2022年医学专题-产后出血-金已改new

产后(chǎnhòu)出血抢救第一页，共四十八页。产后(chǎnhòu)出血占阴道分娩的3%---5%定义:>500mL的失血量产妇可能会发生严重的并发症.是导致(dǎozhì)全球产妇死亡和疾病的常见原因第二页，共四十八页。产后出血(chūxiě)的危险因素

产前先兆子痫多产(duōchǎn)多胎妊娠产后出血史剖宫产史

产中第三产程延长(yáncháng)(>30min)下降受阻侧切撕裂:宫颈,阴道,会阴助产:产钳,吸引器产程延长第三页，共四十八页。导致产后(chǎnhòu)出血的原因(4T)Tone(张力)70%Trauma(损伤(sǔnshāng))20%Tissue(组织)10%Trombin(凝血酶)1%腹腔内出血：少见第四页，共四十八页。宫缩乏力胎盘(tāipán)因素产伤失血(shīxuè)凝血功能障碍休克(xiūkè)死亡不补充失血第五页，共四十八页。Tone(张力(zhānglì))导致产后出血(chūxiě)最常见的原因开始的步骤:双手按摩和压迫子宫宫缩剂催产素前列腺素卡贝缩宫素第六页，共四十八页。产后出血最常见(chánɡjiàn)的原因：1全身因素精神(jīngshén)体质药物2子宫因素子宫发育畸形肌纤维过渡伸展3

头盆不称4

内分泌失调妊娠晚期参与分娩过程的激素分泌不足或功能不调，如雌激素、催产素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，致使子宫肌肉敏感性降低，收缩力减弱。5其他因素膀胱或直肠过度充盈影响子宫收缩。第七页，共四十八页。催产素

半衰期短（4-10分钟）1L液体中加入(jiārù)10-40U,以250cc/hr输入肌注(10U)或静推无禁忌征静推时可有低血压第八页，共四十八页。前列腺素前列腺素F2α（PGF2α）欣母沛（卡前列素安丁三醇）

1、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时

15-90分钟重复用药

2、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等

PGE1的衍生物：米索前列醇口服(kǒufú)或阴道/直肠给药第九页，共四十八页。卡贝缩宫素（巧特欣）

全新合成(héchéng)的肽类药物

对催产素受体亲和力高：催产素受体激动剂生物利用度：〉90%（静脉注射）半衰期：

40--50分钟快速起效：

~2分钟效果持久：

60~120分钟第十页，共四十八页。巧特欣的优势(yōushì)快速(kuàisù)起效

(~2分钟)半衰期长

(~40分钟)

药效时间长相当于持续滴催产素16-18小时无需长时间静脉滴注使用便捷（单次给药）有利于子宫修复第十一页，共四十八页。药物(yàowù)治疗无效：子宫动脉结扎子宫局部胎盘附着部位缝扎止血子宫直接(zhíjiē)按压宫腔填塞紗条-剖宫产气囊第十二页，共四十八页。较新的止血(zhǐxuè)方法(一)介入治疗：选择性动脉造影栓塞术用于子宫出血不止，有保留生育功能的要求，但要根据当地条件和患者情况而定生命(shēngmìng)

?

子宫第十三页，共四十八页。较新的止血(zhǐxuè)方法(二)B—lynch子宫缝合术—适用于子宫收缩乏力出血(chūxiě) 子宫前后壁缝线加压子宫，尤其在结扎子宫动脉无效时此法使动脉压血流子宫壁间血管血窦被动关闭血液凝固形成血栓止血不会导致子宫缺血坏死第十四页，共四十八页。损伤子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂(sīliè)血肿第十五页，共四十八页。子宫(zǐgōng)破裂与子宫的病史有关手术在下列情况下要怀疑:胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快血压变化与可见失血量不符的休克(xiūkè)症状产后更应注意腹腔内的出血第十六页，共四十八页。组织(zǔzhī)胎盘残留(cánliú)30分钟未娩出占分娩的3%胎盘部分残留胎盘植入第十七页，共四十八页。手取胎盘(tāipán)停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶(xiǎoyè)检查宫腔给予催产素第十八页，共四十八页。手术(shǒushù)：1、胎盘植入面积小：局部切除缝合(fénghé)面积大：子宫切除2、前置胎盘的下段剥离面出血第十九页，共四十八页。

剖宫产术中间断环形缝合控制(kòngzhì)

前置胎盘粘连引起的出血

第二十页，共四十八页。

保留(bǎoliú)子宫:子宫A结扎、髂内A结扎作者：1989年6月-1991年7月汉城妇产医院

49例前置胎盘剖宫产，其中8例胎盘粘连、出血，一般缝扎不能控制，采用了间断环形缝合法保留子宫。

第二十一页，共四十八页。方法(fāngfǎ)：0号无损伤铬制肠线在出血处周围从浆膜面缝扎，根据出血的范围，可环形(huánxínɡ)或半环形(huánxínɡ)。每针长2-3cm间隔1cm，深度达子宫内膜出血多在下段，故缝合的下界在切口下缘膀胱腹膜连接处上方，上界在出血处上方。缝合的范围：子宫的出血区及侧方的子宫肌层及子宫动脉。出血来自颈管，要下推膀胱再缝合。第二十二页，共四十八页。术中注意(zhùyì)：1、防止组织坏死(huàisǐ)，（下段薄弱或剖宫产史者更应注意）观察子宫颜色。2、不能充分止血者，可在缝合处向外

2cm交替缝合。3、术中注意病人血压、脉搏、输血、输液。第二十三页，共四十八页。术后注意(zhùyì)：常规(chángguī)抗生素我院：共80例采用此法，均保留子宫，恢复良好。体会：出血多、快、将子宫提于切口外，出血处压迫止血，先将下段切口两角缝合，再缝出血处，后壁出血先缝合后壁，前壁出血先缝前壁，缝到子宫两侧及子宫动脉，尽快止血。第二十四页，共四十八页。优点：简单易行，不易损伤其他脏器(zānɡqì)。保留子宫不是唯一的方法，要根据当时情况：血源、患者的生命体征决定。第二十五页，共四十八页。第二十六页，共四十八页。第二十七页，共四十八页。凝血酶----凝血性(xuèxìng)疾病此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜(ITP),遗传性假性血友病(vonWillebrand病）产科有关的问题(wèntí)高血压性疾病，HELLP综合征胎盘剥离胎死宫内败血症羊水栓塞药物（如阿司匹林，肝素）第二十八页，共四十八页。凝血功能(gōngnéng)的实验室检查全血细胞计数(jìshù)，包括血小板PT-INR,APTT纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-双聚体第二十九页，共四十八页。处理(chǔlǐ)原则帮助气道,呼吸(hūxī),循环(ABC)吸氧开放两个大的静脉通道考虑输血实验室:血型,配血,HgB,凝血功能第三十页，共四十八页。处理(chǔlǐ)原则急救处理：补充血容量，初步止血，去除病因(bìngyīn)改善器官功能纠正酸中毒抗休克——血管活性药的应用利尿剂，抗感染彻底止血第三十一页，共四十八页。处理(chǔlǐ)原则治疗存在的疾病维持:用新鲜冰冻血浆(xuèjiāng)(FFP)维持纤维蛋白>100mg/dl单采血小板维持血小板计数>50000浓缩红细胞维持HCT>30%第三十二页，共四十八页。存在(cúnzài)问题

出血量估计不足——漏诊隐性出血救治欠到位补液扩容不合理病因误判——初步止血(zhǐxuè)措施不到位不能根据病情变化合理治疗救治中团队协作差，贻误治疗时机第三十三页，共四十八页。出血量的估计(gūjì)

无法精确估计时：注意心率(xīnlǜ)、血压、脉搏、症状、体征等第三十四页，共四十八页。初步(chūbù)估计法

休克指数(zhǐshù)=脉搏/收缩压正常<0.50.5～1：失血约500～750ml（总血量的20%）=1：失血约1000～1500ml（总血量的20～30%）=1.5：失血约1800～2000ml（总血量的30～50%）>2：失血约2500ml以上（总血量的50～70%）第三十五页，共四十八页。实验室检查(jiǎnchá)辅助判断

动态监测，警惕隐性出血（子宫(zǐgōng)不完全破裂、阔韧带及腹膜外血肿等）Hb下降1g，相当于失血300～400ml（全血）HCT下降3～4%，相当于失血300～400ml哦第三十六页，共四十八页。产后出血(chūxiě)抢救注意事项适宜的补液速度(sùdù)和补液量输血：新鲜血（三天内）：陈旧血=1：3

也可输成份血，补充凝血因子给氧：注意改善心功能保护脑，肾，肺功能妊高征，心衰，肾功能异常——慎重

第三十七页，共四十八页。适宜(shìyí)的补液速度及补液量

先快速输晶体，最初(zuìchū)20分钟输入1000ml，第1小时内输入2000ml止血同时根据情况补血补液严密观察出血量，并在中心静脉压（CVP）的指导下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血容量严重不足，需大量补液>15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全第三十八页，共四十八页。近年来对休克的研究较多，出现很多新观点传统观点出血液体(yètǐ)复苏应早、足量充分恢复血容量血压正常保证组织灌注缺陷血压血流变快冲刷破坏已形成的止血血栓继发出血加速血液丢失

第三十九页，共四十八页。大量晶体 血流稀释(xīshì)血粘度纤维蛋白原组织供氧 稀释性凝血功能障碍代谢紊乱和酸中毒

缺血再灌注损伤第四十页，共四十八页。补充(bǔchōng)血容量的速度

——要适宜，不宜过快

关于“限制性液体复苏”或“延迟性液体复苏”的概念机制：创伤性休克时限制液体速度，使机体血压维持较低水平，目的是寻找一个既可通过液体复苏，适当的恢复组织器官灌注(guànzhù)，又不过多扰乱机体代偿机制和内环境平衡。产科出血性休克：目前尚无明确定论。第四十一页，共四十八页。近期研究表明休克血压血流慢难以冲刷掉已形成的凝血块在某种程度上减少进一步出血（保护状态(zhuàngtài)）动物实验也证明休克的早期抢救应适量补液许多国家已应用于外科创伤性失血性休克的院前抢救——即尚不能实现彻底止血之时，均取得了良好的效果第四十二页，共四十八页。补液种类(zhǒnglèi)晶体、胶体、血制品、血液代用品传统输血指征：Hb<10g，HCT<30%最新美国麻醉协会输血指南：Hb<6g时输血我院Hb<8g时输血出血量≥2000ml时需补充浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，纠正凝血功能障碍快速失