测过程中应与病人标本一起随机检测，独立完成分析报告，不得修改检测结果，不得与其他单位核对，以保证室内评价的真实性。6、室间质评分析报告在规定时间内完成上交给质控主管，由科主任签名后，统一寄出。原始记录保存在实验室内以备校对，核查。7、收到室间质评回报，由科主任或质控主管对回报成绩进行分析，并与相关部门进行协商，提出整改措施，不断改进实验室工作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第22页共42页室内质控制度质量控制的目的质量控制是一个全方位的质量保证体系，从准备开展某项试验时即进入质量控制环节、需要建立质量计划。进行实验室质量实践。经过质量控制得到质量保证，以质量改进修正质量计划。使实验室质量稳步地前进。1、在科主任及质控小组负责人的领导下，完成室内质控。2、质控靶值的确定：每批的质控物应按照室内质控靶值的设定程序设定出固定的靶值、标准差、变异系数。3、每天仪器开机后，先随机做一份质控物，观察仪器各项参数是否在2SD以内，符合要求，可以继续做病人标本，不符合要求，则查找原因。间隔二小时后再做一次漂移质控物，看仪器的各项参数是否在2SD以内，看开机时间长，是否对结果有影响，如果在2SD以内，继续做标本，超过2SD以内，按上述途径查找原因。4、如果超过2SD，有失控，就必须查找原因，并打失控报告，纠正后由组长签字，并交主任审查。5、室内质控图的制作：将每天的测定结果进行登记，制作室内质控图。每月10前打印或点出前一月的质控图，并保存。6、统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，并做本月内质控评价。7、各组每天需对仪器进行必要的保养及使用登记，如果由于仪新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第23页共42页器的原因造成质控失控，需按照程序进行检修，处理不了的上报科室并进行维修记录。8、每日与质控有关的内容要求记录在本人为本人为工作日记中，可提供回顾性分析。科室内审小组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控校队开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各室评审时的材料。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第24页共42页失控分析处理制度操作者如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业主管（长），由专业主管（组长）决定是否发出标本检验报告。1、失控原因分析（1）失控的原因包括操作失误，试剂，校准品，质控品失效，仪器维护不良以及采用的质控规则，控制限范围，一次测定的质控标本数不当等失控信号一旦出现就意味着与质控品测定，最后根据既定标准判断先后测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断。（2）此时，首先要尽量查明导致失控的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的病人标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先后测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断。（3）如果为假失控，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。如果为失真，应该重新分析，质控结果在控时，对病人标本进行重新测定。但必须查明失控原因。2、失控处理步骤：（1）重新测定同一质控评品，主要目的是查明是否有人为误差，另外，还可以查出偶然误差，即重测的结果在允许范围内（在控）如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步。（2）新开一瓶质控品，重新测定失控项目。检查如果正常，说明原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不再允许范围，则进行下一步。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第25页共42页（3）新开一批质控品，重新测定失控项目。如果结果在控，说明前一批质控血清可能过期或在室温时间过长而变质，或者被污染如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（4）维护仪器，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果仍不在允许范围，则进行下一步。（5）重新校准，重测失控项目，用新的校准液的问题请专家帮忙。如果前五步都未能得到在控结果，则可能是仪器或试剂存在更复杂的原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援。3、记录：每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中，可供回顾性分析。4、监督：科室内审小组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各室评审时的材料。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第26页共42页检验科主任工作职责1、在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。2、制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报.3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、毒剧药品和器材审签药品器材的请领，报销，经常检查安全措施，严防差错事故发生。4、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。5、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。6、确定本科人员轮换和值班。7、制定本科的利研规划，检查进度，总结经验。学习使用国外新技术，不断改进各种检验方法。8、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第27页共42页主管检验技师工作职责1、在科主任领导和主任技师指导下进行工作。2、督促检查本市室各项规章制度、操作规程的执行情况，发现问题及时向科主任汇报。3、按科内要求制定本室的工作计划，安排值班，认真完成检验工作任务并承担科研和教学工作。4、亲自参加检验工作，检查检验质量，核对质量结果，负责特殊检验，试剂配置鉴定，检查校正试剂，定期检查仪器，防止差错事故的发生。5、负责菌种毒株、剧毒药品、贵重仪器的管理和检验器材的请领、报销等工作。6、检查、督促本室的安全、卫生工作及各种器材、物品的保管使用。7、搞好科研技术革新，学习先进经验，改进操作方法，提高检验质量，密切配合临床，参加危重病人的抢救工作。8、担任教学，负责本室人员的业务学习及进修实习人员的培训工作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第28页共42页检验技师工作职责1、科主任领导和上级技师的指导下进行工作。2、亲自参加检验，并指导检验士、员进行工作，检查检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配置、鉴定、检查、定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故的发生。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第29页共42页检验士工作职责1、在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。担负各种常规检验工作。2、收集和采集检验标本,发送检验报告单,在检验技师的指导下进行特殊检验。3、认真执行各种规章制度和操作规程,随时核对检验结果,严防差错事故。4、负责检验药品、器材的请领、保管,检验试剂的配制,培养基的制备,做好登记、统计工作。5、担负一定的检验器材的洗涮,做好消毒隔离工作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第30页共42页输血室工作制度1、输血配血申请单由医师逐步级填写,连同病员抗凝血2-5ml送交血库做血型交叉配备试验(特殊用血提前三天,急诊例外)标本试管外贴上标签,写明病员,姓名,床号,住院号,收标本时要检查标签,血量有无污染和溶血,凡不符合要求者,应退回科室重新抽血以防止错误.2、接到输血处方后,要仔细查对输血单与标签试管、姓名、科别、住院号、床号、血型是否相符,然后在进行交叉配血试验,对小儿科或血型有疑难问者,要复患者与献血者双侧血型,在进行交叉配血试验,确保无误,操作者必须严格执行操作规程,不得有任何差错,输血单,血型要填写清楚,并签全名.3、发放血时严格执行查对制度，取血人（护士）与发血者一起查对，要求血袋无破损，血型无误，标签清楚，无溶血，凝块和污染情况，对床号、住院号、标本号，交叉配合试验阴性结果，同查对保证做到无误。4、发血后，病员与献血者配血标本保存２-８℃冰箱７天，血袋及血袋小辫必须回收科室保存，并按照废弃物处理要求进行处理并做好详细记录。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第31页共42页临床用血审核制度一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液存储情况进行检查、考核和监督。二、临床用血由经治医师根据适当症逐项填写《临床用血申请单》，凭临床输血管理委员会签名盖章的《用血申请单》取血。急诊用血可先打电话送血，但必须在用血24小时内向输血室补交《用血申请单》。输血室打电话由血站送血，不得由病人家属领取血液。三、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血、避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在85%以上。四、需大量输血超过2000毫升者，应上报医务科及医院输血管理委员会，经主管院长同意后方可输血。五、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否则由此引起的问题由主管医生负责。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第32页共42页输血前检验和核对制度1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的、无意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、输血、备案、并记入病历。2、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。且由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血室，双方进行逐项核对。3、试验要求：受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，最好是血清标本，标本使用限制在3天内。抽取受血者血液2ml注入含有3.2%柠檬酸钠抗凝试管内，轻轻颠倒4、5次，充分混匀，防止凝血。一般不允许使用溶血的标本，对急性溶血性贫血和烧伤病人的标本，在试验前后必须做溶血程度的比较。标本和输血申请单上的所有资料必须填写清楚并完全符合，否则应重抽标本。所有用过的献血员和受血者标本必须在1-6℃冰箱至少保存7天，所有试验都必须保证观察和记录同时进行，且记录和资料都必须至少保存5年。4、交叉配血试验：要求检测不完全抗体的交叉试验（聚凝胺法），主次测结果完全相合者发放血液。两人值班时交叉配血试验室由两人互相核对，一人值班时，操作完后自己复核，并填写配血试验的结果，遇疑难交叉配血者由地区中心血站协助完成。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第33页共42页5、检查：发出血液前，应检查血袋是否破损、封口是否严密、血液外观是否正常。如发现血袋破损、封口不严有渗漏、血液中有大量凝块、血浆和红细胞交界面不清或出现模状物、血浆出现溶血浑浊变色、袋中气泡增多或血袋肿胀等各种不正常的现象，一律不得发出使用。有疑问的血液应做细菌培养和追踪观察，以确定是否重新使用。6、标签和资料核对：血液及成分标签上必须含有种类和数量、储存温度、失效日期、血型、献血员资料、病人资料。并核对输血单上的资料和血袋上的资料，完全无误后方可发放。7、输血前检查用血者是否按要求检验有关免疫项目，是否填写输血申请单及输血治疗同意书，无相关手续者不发血，紧急情况除外，但仍需在24小时内补全有关手续，否则由此引发的纠纷与问题由主管医生承担。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第34页共42页输血不良反应的处理、调查及报告制度1、输血不良反应发生的原因包括输入：①血型不符合；②污染血；③热原质；④同种异体蛋白；⑤大量多次输血等引起的反应。就其性质而言，可以分为发热性，过敏性，溶血性和中毒性等；至于输血过程中发生空气栓塞，长期多次输血后发生含铁血黄素沉着（血色病）以及有输血途径而发生的传染病（如病毒性肝炎、疟疾、梅毒、艾滋病等）为输血合并症，严格地讲不属于输血反应。2、出现输血不良反应时，首先应从速查明原因，明确诊断，但一时原因尚不清楚，又不能等待诊断耽误病情，临床医生应视病情变化立即暂停输血，迅速对症抢救治疗至关重要。必须完整的保存未输完的血液和全部输血器材，不得再受污染，以备待查。3、出现输血不良反应的处理：立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。报告医生并遵医嘱给药，同时报告输血科及医务科，填写输血反应报告卡，上报输血科。输血静立即电话通知地区中心血站，必要时抽取病人的血样，将未输完的血液（供着）和全部输血器材一并送输血科复查血型、配血和细菌学检查。4、医务科在接到输血不良反应报告后，应当立即组织由相关科室专家组成的抢救小组到发生输血反应的科室实施抢救治疗，并进行调查处理。将调查结果向主管副院长和由医院领导，业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会报告。5、若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。怀疑溶新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第35页共42页血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。6、溶血性输血反应（HTR）的处理〈1〉、根据病人寒战或发热的情况，考虑溶血性输血性输血的反应的，临床相关人员必须马上做到以下工作：①、马上停止输血以限制输注的血液量，并通知主管医生。②、输注生理盐水以保持静脉畅通。③、在病人的床边检查所有的标签、输血单、病人的资料，确定输注的血液是否用于指定的病人。④、立即向输血科人员报告。⑤、立即抽取受血者新的血样，贴好标签（防止溶血），并将标本、血袋（不管是否含有血液）、输血器材、静脉输注液及所有有关的标签和单子尽快的送交输血科。在主管医生和输血科人员指导下，送另外的血、尿标本作急性溶血的评估。〈2〉必要检查如临床建议有HTR的可能，则必须做下列检查：①、检查前几天病人的标本和献血源的一致性，如不一致，立即通知主管医生。查寻特定的记录以决定病人的标本和献血员的血液成分是否被认错或发放不正确，排除对另外病人的危险可能性及特定的诊断以后，再逐步检查输血操作步骤以发现错误。②、对比反应前后病人标本的血清或血浆，在输血后标本出现粉红新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第36页共42页或红色则表明来自献血员破坏的红细胞的游离的血红蛋白，5ml红细胞的血管外溶血就可产生肉眼可见的血红蛋白血症。因抽取标本及另外原因造成的机械性溶血也可产生同样的结果，如怀疑，则重新抽标本，并做直接抗人球蛋白试验。③、如输入的不配合红细胞没有迅速被破坏，则输血后直接抗人球蛋白试验阳性或带有混合外观。如果在反应后数小时抽取标本，由于抗体和补体结合的红细胞可能迅速破坏，故DNA试验可能阴性。非免疫性溶血可能产生血红蛋白血症，但DAN试验反应应该阴性。无血红蛋白血症和DNA试验阴性则可认为不存在急性免疫性溶血反应。3、试验调查（1）重新检测病人输血前后的ABO.RH，输血后标本在镜下出现混合外观提示不配合的献血员红细胞的存在。如在病人前后的两个标本的中的ABO.RH血型不相同则提示病人标本出现错误，必须重抽加以确定：另外也考虑献血员的血型和标签上的血型是否相合。如上述都肯定，那么错误就发生在血交叉试验上。（2）将输血前后的病人血清和血袋中的红细胞重新做交叉配血试验，结果阳性则表明输血前的血交叉试验发生错误，可能是拿错献血员的标本或观察血交叉试验结果错误。如果有可能，则最好拿取输血前献血员的红细胞和输血前后的病人血清做交叉试验，如输血后出现阳性结果则提示有迟发性HTR的可能，特别是标本在输血后几天抽取。（3）重新对输血前后的病人血清作抗体筛选，阳性结果必须做献血员新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第37页共42页相对应的红细胞抗体检测。检测病人和献血员有无不完全抗体的历史，献血员有抗体应做次侧血交叉试验，如仅输血后标本抗体筛选阳性则提示存在近期输注的血制品的被动抗体或再生抗体的抗体反应。（二）非免疫性溶血反应的调查及处理1、如发现血袋中细胞或血浆呈棕红色或紫色、有凝块或大的团块、血浆不透明或浑浊、有气体或特殊的香味的情况，立即拿取血袋中的血标本在不同温度下做细菌培养，进行细菌革兰氏染色或DNA染色。2、检查血袋中血浆是否含有游离血红蛋白，如存在则必须考虑有可能是以下因素造成的，如运送、保存、处理时不合理的温度损伤红细胞、注射药物或高渗溶液、细菌污染等。3、检查输血管的血浆中是否含有游离血红蛋白，如存在则可能是输血前管子含有高渗溶液或右旋糖酐，但必须是管子中溶血而血袋中不溶血。4、病人和献血员内在的酶缺陷（G6PD）或镰型红细胞贫血或PNH病人也可以能引血管内溶血，并非输血造成。5、考虑机构性溶血的可能性，如滚动泵体外循环、加压输注泵。6、考虑由各室或低渗溶液进入循环造成的高渗性溶血。7、排除各种原因造成的肌红蛋白血症。七、如确认因责任原因发生医疗输血差错、事故时，应立即向医务科报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科，科内负责组织讨论、处理。如需提交医务科事故鉴定委员会讨新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第38页共42页论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行，相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第39页共42页临床用血管理制度第一条由经治医师医师根据适应症逐项《临床输血申请单》，医师标准签字。第二条输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，并入病历。第三条确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名性别、年龄、病案号、床号后，采集血样。第四条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单交输血室，双方进行逐项核对。第五条输血室要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查RH（D）血型，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第六条配穴合格后，由医务人员到输血室取血。第七条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第八条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1、标签破损、漏血；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第40页共42页4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或交界面上出现溶血；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况。第九条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查。第十条血液发出后不得追回。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第41页共42页输血技师职责1.在检验科主任领导下进行工作。2.督促检查各项规章制度和技术操作规范的执行，严防差错事故。3.检查血液质量，做好交叉配血工作。4.参加血型的鉴定，交叉配血试验和发血工作。5.主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学工作。6.搞好进修、实习人员的培训。7.认真填写血库各项登记、统计工作。新疆伽师县人民医院编号：001版次：2检验科规章制度生效日期：20第42页共42页检验科值班制度1.科室负责安排单独或联合值班人员，担负节假日及日常门诊以外的常规检查项目，包括上下班来不及操作但必须当日处理而交留的项目，并为下班做好必须的准备，值班按规定或惯例补修。2.值班人员应留守值班岗位，不得擅自离开岗位，有事暂离岗位应向有关人员说明去向，并尽快赶回。3.值班人员不准在值班室内会客，携带家属值班，值班时间严禁吸烟、饮酒、烹饪或做私事，应提高警惕性，随时检查门窗水电的设备，做好安全保卫工作，并维护室内环境与被服用具的整洁。4.值班人员应认真交接班，所有值班钥匙交班清楚，不可遗失。5.值班人员遇有重大问题难以处理，应立即报请科主管与总值班协助解决。6.值班人员认真检查各种仪器完好与否，并按要求记录各项质量指标，冰箱、水温箱温度等。7.值班人员遇有重大问题除口头交班外要在交班本上记录，如重大情况事件须详尽记录。8.值班时遇急病或急事，无人代班时，应由上一班连班或通知下一班，待接班后在离开。9.值班人员担负急诊输血任务。精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档**市人民医院营养膳食科各项规章制度与职责**市人民医院营养膳食科编制目录营养膳食科工作制度1、营养治疗医嘱执行工作制度2、营养查房工作制度3、营养会诊工作制度4、营养交接班工作制度5、营养值班工作制度6、医院感染管理制度7、治疗膳食配制室工作制度8、肠内营养配制室工作制度9、营养门诊工作制度10、病人饮食制度11、设备维护维修制度12、工作人员考核制度13、营养病历制度书写制度14、工作人员职业道德行为规范15、重点病房膳食医嘱效果评价制度16、餐前检查制度二、营养膳食科各级员工岗位职责1、营养膳食科科长职责2、营养医师职责3、营养(技)师职责4、营养护士职责5、营养厨师职责目录三、营养食堂工作制度1、营养食堂清洁卫生制度2、预防食品安全事故制度3、工作人员健康及卫生管理制度4、食品采购索证验收制度5、食品仓储管理制度6、食品添加剂使用管理制度7、粗加工管理制度8、烹调加工管理制度9、餐饮具清洗消毒保洁管理制度10、食品留样制度11、餐厨废弃物处置管理制度四、营养食堂工作人员职责1、营养食堂管理员职责2、营养食堂配餐员职责3、营养食堂采购员职责4、营养食堂库房保管员职责营养治疗医嘱执行工作制度1、营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。2、营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内营养制剂。3、营养技师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱及配制肠内营养制剂等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。4、营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。5、营养技师应至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。营养查房工作制度1、营养医师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。2、营养医师每日按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读和书写病程录、营养病历，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。3、营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题。4、营养医师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。营养会诊工作制度1、营养医师、营养（技）师在接到会诊电话或会诊邀请单后，了解受邀会诊情况后，前往会诊。2、普通会诊须在约定会诊24小时内前往会诊科室，向临床科室医生和病人了解并分析病情，根据病情提出营养治疗方案，保证患者当日就餐。对有会诊单或施膳要求者，须在24小时内提供书面意见或指导。3、急会诊根据临床需要，随时进行营养会诊，并根据病情提出营养治疗方案。对有会诊单或施膳要求者，须在12小时内提供书面意见或指导。营养交接班工作制度1、凡正班时间休息超过1天者，均应与接班者当面交接班。2、交接班对象：病危、病重、腹泻、呕吐、特殊病人。3、交接班内容：病人科室、姓名、诊断、营养情况、饮食医嘱、营养治疗医嘱、特殊病人食谱、注意事项等。4、休假超过1周须对病危、病重、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人进行床头交接班。营养值班工作制度1、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事需短时间离开岗位时，务必标明去向。由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，并严肃处理。2、值班人员应及时、快速、准确地进行营养筛查、营养测评、营养病历书写，并给予营养支持。遇有特殊情况，及时向科主任汇报。3、值班者要做好值班室清洁卫生工作和安全保卫工作。4、下班前做好交班工作。医院感染管理制度一、餐具和烹调用具消毒管理制度1、餐具和烹调用具清洗执行五道程序：一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁。2、消毒方法：（1）碗筷等餐具在远红外线消毒柜消毒，温度125℃，时间为30（2）盆、勺等烹调工具消毒煮沸30分钟。（3）传染病人餐具用一次性餐具。3、积极配合医院感染科及地方食品药品监督管理局的监测。二、肠内营养配制室消毒管理制度1、工作人员进入配置室需按六步法洗手，戴口罩、帽子，穿工作服。2、台面消毒：每次操作完毕，用消毒剂、取专用洁净毛巾擦拭台面。3、营养液灌装容器清洗消毒程序：一洗、二刷、三冲、四消毒、五再消毒、六保洁。先用蒸汽消毒30分钟，温度100℃，再用远红外线消毒柜消毒30分钟，温度1254、空气消毒：每日配液前1小时打开空气净化机，配液结束后关闭。每日上午、下午紫外线空气消毒一次。5、每月科室定期进行空气等监测，并配合医院感感染科每季度定期做的配置室空气、工作人员手、台面等生物学监测。治疗膳食配制室工作制度1、治疗膳食配制室应严格执行《中华人民共和国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、个人卫生达到标准要求，并建立健全各项规章制度及岗位职责。2、营养（技）师编制治疗膳食食谱时应符合营养治疗医嘱原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择，以减少营养素的损失。3、营养厨师应按照营养（技）师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配、烹制等工作。4、营养（技）师应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量检查确认后方可分发。并实行留样制度。5、指定专人进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洗消毒等。肠内营养配制室工作制度1、工作人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，清洁双手或使用无菌手套进行操作。2、营养技师应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。3、肠内营养制剂的配制应遵守食品卫生和安全的要求，实行留样制度。配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中。4、营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠内营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。5、肠内营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录等。6、营养技师应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。营养门诊工作制度1、营养医师应做好开诊准备工作，按时出诊，坚守岗位。2、营养医师应规范书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。3、营养医师在营养门诊时着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。4、营养门诊内的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒。5、营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。6、营养门诊工作流程：（1）营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。（2）营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。病人饮食制度1、临床科室医生根据患者病情下达饮食医嘱，治疗饮食及实验饮食还须开治疗饮食书面通知单，营养膳食科按医嘱和饮食治疗通知单制作，患者不得自行调换饮食。2、病员营养膳食工作流程：患者入院后，管床医师根据病情需要开出营养医嘱→营养师接医嘱，到病房查看病历、了解病情、开出营养处方→食堂根据处方制做饮食，送病人签收。3、对特殊治疗的患者，由病区护士通知营养师经营养会诊，开具营养处方后，由营养食堂严格按照营养处方要求制作。4、各病区由配餐员负责配膳，在营养科的指导下工作。5、开饭时间：正餐：早餐7:00－7:30午餐11:30－12:30 晚餐18:00－19:006、患者如需更改饮食，在规定时间内（午餐一般在10点以前和晚餐一般在15点以前）由办公班护士填写通知单，通知营养食堂更改膳食，如迟于规定时间者则隔餐或隔日更改，如遇有病情加重或特殊情况，病区应随时与营养师联系，以便及时调整膳食。7、每餐饮食发出之前，配餐员、营养师应认真检查核对，以防失误，作好查对记录。8、临床医师、护士、营养师应加强联系，密切配合，共同做好临床营养工作。10、患者出院前1天，营养师、病区护士应请患者填写膳食服务评价表。同时通知营养膳食科终止膳食供应。设备维护维修制度1、厨房设备设专人管理，定位使用，定期维护保养，确保清洁、无油垢、生锈等，每次作业后要清洁消毒。2、冰箱保持清洁，无交叉感染、无异味、每周1次大清洗并化霜，不能使用刚丝球或金属刷子。3、电器、燃气设备每次使用后确认所有开关已关闭，并清洁干净。4、烟罩每周一次拆洗，每季度彻底清除油垢，防止火灾。5、蒸汽柜每周冲洗一次储水箱，清理水垢，保持水、汽通畅。6、操作台：成品、半成品用具生熟分开摆放；开始工作前和每一项操作后，要清洁台面；存放调料的容器每周一次定时进行清洁和消毒。工作人员考核制度1、科室按照客观公正的原则定期组织科内业务考核，考核后要有记录。2、考核方法：笔试和实际操作。3、考核内容包括德、能、勤、绩四方面，重点考核工作实绩，包括本岗位工作职责胜任情况、本专业基础知识、治疗膳食相关知识、肠内营养操作流程等。4、考核结果包括：优秀（90分以上）、称职（70—89分）、基本称职（60—69分）、不称职（59分以下）四个等次。5、对考核优秀者进行科内表彰和奖励，考核不称职者科内通报批评。营养病历书写制度1、常见的和危重的病种，如：糖尿病、外科大手术后等，可根据情况写病历。2、营养病历一般在营养评估后24小时内开始书写。3、根据病情进行查房，并记录病情。4、每例病人均需进行连续动态营养评价，观察营养治疗效果。工作人员职业道德行为规范1、以病人为中心、主动热情、耐心周到为病人服务。2、对病人一视同仁、维护病人利益。3、真诚公道、信誉第一。4、遵纪守法、文明经营。5、讲卫生、讲安全、讲营养、对病人健康负责。6、团结协作、顾全大局。7、钻研业务、提高服务技能。重点病房膳食医嘱效果评价制度1、重点病房及普通病房重点患者实行营养风险筛查，并给予合理营养治疗。2、重点病房主要包括：内分泌科、血液科、产科等。3、重点患者主要为因摄入营养不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者；因器质性或功能性失调疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者；因代谢障碍引起的代谢疾病患者。4、根据患者具体情况，定期对其进行治疗膳食医嘱效果评价。5、治疗膳食医嘱效果评价包括个体营养评估以及血生化、血常规等检验结果。6、记录重点科室（内分泌科）住院患者血糖，对血糖波动大的患者进行饮食回顾调查。7、根据治疗膳食医嘱效果评价结果，调整方案。餐前检查制度1、营养师应在开餐前检查营养膳食的种类、质量，确认符合治疗原则和卫生要求。2、送餐员在送餐前应该核对患者科室、姓名、床号、住院号、品种、数量。3、送餐前应检查食品保温情况。4、送餐前应对所送膳食进行留样。5、确认以上4点后，食品才能发出。营养膳食科科长职责1、在院长领导下负责全院病员的营养治疗及本科的行政管理工作。2、负责制订本科工作计划,组织实施,按期总结汇报。3、组织本科人员的政治理论学习和业务技术训练,定期组织技术考核,了解掌握本科人员的思想业务状况。4、负责审定各类膳食食谱，检查营养治疗计划的执行情况。经常深入病区与临床各科保持联系,了解营养治疗效果,及时解决存在的问题。5、检查各类治疗饮食的操作规程,营养价值及膳食卫生、保温等情况,发现问题及时处理。6、督促检查本科工作人员认真执行各项规章制度,严防差错事故的发生。营养医师职责1、在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。2、参加营养查房：初级医师每日营养查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次。3、参与营养会诊。4、完成营养门诊工作：营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周。5、参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院内医务人员的营养宣教工作。营养（技）师职责1、在科长的领导下，按照临床要求，开出病员的治疗饮食处方，指导营养厨师按照营养学、卫生学及治疗要求制备病员饮食。2、努力钻研业务知识，熟悉营养学、食品卫生学的专业理论及相关业务知识，掌握本科的各项常规。3、熟悉各种治疗饮食的技术操作及卫生管理，常规性检查与指导。4、经常深入病房，听取医护人员、病员及家属的意见，定期进行满意度调查及效果评估，根据结果提出改进方案，督促营养食堂改进工作，达到提高患者的治疗质量、加速疾病康复的目的。5、对营养食堂工作人员进行食品营养学、食品卫生学及食物疗法的培训、教育，提高他们的营养、卫生知识、操作技能。6、严把食品质量关，把食品的安全放在首位，对采购的及库存的食物进行质量监督，作好监督检查记录，监督食品的加工配膳环境，保证食品符合营养、卫生要求。7、监督分装配送特殊治疗饮食。8、完成患者饮食更改和统计工作。营养护士职责1、在科长的领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。2、负责汇总营养治疗医嘱，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门。3、负责科室的医院感染预防与控制工作。4、参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。营养厨师职责1、在营养师指导下,严格按照营养师制定的食谱保质保量制备出符合治疗原则的各类膳食。2、严格操作规程,生熟分开,烹调时必须尝味,对有腐烂变质及色味不正的主副食品,坚决不能用。3、努力钻研业务，提高技术水平,不断改进操作方法,使饮食符合需要。各种治疗饮食必须认真按营养标准及食谱制备(如更改,必须征求营养师意见),尽可能适合病员口味,增加饮食花样。4、严格掌握粮食质量,达到干饭软硬合宜,稀饭干稀合适,馒头酸碱适中、大小均匀,菜肴色香味俱全,在烹调过程中,注意保持食物的营养价值及清洁卫生。5、经常作好炊具卫生,环境卫生和个人卫生。营养食堂清洁卫生制度1、营养食堂布局合理，生熟分区、分池、分柜，流程合理。2、感染性疾病病人不得到营养食堂进餐，工作人员不得穿工作服进入食堂。3、已送至病室的食物不能再进入营养食堂。4、厨房应经常保持清洁，每餐后清扫一次，每周大扫除一次。5、厨房内的废物和垃圾应放入有盖的垃圾桶内，并及时运出厨房，垃圾桶应洗净后放回。5、厨房内无蝇、鼠、蟑螂及虫，如发现应及时消灭。使用杀虫剂时，应注意污染食物。禁用毒饵灭鼠。预防食品安全事故制度1、依法制定并落实食品安全事故应急预案，关注社会食品安全预警提示，积极预防和控制食品安全事件。2、制作凉菜、烧卤熟肉、生食水产品、西式糕点、裱花蛋糕等直接入口的较高风险食品，必须有相应许可项目，并应严格按照专间要求进行操作。禁止超许可范围经营。3、在制作加工过程中应当检查待加工的食品及食品原料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得加工或者使用。食品原料应保证来源合法安全，禁止加工经营《食品安全法》第二十八条规定的食品。4、加工经营过程避免生熟交叉、混放。避免生食品与熟食品接触，成品、半成品、原料应分开加工、存放；员工要经常洗手，接触直接入口食品的应消毒手部，发现有发热、咳嗽、腹泻等症状及化脓性皮肤病者,应即暂停其接触直接入口食品工作；保持食品加工操作场所清洁，避免昆虫、鼠类等动物接触食品。5、凡是接触直接入口食品的物品，应进行有效的清洗、消毒，生吃的蔬菜水果应对其表皮进行清洗消毒，或剥去果皮后食用。蔬菜烹调程序：一洗二浸三烫四炒。使用禽蛋前应先清洗、消毒外壳。6、熟制食物应烧熟煮透，尤其是肉、奶、蛋及其制品以及海产品，贮存熟食品，要及时热藏（60℃以上）或冷藏（10℃以下）,如在常温下保存，应于出品后7、禁止使用河豚鱼、毒蘑菇、发芽马铃薯等含有毒有害物质的食品及原料，禁止使用亚硝酸盐。8、豆浆、四季豆等生食有毒食物，应按要求煮熟焖透，有效预防豆浆、四季豆、瘦肉精、雪卡毒素等中毒。9、外部人员不得随意进入食品加工及售卖间，加强员工的职业道德教育。10、如有疑似食品安全事故发生时，应迅速组织患者救治，上报食品药品监管部门和卫生部门，停止生产销售可疑食品，保留可能导致食物中毒的食品及其原料、工用具和现场，积极配合监管部门进行调查处理。工作人员健康及卫生管理制度1、工作人员每年必须按时进行健康检查，新参加工作和临时参加工作的人员必须先进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。杜绝先上岗后体检，不得超期使用健康证明。2、患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。3、对工作人员健康状况进行日常监督管理，及时组织办理健康证明年检及新上岗人员办证，每日组织工作人员晨检，督促“五病”人员调离。4、工作人员必须认真学习有关法律法规，掌握本岗位要求，养成良好的卫生习惯，严格规范操作。生产经营食品时，应当将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；头发梳理整齐置于帽后，销售无包装的直接入口食品时，应当使用无毒、清洁的售货工具、戴口罩。不得用手抓取直接入口食品或用勺直接尝味，用后的操作工具不得随处乱放。5、严格按规范洗手。工作人员操作前、便后以及与食品无关的其他活动后应洗手，按消毒液使用方法正确操作。6、工作人员不得留过长头发、长指甲、涂指甲油、戴戒指、耳环等饰物。不得面对食品打喷嚏、咳嗽，不得在食品加工场所或销售场所内吸烟、吃东西、随地吐痰、穿工作服入厕及存在其他有碍食品安全的行为。食品采购索证验收制度1、建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度，确保所购原料符合食品安全标准，并便于溯源。2、采购须到许可证照齐全有效、有相对固定场所的食品生产经营单位，向固定供货商采购食品的，要签订采购供货合同。3、从食品生产单位、批发市场采购的，须查验留存供货商资质证明（许可证、营业执照）和产品检验合格证明（生肉禽类应有检验合格证明）；从固定供货商（含个体经营户）采购的，应查验留存供货商的资质证明、每笔供货清单等。以上各种来源的采购，均须索取留存有效购物凭证。4、建立采购记录台账，如实记录产品名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货清单或票据，可不再重新登记台账。5、按照产品品种、进货时间先后次序有序整理、保存采购记录及相关资料，记录、票据的保存期限不得少于2年。6、采购食品时应进行感观检查，不得采购腐败变质、掺杂掺假、霉变生虫、污染不洁、有毒有害、有异味、超过保质期限的食品及原料，不得采购外观不洁、破损、包装标签不符合要求或不清楚、来源不明的食品，以及病死或死因不明的畜禽、水产品及其制品。7、所采购的预包装食品及食品添加剂标签要求应符合《中华人民共和国食品安全法》第42条、47、48和66条的规定。食品仓储管理制度1、依法按照保证食品安全的要求贮存食品。食品与非食品不能混放，食品仓库内不得存放有毒有害物质（如杀鼠剂、杀虫剂、洗涤剂、消毒剂等），不得存放个人物品和杂物。2、设专人负责管理，做好食品数量质量出入库登记，做到先进先出，易坏先用。腐败变质、发霉生虫等异常食品和无有效票证的食品不得验收入库。及时检查和清理变质、超过保质期限的食品。3、各类食品按类别、品种分类、分架摆放整齐，做到离地10厘米、离墙10厘米存放于货柜或货架上。宜设主食、副食分区存放。4、仓库内要保持通风干燥。定期清扫，保持仓库清洁卫生。5、散装食品应盛装于容器内，并在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。6、肉类、水产、蛋等易腐食品需冷藏储存。用于保存食品的冷藏设备，须贴有明显标志（原料、半成品、成品、留样等）。肉类、水产类